醫(yī)院評(píng)審現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)現(xiàn)場(chǎng)會(huì)會(huì)議課件

熱烈歡迎各位同仁來我院指導(dǎo)、交流！醫(yī)院評(píng)審現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)現(xiàn)場(chǎng)會(huì)會(huì)議課件1二甲創(chuàng)評(píng)經(jīng)驗(yàn)交流上饒縣人民醫(yī)院院長(zhǎng)王陳達(dá)上饒縣人民醫(yī)院二甲創(chuàng)評(píng)經(jīng)驗(yàn)交流上饒縣人民醫(yī)院院長(zhǎng)王陳達(dá)上饒縣人民醫(yī)2

目錄

第一部分、醫(yī)院基本情況

第二部分、創(chuàng)評(píng)工作體會(huì)

第三部分、二甲評(píng)審收獲

上饒縣人民醫(yī)院目3

第一部分：醫(yī)院基本情況上饒縣人民醫(yī)院上饒縣人民醫(yī)院4醫(yī)院歷史-歷經(jīng)風(fēng)雨65年

醫(yī)院創(chuàng)建于1951年，先后建址于沙溪鎮(zhèn)、皂頭鎮(zhèn)，于1985年搬遷至如今地址。上饒縣人民醫(yī)院醫(yī)院歷史-歷經(jīng)風(fēng)雨65年上饒縣人民醫(yī)院5醫(yī)院宗旨：全心全意，全民健康醫(yī)院院訓(xùn)：盡責(zé)、服務(wù)、忠誠(chéng)醫(yī)院愿景：打造饒城三級(jí)規(guī)模醫(yī)院醫(yī)院目標(biāo)：響應(yīng)國(guó)家醫(yī)改，大病不出縣醫(yī)院精神：與善同行、與善同生、與善同在核心價(jià)值觀：奉獻(xiàn)、進(jìn)取、善良、正直醫(yī)院文化上饒縣人民醫(yī)院醫(yī)院宗旨：全心全意，全民健康醫(yī)院文化上饒縣人民醫(yī)院6醫(yī)院占地面積40畝總建筑面積45518m2原住院大樓建筑面積9620m2門診醫(yī)技大樓建筑面積14145m2后勤保障樓建筑面積864m2新外科大樓建筑面積18929m2外科大樓使用后床位增至813張目前實(shí)際運(yùn)行床位503張每床建筑面積49m2建筑面積與床位設(shè)置上饒縣人民醫(yī)院醫(yī)院占地面積40畝建筑面積與床位設(shè)置上饒縣人民醫(yī)院7全院現(xiàn)有員工總數(shù)721人。其中：□衛(wèi)生技術(shù)人員總數(shù)577人，占全院80%醫(yī)師總數(shù)152人，占26.3%護(hù)理人員總數(shù)330人，占57.2%醫(yī)技人員總數(shù)95人，占16.5%□行政后勤(含臨時(shí)工)144人，占全院20%人員情況上饒縣人民醫(yī)院全院現(xiàn)有員工總數(shù)721人。其中：人員情況上饒縣人民醫(yī)院8衛(wèi)技人員情況□高級(jí)職稱總數(shù)41人□中級(jí)職稱總數(shù)180人□初級(jí)職稱總數(shù)341人□無職稱總數(shù)15人□研究生總數(shù)6人□本科生總數(shù)287人□大專生總數(shù)150人□中專生總數(shù)134人上饒縣人民醫(yī)院衛(wèi)技人員情況□高級(jí)職稱總數(shù)41人□研究生總數(shù)6人上饒縣人民醫(yī)9上饒縣人民醫(yī)院上饒縣人民醫(yī)院10醫(yī)療工作量上饒縣人民醫(yī)院醫(yī)療工作量上饒縣人民醫(yī)院11醫(yī)院信息化

已上線71個(gè)模塊管理更精確上饒縣人民醫(yī)院發(fā)卡、繳費(fèi)、查詢自助系統(tǒng)臨床路徑管理系統(tǒng)PACS影像報(bào)告自助系統(tǒng)手術(shù)麻醉與重癥監(jiān)護(hù)系統(tǒng)LIS檢驗(yàn)報(bào)告自助系統(tǒng)不良事件報(bào)告系統(tǒng)門診就診排隊(duì)自助系統(tǒng)單病種管理系統(tǒng)醫(yī)技檢查排隊(duì)自助系統(tǒng)等級(jí)評(píng)審統(tǒng)計(jì)系統(tǒng)腕帶管理系統(tǒng)病案統(tǒng)計(jì)分析系統(tǒng)抗菌藥物管理系統(tǒng)血庫(kù)管理系統(tǒng)處方點(diǎn)評(píng)管理系統(tǒng)供應(yīng)室管理系統(tǒng)合理用藥監(jiān)測(cè)系統(tǒng)辦公行文系統(tǒng)（OA）合理用藥支持系統(tǒng)移動(dòng)護(hù)理管理系統(tǒng)成本核算管理系統(tǒng)移動(dòng)查房管理系統(tǒng)院長(zhǎng)決策分析系統(tǒng)PACS影像系統(tǒng)病歷質(zhì)量控制系統(tǒng)LIS檢驗(yàn)系統(tǒng)護(hù)理質(zhì)量檢查系統(tǒng)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)系統(tǒng)危急值提醒系統(tǒng)DRGS上報(bào)系統(tǒng)醫(yī)院信息化

已上線71個(gè)模塊管理更精確上12設(shè)立自助掛號(hào)繳費(fèi)機(jī)

