AAD的識別與治療-

ADD識別與治療目錄1.AAD識別2.AAD治療3.億活在AAD的應用4.總結AAD識別抗生素相關性腹瀉（antibioticassociateddiarrhea，AAD）：

抗生素應用后出現(xiàn)無法解釋的不成形稀便或水樣便(連續(xù)2天≥2次/天）定義WistromJ,etal.JAntimicrobChemother.2001;47:43-50國外：成人5%-39%[1]

兒童11%-40%[2]國內(nèi)：成人5.7%-29.5%[3]嬰幼兒4.72%-58.3%[4]流行病學

[1]WistromJ,etal.JAntimicrobChemother.2001;47:43-50.[2]TurckD,etla.JPediatrGastroenterolNutr2003;37:22-26.[3]鄭松柏上海醫(yī)學2005;28(12):1014-1017.[4]吳芝蘭兒科藥學雜志2008;14(4):17-19.

危險因素抗生素廣譜抗生素‐阿莫西林‐阿莫西林‐克拉維酸‐第二、三代先鋒霉素類抗生素‐氯林可霉素使用抗生素的時間‐長期使用‐多次使用抗生素種類抗生素從膽汁排泄患者相關因素年齡范圍‐＜6歲‐＞65歲發(fā)病誘因‐有抗生素腹瀉病史‐伴發(fā)嚴重性疾病‐慢性消化系統(tǒng)疾病‐存在共病情況‐免疫缺陷住院治療‐長期住院‐外科手術‐腸道手術‐管飼CorthierG,FlourieB,eds.GutMicrofloraDigestivePhysiologyAndPathology.Paris:JohnLibbeyEurotext;2006:181-197.艱難梭菌(ClostridiumDifficile)金黃色葡萄球菌克雷伯桿菌產(chǎn)氣莢膜桿菌沙門氏菌白色念珠菌致病菌抗生素相關性腹瀉抗生素相關性腸炎偽膜性腸炎90%以上50～75%20～30%發(fā)病機制正常腸道菌群菌群被抗生素破壞(白色部分)腸道滲透壓增加緊密連接被破壞短鏈脂肪酸減少發(fā)生炎癥菌群被破壞并發(fā)生感染(e.g.,Cdifficile)抗生素腹瀉BouhnikY.GutMicrofloraDigestivePhysiologyAndPathology.Paris;2009:181-197.Ⅰ度失調(diào)抗生素抑制或殺滅一部分細菌，促進了另一部分細菌生長，造成正常菌群在組成上和數(shù)量上的異常變化或移位，在誘發(fā)原因去掉后可逆轉為正常比例；Ⅱ度失調(diào)不可逆的比例失調(diào)，在Ⅰ度失調(diào)基礎上菌群由生理波動轉為病理波動；Ⅲ度失調(diào)原來的正常菌群大部份被抑制，少數(shù)機會菌成為優(yōu)勢狀態(tài)，條件致病菌數(shù)量異常增多，腸道粘膜屏障損傷，消化吸收代謝受到影響，從而導致AAD。123（一）抗生素使腸道菌群紊亂是AAD發(fā)生和發(fā)展的基礎（1）腸道生理性細菌明顯減少，使多糖發(fā)酵成短鏈脂肪酸減少，未經(jīng)發(fā)酵的多糖不易被吸收，滯留于腸道而引起滲透性腹瀉?？股氐氖褂茫?）使具有去羥基作用的細菌數(shù)量減少，致使鵝脫氧膽酸的濃度增加，強烈刺激大腸分泌，常繼發(fā)分泌性腹瀉。（二）抗生素干擾糖和膽汁酸代謝（三）抗生素直接作用（1）變態(tài)反應、毒性作用可直接引起腸粘膜損害、腸上皮絨毛萎縮，引起細胞內(nèi)酶，特別是雙糖酶的活性降低，從而導致吸收障礙性腹瀉。（2）某些抗生素（如大環(huán)內(nèi)酯類）是胃動素受體的激動劑，而胃動素為胃腸肽，可以刺激胃竇和十二指腸收縮，引起腸蠕動增快，導致腹瀉。腸痙攣和嘔吐。病理生理機制改變正常腸道菌群抗生素治療腸道菌群定植抗力下降正常腸道菌群的代謝功能改變病原菌異常增生（艱難梭菌、白色念珠菌、沙門菌屬）不吸收的碳水化合物代謝減少腸毒素性腹瀉滲透性腹瀉SCFA產(chǎn)生減少水、電解質吸收減少腹瀉武慶斌等.兒童腸道菌群-基礎與臨床.2012-06-290臨床表現(xiàn)分型：單純腹瀉型、結腸炎型、出血性結腸炎型、偽膜性結腸炎型及暴發(fā)性結腸炎型輕、中、重型和暴發(fā)型主要癥狀：腹瀉不成形軟便、水樣便或粘液便，有特殊氣味大便次數(shù)2-20次/日很少帶血，1/4患者便潛血陽性伴隨癥狀：腹脹、腹痛、發(fā)熱、厭食、精神不振并發(fā)癥：中毒性巨結腸、腹水、麻痹性腸梗阻AAD治療臨床治療1.立即停用抗生素或調(diào)整抗生素大約22%的病例在停用抗生素后3d內(nèi)臨床癥狀緩解。2.加強對癥支持治療維護水、電解質及酸堿平衡，必要時可輸注白蛋白或血漿等。靜脈丙種球蛋白可針對CD毒素A和B，可用于嚴重病例和復發(fā)病例。3.保護腸道粘膜補充腸粘膜保護劑，鋅等微量元素，避免腸道進一步損傷4.抗生素治療(中重度)：CDAD---療程10~14天口服甲硝唑250mg-500mg，tid-qid或靜脈用藥口服萬古霉素125mg-500mg，qid念珠菌感染：制霉菌素、氟康唑等治療

