心血管病不同危險分層患者的血糖管理-李春霖-1010

心血管病不同危險分層患者的血糖管理

ManagementofGlucoseinCVDPatientswithDifferentRiskStratifications心血管疾病和糖尿病的關(guān)系DiabetesCare2003;26:2433–41..T2DM心血管并發(fā)癥腦卒中風險增加2-4倍心衰風險增加2-4倍冠心病死亡增加2-4倍65%的死亡是由心血管疾病引起糖尿病與心血管疾病密切相關(guān)，危險程度等同于冠心病ScottM.Grundy,IvorJ.Benjamin,GregoryL.Burke,etal.Circulation1999,100:1134-1146從心內(nèi)科的角度來看，糖尿病可以被視為一種心血管疾病NEnglJMed1998;339:229-34.)EAST-WEST研究結(jié)果表明：糖尿病是冠心病的等危癥UKPDS十年隨訪：隨病程延長糖尿病患者心肌梗死發(fā)生數(shù)逐年上升年心肌梗死事件發(fā)生數(shù)RuryR.Holman,SanjoyK.Paul,AngelynBethel,etal.NEnglJMed2008;359:1577-89.控制血糖與并發(fā)癥關(guān)系的

探索與實踐RECORD(N=5447)PROactive(N=5238)20052007PioglitazoneRosiglitazone特定的藥物能否降低大血管并發(fā)癥？1970199020002010UGDP(N=600)1970首次探討“控制血糖能否預防糖尿病并發(fā)癥？”DCCT(N=1441)1993控制血糖可減少1型糖尿病患者微血管并發(fā)癥UKPDS(N=5012)1998控制血糖可減少2型糖尿病微血管并發(fā)癥ACCORD(N=10251)VADT(N=1791)2008設(shè)定具體血糖控制目標，能否降低大血管并發(fā)癥？ADVANCE(N=11140)特定降糖藥，特定血糖目標是否降低大血管并發(fā)癥？DCCT/EDIC：強化降糖組患者

大血管/微血管并發(fā)癥均顯著降低NEnglJMed1993;329:977-986NEnglJMed.2005;353:2643-53.76%微血管并發(fā)癥大血管并發(fā)癥34%42%57%視網(wǎng)膜病變微量白蛋白尿任一心血管事件風險*心血管死亡，非致死性心梗,卒中*UKPDS研究證實：微血管和大血管并發(fā)癥（心肌梗死）均與HbA1c呈線性相關(guān)0%10%20%30%40%50%60%70%80%567891011心肌梗死微血管事件UpdatedmeanA1c(%)BMJ2000;321:405–412.UKPDS：并發(fā)癥與HbA1c線性相關(guān)校正后每1000患者年事件發(fā)生率*p<0.0001vs

基線;?p=0.035

?下肢截肢或致死性外周血管疾病AdaptedfromStrattonIM,etal.

BMJ2000;321:405–412.UKPDS超過10年數(shù)據(jù)：HbA1c每降低1%，相關(guān)并發(fā)癥風險降低情況HbA1c每降低1%相對風險降低(%)

–50–45–40–35–30–25–20–15–10–5021%*任何糖尿病相關(guān)終點21%*糖尿病相關(guān)死亡14%*全因死亡率14%*心肌梗死12%?卒中43%*外周血管疾病?37%*微血管疾病19%*白內(nèi)障摘除UKPDS：