上饒縣人民醫(yī)院設(shè)立自助掛號(hào)繳費(fèi)機(jī)

上饒縣人民醫(yī)院13開通排隊(duì)叫號(hào)系統(tǒng)上饒縣人民醫(yī)院開通排隊(duì)叫號(hào)系統(tǒng)上饒縣人民醫(yī)院14報(bào)告單自助打印機(jī)上饒縣人民醫(yī)院報(bào)告單自助打印機(jī)上饒縣人民醫(yī)院15電子查詢系統(tǒng)，方便患者查詢收費(fèi)

上饒縣人民醫(yī)院電子查詢系統(tǒng)，方便患者查詢收費(fèi)

上饒縣人民醫(yī)院16目前我院已建成院前急救-院內(nèi)急救-重癥監(jiān)護(hù)一體化的生命支持體系生命支持體系上饒縣人民醫(yī)院目前我院已建成院前急救-院內(nèi)急救-重癥監(jiān)護(hù)一體化的生命支17全面推行院中及出院回訪制度制定隨訪制度開展健康教育開展患者滿意度調(diào)查上饒縣人民醫(yī)院全面推行院中及出院回訪制度制定隨訪制度上饒縣人民醫(yī)院18全面推行績(jī)效管理體現(xiàn)多勞多得、優(yōu)勞優(yōu)得、效益優(yōu)先、兼顧公平的原則，以工作量核算為基礎(chǔ)、效益評(píng)價(jià)為手段、質(zhì)量控制為依據(jù)。全面推行績(jī)效管理體現(xiàn)多勞多得、優(yōu)勞優(yōu)得、效益優(yōu)19部分醫(yī)療設(shè)備東芝1.5T磁共振東芝16排CT全自動(dòng)生化、免疫等檢驗(yàn)設(shè)備上饒縣人民醫(yī)院DR系統(tǒng)(GE)部分醫(yī)療設(shè)備東芝1.5T磁共振東芝16排CT全自動(dòng)生化、免疫20部分醫(yī)療設(shè)備腹腔鏡麻醉機(jī)日本富士能EG-250PE電子內(nèi)鏡上饒縣人民醫(yī)院費(fèi)森尤斯血透機(jī)德爾格呼吸機(jī)部分醫(yī)療設(shè)備腹腔鏡麻醉機(jī)日本富士能EG-250PE電子內(nèi)鏡上21上饒縣人民醫(yī)院醫(yī)院部分榮譽(yù)上饒縣人民醫(yī)院醫(yī)院部分榮譽(yù)22第二部分：二甲創(chuàng)評(píng)工作體會(huì)上饒縣人民醫(yī)院一、把握二甲評(píng)審方針二、了解專家現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)三、抓住二甲評(píng)審關(guān)鍵四、做好科室迎評(píng)工作第二部分：二甲創(chuàng)評(píng)工作體會(huì)上饒縣人民醫(yī)院一、把握二甲評(píng)審方針23