5.糞便微生物移植（FMT)6.補充益生菌，恢復腸道正常菌群微生態(tài)制劑指一切能促進正常微生物群生長繁殖并產(chǎn)生一定生態(tài)效應的制劑。微生態(tài)制劑的作用機制：影響腸道局部吞噬細胞功能增強免疫應答影響致病菌在腸道定植臨床治療億活—AAD臨床應用億活作用機制改變正常腸道菌群抗生素治療腸道菌群定植抗力下降正常腸道菌群的代謝功能改變病原菌異常增生（艱難梭菌、白色念珠菌、沙門菌屬）不吸收的碳水化合物代謝少腸毒素性腹瀉滲透性腹瀉SCFA產(chǎn)生減少水、電解質吸收減少腹瀉武慶斌等.兒童腸道菌群-基礎與臨床.2012-06-290調(diào)節(jié)腸內(nèi)菌群抗毒素、抗菌提高雙糖酶增加短鏈脂肪酸xxxxx合成多胺類物質，促進腸上皮細胞成熟增加sIgA水平，增強消化道免疫防疫能力作用于細胞信號，減少炎癥因子的合成億活作用機制SaytoAADJAMA.2012;307(18):1959-19692012年發(fā)表于JAMA益生菌預防及治療抗生素相關性腹瀉的系統(tǒng)評價及薈萃分析搜索了12個電子數(shù)據(jù)庫納入了82個隨機對照研究薈萃結果顯示：益生菌能降低AAD的發(fā)生風險，但需要更多的研究來明確哪種益生菌的療效最好以及哪種患者適用哪種益生菌。薈萃結果顯示能顯著降低AAD的是酵母菌屬（布拉氏酵母菌）JAMA.2012;307(18):1959-1969SzajewskaH,Ko?odziejM.，Systematicreviewwithmeta-analysis:Saccharomycesboulardiiinthepreventionofantibiotic-associateddiarrhoea。AlimentPharmacolTher.2015Oct;42(7):793-801.目的布拉氏酵母菌對成人和兒童AAD作用的系統(tǒng)回顧Meta分析研究類型21項隨機對照試驗參與者4780名患者(成人或兒童）使用藥物布拉氏酵母菌對照組安慰劑或無干預結果布拉氏酵母菌能夠顯著降低成人和兒童患AAD的風險布拉氏酵母菌能顯著的降低AAD的發(fā)生風險SzajewskaH,Ko?odziejM.，Systematicreviewwithmeta-analysis:Saccharomycesboulardiiinthepreventionofantibiotic-associateddiarrhoea。AlimentPharmacolTher.2015Oct;42(7):793-801.目的系統(tǒng)評價益生菌對兒童AAD的預防作用研究類型21項隨機對照試驗參與者3255名兒童患者

使用藥物布拉氏酵母菌、LGG等6種益生菌對照組傳統(tǒng)療法（無益生菌）SzajewskaH,CananiRB,GuarinoA,etal.ProbioticsforthePreventionofAntibiotic-AssociatedDiarrheainChildren.JPediatrGastroenterolNutr.2016Mar;62(3):495-506益生菌對兒童AAD的預防作用