早期血糖控制帶來長久收益Aftermedian8.5yearspost-trialfollow-up主要終點19972007任何糖尿病相關(guān)終點RRR:P:12%0.0299%0.040微血管病變RRR:P:25%0.009924%0.001心肌梗死RRR:P:16%0.05215%0.014全因死亡率RRR:P:6%0.4413%0.007RRR=RelativeRiskReduction(相對風險下降)P=logRankUKPDS80.NEngJMed2008;359.但近期多項大規(guī)模強化降糖研究均未取得預期結(jié)果：ACCORD、ADVANCE和VADT特征ACCORDADVANCEVADT研究樣本量10251111401791平均年齡626660.4T2DM病程10年8年11.5年CVD病史35%32%40%BMI322831基線A1c8.3%7.5%9.4%A1c達標6.4%vs.7.5%6.5%vs.7.3%6.9%vs.8.4%CVD事件相對降低0.90(0.78-1.04)0.94(0.84-1.06)0.88(0.74-1.05)死亡率相對降低1.22(1.01-1.46)0.93(0.83-1.06)1.07(0.80-1.42)NEnglJMed2008;358:2545-59.NEngJMed2008;358(24):2560-72NEnglJMed.2009;360(2):129-139.NICE-SUGAR試驗：重癥患者強化降糖未能獲得臨床收益NEnglJMed2009;360:1283-97.強化降糖組常規(guī)降糖組0309060隨訪時間（天）生存概率1.00.70.80.90P=0.03強化治療組829人（27.5%）死亡，常規(guī)治療組751人（24.9%）死亡結(jié)論：強化降糖治療增加了ICU患者的死亡率注：亞組分析中，病人是否手術(shù)、是否糖尿病、是否嚴重膿毒血癥、是否有創(chuàng)傷與治療結(jié)果均沒有顯著差異。強化降糖治療增加了ICU患者的死亡率強化降糖對糖尿病的影響：

大型研究概括研究微血管病CVD死亡率UKPDS1↓↓↓↓DCCT/EDIC2↓↓↓ACCORD3尚無結(jié)果↑ADVANCE4↓VADT51UKPDSGroup.Lancet1998;352:837–853.2ADVANCECollaborativeGroup.NEnglJMed2008;358:2560–2572.3ACCORDStudyGroup.NEnglJMed2008;358:2545–2559.4MeyersC,etal.

AmJCardiol2006;98:63–65.初始研究長期隨訪“一刀切”的血糖控制目標

不適合所有患者ACCORD1ADVANCE2VADT3患者年齡626660病程10811.5合并心血管病史35%32%40%HbA1c控制目標（%）強化vs.常規(guī)<6.0vs.7.0-7.9≤6.5vs.依據(jù)當?shù)刂改稀?.0vs.與強化組相差1.51ACCORDStudyGroup.NEnglJMed2008;358:2545–2559.2ADVANCECollaborativeGroup.NEnglJMed2008;358:2560–2572.3MeyersC,etal.

AmJCardiol2006;98:63–65.YESNODCCT/EDICADVANCEUKPDSACCORDUKPDS

10年隨訪……VADT……為何同為強化降糖的策略，

但得出不同的結(jié)果？強化血糖控制會不會帶來心血管獲益？？強化血糖控制我們忽略了什么？心血管風險分層？糖尿病病程？????UKPDS1(n=3867)ADVANCE2(n=11,140)ACCORD3(n=10,251)VADT4(n=1791)糖尿病持續(xù)時間(年)0*81011.5平均基線HbA1c(%)7.17.58.39.4平均基線FPG(mmol/L)8.08.59.711.4平均年齡(歲)536662601UKPDSGroup.Lancet1998;352:837–853.2ADVANCECollaborativeGroup.NEnglJMed2008;358:2560–2572.3ACCORDStudyGroup.NEnglJMed2008;358:2545–2559.4MeyersC,etal.

AmJCardiol2006;98:63–65.疾病進展*新診斷患者FPG:空腹血糖早期

vs

較晚血糖干預：

UKPDS研究入選的新診斷患者隨著糖尿病病情進展，低血糖發(fā)生頻次逐漸升高，可能是影響降糖獲益的另一原因RohanaJ.et,al.DiabetesMetabResRev.2008;24:353-63.糖尿病病程（年）血管并發(fā)癥的發(fā)病率低血糖頻率的風險增加T2DM隨著病情的進展，出現(xiàn)內(nèi)源性胰島素絕對減少時，胰島素和胰高血糖素對血糖的下降不再產(chǎn)生反應(yīng)，低血糖風險逐步增高，出現(xiàn)自主神經(jīng)功能減退（HAAF）T2DM病程發(fā)展到后期時，患者的低血糖風險大大增高JClinEndocr