以評(píng)促建以評(píng)促改評(píng)建并舉重在內(nèi)涵

上饒縣人民醫(yī)院一、把握二甲評(píng)審方針：以評(píng)促建以評(píng)促改上饒縣人民醫(yī)院一、把握二甲評(píng)審方針24二、了解專家如何現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)上饒縣人民醫(yī)院評(píng)審專家主要采取以下評(píng)價(jià)方法：1、查閱2、現(xiàn)場(chǎng)抽問/考3、演練、實(shí)地操作4、問題追蹤二、了解專家如何現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)上饒縣人民醫(yī)院評(píng)審專家主要采取以下評(píng)251、查閱1）制度、指南、規(guī)范、操作常規(guī)、預(yù)案、記錄2）病歷：死亡病歷、高費(fèi)用病歷、危重病人、大手術(shù)、臨床路徑、單病種質(zhì)量管理相關(guān)病種等是評(píng)審的重點(diǎn)，專家從規(guī)范管理方面對(duì)診療指南、抗菌藥物使用、輔助用藥、腫瘤化療方案的使用等情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)評(píng)價(jià)上饒縣人民醫(yī)院1、查閱1）制度、指南、規(guī)范、操作常規(guī)、預(yù)案、記錄上饒縣人民262、現(xiàn)場(chǎng)抽問/考：制度、職責(zé)、專業(yè)理論、操作規(guī)程1）要求人人必須掌握和過關(guān)2）定期學(xué)習(xí)：制定計(jì)劃，分層、崗位及專業(yè)，利用晨交班、每周科內(nèi)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和會(huì)議落實(shí)3）培訓(xùn)、練習(xí)：操作4）考核：提問、筆試上饒縣人民醫(yī)院2、現(xiàn)場(chǎng)抽問/考：制度、職責(zé)、專業(yè)理論、操作規(guī)程上饒縣人民醫(yī)273、演練、實(shí)地操作消防演練停電停水演練急救類、生命支持類設(shè)備調(diào)度演練群體傷、多發(fā)傷搶救主任查房等上饒縣人民醫(yī)院3、演練、實(shí)地操作消防演練上饒縣人民醫(yī)院284、問題追蹤切入點(diǎn)——人一、訪談患者1、知情同意理解2、健康教育3、診治風(fēng)險(xiǎn)防護(hù)4、出院指導(dǎo)二、訪談員工1、資質(zhì)與工作一致性2、心肺復(fù)蘇技能3、患者安全目標(biāo)知曉4、授權(quán)管理情況5、人力資源調(diào)配能力6、應(yīng)急內(nèi)容和角色7、同工同酬情況8、信息化對(duì)技術(shù)和管理支持9、院務(wù)公開上饒縣人民醫(yī)院4、問題追蹤切入點(diǎn)——人一、訪談患者二、訪談員工上饒縣人294、問題追蹤切入點(diǎn)——人追蹤那些病人？排名前五疾病診斷的病人病情比較復(fù)雜的病人訪查當(dāng)日手術(shù)或檢查的病人訪查當(dāng)日出院的病人接受跨專業(yè)治療的病人與感染預(yù)防控制及藥物管理有關(guān)的病人上饒縣人民醫(yī)院4、問題追蹤切入點(diǎn)——人追蹤那些病人？上饒縣人民醫(yī)院30訪談：1）訪談病區(qū)科主任了解科室質(zhì)量管理情況，重點(diǎn)是科室質(zhì)量管理組織、制度及質(zhì)控活動(dòng)記錄、臨床路徑管理、單病種管理、不良事件報(bào)告流程2）訪談病區(qū)醫(yī)生、護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)士、服務(wù)人員、病人及家屬了解制度、流程的知曉率及執(zhí)行情況，重點(diǎn)是患者身份識(shí)別，患者評(píng)估，宣教，醫(yī)療安全，三級(jí)查房，病歷質(zhì)量，交接班，抗生素應(yīng)用，疼痛評(píng)估，應(yīng)急管理等上饒縣人民醫(yī)院訪談：1）訪談病區(qū)科主任上饒縣人民醫(yī)院31訪談：3）訪談ICU醫(yī)生、護(hù)士、患者家屬評(píng)價(jià)要點(diǎn)：患者評(píng)估，門禁，監(jiān)護(hù)儀等設(shè)備管理，應(yīng)急處置，用藥安全，醫(yī)療文書，感染控制等4）訪談治療室護(hù)士評(píng)價(jià)要點(diǎn)：藥品管理，冰箱管理，感染控制上饒縣人民醫(yī)院訪談：3）訪談ICU醫(yī)生、護(hù)士、患者家屬上饒縣人民醫(yī)院32訪談：5）訪談手術(shù)室醫(yī)生、護(hù)士、患者家屬評(píng)價(jià)要點(diǎn)：身份識(shí)別，三方核查，手術(shù)部位確認(rèn)，術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)前麻醉訪視，麻醉藥品管理，麻醉護(hù)理，抗生素使用，感染控制，術(shù)中管理如輸血，術(shù)后復(fù)蘇管理、術(shù)后監(jiān)護(hù)等6）訪談保潔員評(píng)價(jià)要點(diǎn)：廢棄物分類與處理，針刺傷處理，清潔工具管理等上饒縣人民醫(yī)院訪談：5）訪談手術(shù)室醫(yī)生、護(hù)士、患者家屬上饒縣人民醫(yī)院334、問題追蹤切入點(diǎn)——機(jī)儀器設(shè)備1、設(shè)備滿足需求（生命支持設(shè)備）2、日常維護(hù)/保養(yǎng)記錄、校準(zhǔn)3、信息管理4、應(yīng)急需要5、消防設(shè)施6、信息管理程度上饒縣人民醫(yī)院4、問題追蹤切入點(diǎn)——機(jī)儀器設(shè)備上饒縣人民醫(yī)院34上饒縣人民醫(yī)院4、問題追蹤切入點(diǎn)——料藥品/血液/危險(xiǎn)品1、標(biāo)識(shí)和效期2、管理是否符合要求3、問題追溯4、應(yīng)急需要5、搶救車或病區(qū)藥品儲(chǔ)備或更新是否規(guī)范6、合理使用監(jiān)控情況7、信息化程度查看器械或耗材1、標(biāo)識(shí)2、管理是否符合要求3、出現(xiàn)問題能否追溯4、應(yīng)急需要能否滿足5、儲(chǔ)備管理6、合理使用監(jiān)管情況7、信息化管理程度上饒縣人民醫(yī)院4、問題追蹤切入點(diǎn)——料藥品/血液/危險(xiǎn)品35三、二甲評(píng)審的關(guān)鍵上饒縣人民醫(yī)院三、二甲評(píng)審的關(guān)鍵上饒縣人民醫(yī)院361.認(rèn)識(shí)—領(lǐng)導(dǎo)要重視,全院統(tǒng)一認(rèn)識(shí)2.方法—找主要抓手，給予PDCA持續(xù)改進(jìn)3.標(biāo)準(zhǔn)—熟悉標(biāo)準(zhǔn),抓住重點(diǎn)“患者安全”4.管理—理順醫(yī)院三級(jí)質(zhì)量管理體系5.常態(tài)—評(píng)審工作其實(shí)就是日常實(shí)際工作的持續(xù)改進(jìn)醫(yī)院評(píng)審,主要抓住五大“關(guān)鍵詞”上饒縣人民醫(yī)院1.認(rèn)識(shí)—領(lǐng)導(dǎo)要重視,全院統(tǒng)一認(rèn)識(shí)醫(yī)院評(píng)審,主要抓住五大“371、認(rèn)識(shí)要到位醫(yī)院評(píng)審是當(dāng)前強(qiáng)化醫(yī)院管理、提升醫(yī)療質(zhì)量、保障醫(yī)療安全、提振醫(yī)院精神的重要手段,也是最有效的手段。不能存在人情公關(guān)、僥幸過關(guān)的固有想法,照搬文件、突擊加班的應(yīng)付思維,更不能等待觀望過關(guān)的錯(cuò)誤心態(tài)。要充分樹立就醫(yī)體驗(yàn)的理念,抓住“以病人為中心”這一核心,從病人就醫(yī)體驗(yàn)的角度來改進(jìn)和完善醫(yī)院的工作,確保病人安全,提高醫(yī)療質(zhì)量,改進(jìn)醫(yī)療服務(wù),控制醫(yī)療費(fèi)用。上饒縣人民醫(yī)院1、認(rèn)識(shí)要到位醫(yī)院評(píng)審是當(dāng)前強(qiáng)化醫(yī)院管理、提38一、樹立一把手工程,主要領(lǐng)導(dǎo)重視,領(lǐng)導(dǎo)班子統(tǒng)一思想；二、轉(zhuǎn)變觀念,統(tǒng)一認(rèn)識(shí),從上到下認(rèn)識(shí)到醫(yī)院評(píng)審工作不是領(lǐng)導(dǎo)或一個(gè)部門的事,必須人人參與,全員協(xié)同作戰(zhàn)才會(huì)做好；三、科主任認(rèn)識(shí)到位,真正動(dòng)起來是關(guān)鍵。各科室、各部門的負(fù)責(zé)人為涉及本科室相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容的第一責(zé)任人,要熟透標(biāo)準(zhǔn)、掌握方法,全方位開展自査,找出問題和薄弱環(huán)節(jié),進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)；四、樹立“大培訓(xùn)”的理念,遵循“科室培訓(xùn)為主,全院培訓(xùn)為輔”的原則,培訓(xùn)到位了,評(píng)審就成功了一半。上饒縣人民醫(yī)院一、樹立一把手工程,主要領(lǐng)導(dǎo)重視,領(lǐng)導(dǎo)班子統(tǒng)一思想；上饒縣人392、方法要正確找主要抓手各職能部門切實(shí)履行職責(zé)醫(yī)療質(zhì)量與安全的主要抓手護(hù)理質(zhì)量與安全的主要抓手院感質(zhì)量與安全的主要抓手藥事質(zhì)量與安全的主要抓手上饒縣人民醫(yī)院2、方法要正確找主要抓手各職能部門切實(shí)履行職責(zé)上饒縣人民40醫(yī)療質(zhì)量與安全的主要抓手醫(yī)療文書的書寫質(zhì)量醫(yī)療核心制度的執(zhí)行情況患者安全目標(biāo)的管理及具體措施的落實(shí)情況圍手術(shù)期的管理(手術(shù)標(biāo)識(shí)零容忍、安全核査零容忍)臨床路徑及單病種的管理不良事件、危急值的管理醫(yī)療技術(shù)的授權(quán)與準(zhǔn)入醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理，主要是對(duì)危重病人，住院超30天、非計(jì)劃重返手術(shù)或住院等特殊病人的管理輸血病人的管理多學(xué)科協(xié)作診治理念合理用藥和抗菌藥物臨床應(yīng)用管理等上饒縣人民醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全的主要抓手醫(yī)療文書的書寫質(zhì)量上饒縣人民醫(yī)院41護(hù)理質(zhì)量與安全的主要抓手護(hù)理文書的書寫質(zhì)量護(hù)理核心制度執(zhí)行情況患者安全目標(biāo)管理圍手術(shù)期護(hù)理管理護(hù)理評(píng)估不良事件管理責(zé)任制整體護(hù)理分級(jí)護(hù)理管理護(hù)理高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)管理等上饒縣人民醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量與安全的主要抓手護(hù)理文書的書寫質(zhì)量上饒縣人民醫(yī)院42院感質(zhì)量與安全的主要抓手重點(diǎn)科室、重點(diǎn)人群、重點(diǎn)環(huán)節(jié)院感風(fēng)險(xiǎn)管理手衛(wèi)生規(guī)范多重耐藥菌管理職業(yè)防護(hù)消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)醫(yī)療廢物管理等上饒縣人民醫(yī)院院感質(zhì)量與安全的主要抓手重點(diǎn)科室、重點(diǎn)人群、重點(diǎn)環(huán)節(jié)院感風(fēng)險(xiǎn)43藥事質(zhì)量與安全的主要抓手病區(qū)高危藥品、備用藥品的管理麻醉、精神等特殊藥品管理抗菌藥物管理(控制指標(biāo)、分級(jí)管理、圍手術(shù)期預(yù)防用藥等)藥品不良反應(yīng)管理等上饒縣人民醫(yī)院藥事質(zhì)量與安全的主要抓手病區(qū)高危藥品、備用藥品的管理上饒縣443、標(biāo)準(zhǔn)要吃透本輪醫(yī)院評(píng)審堅(jiān)持以病人為中心,更加關(guān)注質(zhì)量、安全、管理、服務(wù)和績(jī)效等重點(diǎn)環(huán)節(jié),突出醫(yī)院內(nèi)涵建設(shè),在自評(píng)創(chuàng)建中要深刻理解評(píng)審條款的內(nèi)涵要求,緊緊圍繞質(zhì)量安全和醫(yī)療服務(wù)査找問題,按照標(biāo)準(zhǔn)，形成運(yùn)用科學(xué)管理工具分析處理問題的統(tǒng)一認(rèn)識(shí)，牢牢抓住、持續(xù)改進(jìn)、全局觀念、管理體系和系統(tǒng)追蹤等關(guān)鍵點(diǎn)完善、落實(shí)。上饒縣人民醫(yī)院3、標(biāo)準(zhǔn)要吃透本輪醫(yī)院評(píng)審堅(jiān)持以病人為中心45（一）牢牢抓住重點(diǎn)——核心條款。33條核心條款是一票否決的關(guān)鍵條款,如果其中有一條沒有達(dá)到C的,整個(gè)評(píng)審結(jié)果判定為不合格,必須牢牢抓住核心條款,確保逐項(xiàng)合格、逐條達(dá)標(biāo)、人人過關(guān)。上饒縣人民醫(yī)院（一）牢牢抓住重點(diǎn)——核心條款。33條核心46（二）重點(diǎn)關(guān)注以“患者安全”為核心的醫(yī)院質(zhì)量管理現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)中關(guān)注重點(diǎn)和核心條款涉獵的項(xiàng)目,絕大多數(shù)是質(zhì)量與安全的內(nèi)容。在現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)中,評(píng)審專家組是通過分析醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)信息統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)和評(píng)審申報(bào)材料,找出質(zhì)量與安全的薄弱環(huán)節(jié)、薄弱科室、薄弱部門作為重點(diǎn),從個(gè)案追蹤査找系統(tǒng)問題,關(guān)注醫(yī)院質(zhì)量與安全的缺陷上饒縣人民醫(yī)院（二）重點(diǎn)關(guān)注以“患者安全”為核心的醫(yī)院質(zhì)量管理47①、重點(diǎn)預(yù)案:對(duì)于突發(fā)事件大規(guī)模醫(yī)療救治預(yù)案特定傳染病救治預(yù)案火災(zāi)預(yù)案水電氣事故預(yù)案信息故障預(yù)案反恐事件處置預(yù)案等上饒縣人民醫(yī)院①、重點(diǎn)預(yù)案:上饒縣人民醫(yī)院48②、關(guān)鍵物品:毒、麻、精藥品危險(xiǎn)化學(xué)品管理生命支持系統(tǒng)調(diào)配大型設(shè)備、搶救設(shè)備標(biāo)識(shí)電梯消防器材等上饒縣人民醫(yī)院②、關(guān)鍵物品:上饒縣人民醫(yī)院49③、關(guān)鍵事項(xiàng):急診綠色通道急危重癥患者管理患者安全目標(biāo)臨床危急值影像檢査中患者安全和隱私的防護(hù)醫(yī)療/護(hù)理核心制度落實(shí)圍手術(shù)期、不良事件分析改進(jìn)科室質(zhì)量與安全管理活動(dòng)醫(yī)院下達(dá)醫(yī)療質(zhì)量與安全指標(biāo)完成情況與分析改進(jìn)病案首頁與第七章數(shù)據(jù)提取與分析等上饒縣人民醫(yī)院③、關(guān)鍵事項(xiàng):上饒縣人民醫(yī)院50④、關(guān)鍵流程:門診就診流程住院就診流程檢査流程手術(shù)流程后勤保障流程等關(guān)鍵流程上饒縣人民醫(yī)院④、關(guān)鍵流程:上饒縣人民醫(yī)院51⑤、科室重點(diǎn):各科室尤其要重視科室質(zhì)量活動(dòng),要熟練運(yùn)用質(zhì)量管理工具分析改進(jìn)問題。上饒縣人民醫(yī)院⑤、科室重點(diǎn):上饒縣人民醫(yī)院524、管理要規(guī)范從當(dāng)前來講，醫(yī)院評(píng)審是無可替代的規(guī)范管理的辦法,也是國(guó)際通行做法。上饒縣人民醫(yī)院4、管理要規(guī)范從當(dāng)前來講，醫(yī)院評(píng)審是無可替53第一、要健全符合規(guī)定且切實(shí)可行的規(guī)章制度醫(yī)院要遵照評(píng)審標(biāo)準(zhǔn),制訂出符合醫(yī)院實(shí)際且醫(yī)務(wù)人員在臨床工作中可以執(zhí)行的規(guī)章制度,并通過不斷改進(jìn),來完善和優(yōu)化規(guī)章制度,規(guī)章制度要符合質(zhì)量與安全要求,執(zhí)行操作要按照規(guī)章制度落實(shí)。上饒縣人民醫(yī)院第一、要健全符合規(guī)定且切實(shí)可行的規(guī)章制度醫(yī)院54第二、關(guān)注以“患者安全”為焦點(diǎn)的全面質(zhì)量管理

建立健全醫(yī)院三級(jí)質(zhì)量管理體系，院級(jí)層面的醫(yī)院質(zhì)量與安全委員會(huì)是質(zhì)量管理體系的重要一環(huán),下設(shè)的分委會(huì),依據(jù)相應(yīng)的管理權(quán)責(zé),發(fā)揮作用,重?cái)?shù)據(jù)、重分析、重質(zhì)量、重安全,才能實(shí)現(xiàn)全面質(zhì)量管理相對(duì)院級(jí)的質(zhì)量與安全管理體系,科室是各種質(zhì)量目標(biāo)和規(guī)章制度的執(zhí)行者、實(shí)施者,有效的質(zhì)量管理應(yīng)實(shí)實(shí)在在落在科室層面。對(duì)科室而言，質(zhì)量與安全管理的核心，在于科主任；質(zhì)量與安全管理的關(guān)鍵，在于人人參與。上饒縣人民醫(yī)院第二、關(guān)注以“患者安全”為焦點(diǎn)的全面質(zhì)量管理55第三、要建設(shè)達(dá)標(biāo)且科學(xué)高效的信息系統(tǒng)這也是新一輪評(píng)審的前提和基礎(chǔ)。通過信息系統(tǒng)上報(bào)基礎(chǔ)信息數(shù)據(jù),評(píng)審組在數(shù)據(jù)中分析出醫(yī)院的短板和不足,醫(yī)院自身也可以通過數(shù)據(jù)信息統(tǒng)計(jì)分析情況,確定評(píng)審工作中的重點(diǎn)、路徑,突出重點(diǎn),有的放矢,才能有效的開展工作，甚至可以說這決定著評(píng)審的結(jié)果。上饒縣人民醫(yī)院第三、要建設(shè)達(dá)標(biāo)且科學(xué)高效的信息系統(tǒng)這也是56第四、建立體系完善且部門聯(lián)動(dòng)的工作機(jī)制

醫(yī)院評(píng)審是系統(tǒng)工程,觀測(cè)點(diǎn)在病人的質(zhì)量安全和就醫(yī)體驗(yàn),體現(xiàn)點(diǎn)是醫(yī)院服務(wù)的供給優(yōu)劣,反應(yīng)的問題是體系的完善和部門的聯(lián)動(dòng)。如果醫(yī)院內(nèi)部條塊割裂、部門割裂、各行其事,將成為醫(yī)院管理的最大短板。要建立健全醫(yī)院管理層、中層負(fù)責(zé)人和員工上下聯(lián)動(dòng)、臨床、醫(yī)技、職能、后勤等部門共同協(xié)作的管理機(jī)制,成為醫(yī)院評(píng)審的重點(diǎn)解決問題。把臨床科室、醫(yī)技科室、職能科室、后勤保障科室等醫(yī)院每個(gè)崗位的服務(wù)有機(jī)貫穿在一起,從個(gè)案到系統(tǒng)來評(píng)價(jià)醫(yī)務(wù)人員是否有能力、有精力、有時(shí)間、有條件為病人提供安全、有效、便捷、滿意的醫(yī)療服務(wù)。

上饒縣人民醫(yī)院第四、建立體系完善且部門聯(lián)動(dòng)的工作機(jī)制575、工作要常態(tài)化

醫(yī)院評(píng)審的目的是強(qiáng)化管理、提高質(zhì)量、改進(jìn)服務(wù)、保障安全。評(píng)審工作就是日常實(shí)際工作的持續(xù)改進(jìn)。下一步工作任務(wù)非常艱巨。建議醫(yī)院創(chuàng)建辦制訂出時(shí)間推進(jìn)表,在幾個(gè)月短暫的時(shí)間內(nèi),各科室、各部門要熟悉熟透標(biāo)準(zhǔn),加強(qiáng)溝通協(xié)作,嚴(yán)格按照時(shí)間節(jié)點(diǎn)的要求,全力推進(jìn)。各科室、各部門要將“要我做”變?yōu)椤拔乙觥?在醫(yī)院內(nèi)形成一個(gè)“以病人為中心”的醫(yī)院服務(wù)文化,一個(gè)以院為家、榮辱與共的醫(yī)院發(fā)展文化,一個(gè)以持續(xù)改進(jìn)為理念的醫(yī)院管理文化,才能真正達(dá)到醫(yī)院評(píng)審的最終目的和核心要求。上饒縣人民醫(yī)院5、工作要常態(tài)化醫(yī)院評(píng)審的目的是強(qiáng)化管理、提58四、小結(jié)臨床科室要做好迎評(píng)工作,主要做好以下幾個(gè)方面:1、認(rèn)真準(zhǔn)備好科室各項(xiàng)工作的印證資料盒2、認(rèn)真落實(shí)十大安全目標(biāo)及具體措施3、認(rèn)真落實(shí)核心制度4、人人熟記科室診療規(guī)范并嚴(yán)格執(zhí)行5、關(guān)注兩個(gè)非計(jì)劃重返指標(biāo)6、關(guān)注抗菌藥物的臨床應(yīng)用的各項(xiàng)指標(biāo)7、注重多部門協(xié)作,關(guān)注病人流轉(zhuǎn)中的無縫連接8、熟悉與醫(yī)生護(hù)士相關(guān)的法律法規(guī)的相關(guān)內(nèi)容9、科室質(zhì)量管理小組及院感小組認(rèn)真履職,每月關(guān)注主要質(zhì)量數(shù)據(jù),并及時(shí)分析10、學(xué)會(huì)一到兩個(gè)管理工具,并運(yùn)用到質(zhì)量監(jiān)管中11、堅(jiān)持并強(qiáng)化內(nèi)部培訓(xùn)上饒縣人民醫(yī)院四、小結(jié)臨床科室要做好迎評(píng)工作,主要做好以下幾個(gè)方面:上饒縣59第三部分、二甲評(píng)審收獲上饒縣人民醫(yī)院第三部分、二甲評(píng)審收獲上饒縣人民醫(yī)院60五個(gè)收獲

一、質(zhì)量管理加強(qiáng)，各項(xiàng)工作持續(xù)改進(jìn)二、安全管理加強(qiáng)，患者安全得到保障三、以病人為中心，服務(wù)水平不斷提升四、管理更加規(guī)范，促進(jìn)醫(yī)院健康發(fā)展五、提振醫(yī)院精神，豐富醫(yī)院文化內(nèi)涵上饒縣人民醫(yī)院五個(gè)收獲

一、質(zhì)量管理加強(qiáng)，各項(xiàng)工作持續(xù)改進(jìn)上饒縣人民醫(yī)院61一、質(zhì)量管理加強(qiáng)，各項(xiàng)工作持續(xù)改進(jìn)上饒縣人民醫(yī)院一、質(zhì)量管理加強(qiáng)，各項(xiàng)工作持續(xù)改進(jìn)上饒縣人民醫(yī)院62臨床診療指南管理檔案

科室：___________年度：___________（一）構(gòu)建質(zhì)控管理體系，質(zhì)量管理強(qiáng)化工作制度與診療操作規(guī)范更為完善修訂、完善醫(yī)院工作制度，工作職責(zé)，完善工作流程健全操作標(biāo)準(zhǔn)，使臨床診療操作規(guī)范化規(guī)范臨床診療行為上饒縣人民醫(yī)院臨床診療指南管理檔案（一）構(gòu)建質(zhì)控管理體系，質(zhì)量管理強(qiáng)化63（一）構(gòu)建質(zhì)控管理體系，質(zhì)量管理強(qiáng)化科室質(zhì)量與安全管理小組每月進(jìn)行質(zhì)量分析，及時(shí)反饋。醫(yī)院各委員會(huì)按時(shí)召開會(huì)議，督促整改質(zhì)量與安全管理指標(biāo)醫(yī)療核心制度落實(shí)率院內(nèi)急會(huì)診到位時(shí)間門診與出院診斷符合率三基三嚴(yán)技術(shù)操作考核合格率平均住院日擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日住院超30天患者病情分析率CT、MRI檢查陽性率住院危重患者搶救成功率........上饒縣人民醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全月報(bào)（10月）

2016年11月6日上饒縣人民醫(yī)院（一）構(gòu)建質(zhì)控管理體系，質(zhì)量管理強(qiáng)化科室質(zhì)量與安全管理小組每64上饒縣人民醫(yī)院（一）構(gòu)建質(zhì)控管理體系，質(zhì)量管理強(qiáng)化醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，患者滿意度明顯提高上饒縣人民醫(yī)院（一）構(gòu)建質(zhì)控管理體系，質(zhì)量管理強(qiáng)化65（二）醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入管理更為規(guī)范我院對(duì)醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格實(shí)行診療授權(quán)管理，采取個(gè)人申請(qǐng)、科室考核、醫(yī)務(wù)科審核、醫(yī)療質(zhì)量與安全委員會(huì)討論授權(quán)。

授權(quán)范圍包括手術(shù)、腔鏡、麻醉、抗菌藥、臨床用血、麻精藥品、高風(fēng)險(xiǎn)操作和其他檢驗(yàn)、診斷等項(xiàng)目，實(shí)行動(dòng)態(tài)管理。上饒縣人民醫(yī)院（二）醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入管理更為規(guī)范我院對(duì)醫(yī)66（三）臨床路徑與單病種控制管理水平提高上饒縣人民醫(yī)院2010年9月13日：成立臨床路徑管理委員會(huì)，對(duì)2型糖尿病、急性上呼吸感染、腹股溝疝、股骨頸骨折、卵巢良性腫瘤、輪狀病毒腸炎、原發(fā)型急性閉角性青光眼7個(gè)病種試行開展臨床路徑。2013年5月9日：臨床路徑管理委員會(huì)進(jìn)行重新調(diào)整，確定為急性心肌梗死、腦梗死等20個(gè)病種開展臨床路徑。2016年5月23日：臨床路徑與單病種管理委員會(huì)對(duì)臨床路徑再次調(diào)整，確定為冠心病慢性穩(wěn)定性心絞痛型、腦出血等30個(gè)病種開展臨床路徑；并確定了對(duì)腦梗死、急性充血性心衰、社區(qū)獲得性肺炎、圍手術(shù)期預(yù)防感染四個(gè)病種進(jìn)行單病種管理。（三）臨床路徑與單病種控制管理水平提高上饒縣人民醫(yī)院201067（四）護(hù)理管理水平提高，推進(jìn)了優(yōu)質(zhì)護(hù)理上饒縣人民醫(yī)院護(hù)理文書搶救藥械醫(yī)院感染級(jí)別護(hù)理健康教育優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)危重癥護(hù)理質(zhì)量護(hù)理安全管理急診ICU血透室手術(shù)室供應(yīng)室產(chǎn)房新生兒室母嬰同室門診靜脈治療小組壓瘡護(hù)理小組危重癥護(hù)理小組安全管理督導(dǎo)組質(zhì)量改進(jìn)督導(dǎo)組專項(xiàng)護(hù)理督導(dǎo)組護(hù)理質(zhì)量與安全管理護(hù)理質(zhì)量管理護(hù)理教學(xué)管理科研與教學(xué)在職人員教育培訓(xùn)組護(hù)士長(zhǎng)培訓(xùn)?？谱o(hù)士培訓(xùn)應(yīng)急隊(duì)員培訓(xùn)層級(jí)培訓(xùn)崗前培訓(xùn)（四）護(hù)理管理水平提高，推進(jìn)了優(yōu)質(zhì)護(hù)理上饒縣人民醫(yī)院護(hù)理文書68（四）護(hù)理管理水平提高，推進(jìn)了優(yōu)質(zhì)護(hù)理上饒縣人民醫(yī)院信息化移動(dòng)護(hù)理（四）護(hù)理管理水平提高，推進(jìn)了優(yōu)質(zhì)護(hù)理上饒縣人民醫(yī)院信息化移69（四）護(hù)理管理水平提高，推進(jìn)了優(yōu)質(zhì)護(hù)理上饒縣人民醫(yī)院?？谱o(hù)理（四）護(hù)理管理水平提高，推進(jìn)了優(yōu)質(zhì)護(hù)理上饒縣人民醫(yī)院?？谱o(hù)理70（五）合理用藥管理水平提高，臨床用藥行為規(guī)范

我院2016年1-3月抗菌藥物使用強(qiáng)度較高，經(jīng)過開展藥事管理委員會(huì)下調(diào)各科室額定指標(biāo)、定期專家醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)會(huì)議等措施后逐月下降，并逐步達(dá)到質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)（≤40DDDs）。上饒縣人民醫(yī)院（五）合理用藥管理水平提高，臨床用藥行為規(guī)范71（五）合理用藥管理水平提高，臨床用藥行為規(guī)范

2016年1-9月我院藥占比始終控制在較理想水平，總體呈逐月遞減的趨勢(shì)；控制藥占比，促進(jìn)了合理用藥，優(yōu)化了收入結(jié)構(gòu)。上饒縣人民醫(yī)院（五）合理用藥管理水平提高，臨床用藥行為規(guī)范72（六）醫(yī)院感染管理水平得到提升醫(yī)護(hù)人員注重手衛(wèi)生，重點(diǎn)部門符合院感要求，調(diào)查、上報(bào)通過院感系統(tǒng)上饒縣人民醫(yī)院（六）醫(yī)院感染管理水平得到提升醫(yī)護(hù)人員注重手衛(wèi)生，重點(diǎn)部門符73（六）醫(yī)院感染管理水平得到提升手衛(wèi)生知曉率手衛(wèi)生正確率手衛(wèi)生依從性顯著提高手衛(wèi)生知曉率手衛(wèi)生正確率手衛(wèi)生依從性上饒縣人民醫(yī)院（六）醫(yī)院感染管理水平得到提升手衛(wèi)生知曉率手衛(wèi)生知曉率手衛(wèi)生74二、安全管理加強(qiáng)，患者安全得到保障上饒縣人民醫(yī)院二、安全管理加強(qiáng)，患者安全得到保障上饒縣人民醫(yī)院75（一）查對(duì)制度執(zhí)行嚴(yán)格，患者身份識(shí)別準(zhǔn)確所有住院患者使用腕帶標(biāo)識(shí)，加強(qiáng)身份識(shí)別職能部門加強(qiáng)監(jiān)管與巡查上饒縣人民醫(yī)院（一）查對(duì)制度執(zhí)行嚴(yán)格，患者身份識(shí)別準(zhǔn)確所有住院患者使用腕帶76（二）手術(shù)安全核查和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估得以落實(shí)我院制定手術(shù)安全核查制度，實(shí)施手術(shù)部位標(biāo)識(shí)和三方核查上饒縣人民醫(yī)院手術(shù)安全核查高風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估培訓(xùn)（二）手術(shù)安全核查和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估得以落實(shí)我院制定手術(shù)安全核查制度77（三）藥品使用安全管理更為規(guī)范全院統(tǒng)一設(shè)置高危藥品的警示標(biāo)識(shí)對(duì)于看似、聽似、多規(guī)藥品設(shè)置不同的“警示標(biāo)識(shí)”麻醉、第一類精神藥品憑印鑒卡購(gòu)入嚴(yán)格執(zhí)行“五專”管理上饒縣人民醫(yī)院（三）藥品使用安全管理更為規(guī)范全院統(tǒng)一設(shè)置高危藥品的警示標(biāo)識(shí)78（四）危急值管理水平提高修訂檢驗(yàn)、影像、超聲、心電等危急值危急值實(shí)現(xiàn)信息平臺(tái)自動(dòng)報(bào)送危急值管理納入質(zhì)控核心指標(biāo)職能部門定期檢查、整改上饒縣人民醫(yī)院危急值項(xiàng)目列表（2016版）一、檢驗(yàn)科危急值1.白細(xì)胞計(jì)數(shù)<2.5×109/L或>25×109/L；2.中性粒細(xì)胞<0.5×109/L；3.血紅蛋白<60g/L或>200>200g/L；4.血小板<30×109/L或>500×109/L；......二、放射科危急值：1．氣管、支氣管異物。2．縱膈氣腫、大量氣胸、液氣胸（肺壓縮面積≥50%）。3．食道異物。4．消化道穿孔。5．嚴(yán)重的顱內(nèi)血腫（幕上≥30ml，幕下≥20ml，腦干≥5ml）、腦挫裂傷、蛛網(wǎng)膜下腔出血的急性期。......危急值管理記錄本

科室：___________年度：___________上饒縣人民醫(yī)院三、超聲科危急值：1.外傷后胸腔大量出血。2..懷疑異位妊娠破裂或黃體破裂并腹腔內(nèi)出血。3..心包填塞。4.主動(dòng)脈夾層，腹主動(dòng)脈瘤?！ㄋ模┪＜敝倒芾硭教岣咝抻啓z驗(yàn)、影像、超聲、心電等危急值上79（五）醫(yī)療安全不良事件妥善處理不良事件報(bào)告實(shí)行自報(bào)非懲罰獎(jiǎng)勵(lì)制度和分析整改制度不良事件報(bào)告采用信息平臺(tái)統(tǒng)一上報(bào)重視風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：高?；颊呷朐簳r(shí)壓瘡、跌倒/墜床、管道滑脫等評(píng)估達(dá)到100%上饒縣人民醫(yī)院（五）醫(yī)療安全不良事件妥善處理不良事件報(bào)告實(shí)