張牧城-神經(jīng)重癥的血壓管理與顱內(nèi)高壓的控制策略

神經(jīng)重癥的血壓管理與

顱內(nèi)高壓的控制策略黃山市人民醫(yī)院張牧城神經(jīng)重癥的特點(diǎn)起病急，無(wú)預(yù)兆；進(jìn)展快，病情重；時(shí)間短，判斷難；預(yù)后差，風(fēng)險(xiǎn)高；溝通難，顧慮多；發(fā)病前的基礎(chǔ)血壓？腦出血重度顱腦損傷顱內(nèi)感染‥‥‥是否有高血壓？控制情況？發(fā)病后的血壓變化情況？升高？多大幅度？刺激或應(yīng)激因素？降低？休克低灌注？程度？時(shí)間？？血壓變化的影響因素？腦血管的應(yīng)激與自身調(diào)節(jié)循環(huán)容量變化神經(jīng)病變以外的諸多因素腦血管的自身調(diào)節(jié)：腦保護(hù)機(jī)制JNeurolNeurosurgPsychiatry2003;74:1053–1059腦血管的自身調(diào)節(jié)JNeurolNeurosurgPsychiatry2003;74:1053–1059神經(jīng)重癥的循環(huán)改變顱內(nèi)血管損傷破裂

-容量下降顱內(nèi)血管通透性改變

-容量下降腦血管自身調(diào)節(jié)功能的下降或消失

-血壓升高神經(jīng)重癥的循環(huán)監(jiān)測(cè)循環(huán)指標(biāo)-血壓-CVP、CO、SVRI組織灌注指標(biāo)-乳酸、ScvO2、腎臟灌注循環(huán)血壓的管理循環(huán)管理要素-前負(fù)荷、心肌收縮力、后負(fù)荷、組織灌注各要素的內(nèi)涵與聯(lián)系

-血流動(dòng)力學(xué)的監(jiān)測(cè)與治療灌注的組成

-壓力和容量

血流動(dòng)力學(xué)ABC：容量是核心copreloadADBC容量復(fù)蘇液體調(diào)節(jié)能力的喪失—重要病理過(guò)程

-血管通透性增加—組織間隙水腫-血管張力下降—有效循環(huán)容量下降容量復(fù)蘇—改善組織灌注，也增加水腫容量的力量改變了血流動(dòng)力學(xué)的特征

-低排高阻—高排低阻

-改變了心功能狀態(tài)

-低CO——高CO-減少或停用血管活性藥物容量復(fù)蘇：雙刃劍平衡在哪里？最適CO，最低CVP如何實(shí)現(xiàn)—血流動(dòng)力學(xué)治療

-BP、CVP、CO、ITBI、ELWI……尋求平衡點(diǎn)—連續(xù)與動(dòng)態(tài)

-監(jiān)測(cè)、調(diào)整、再監(jiān)測(cè)、在調(diào)整再看血流動(dòng)力學(xué)ABCcopreloadADBCEF顱腦損傷顱腦灌注壓力：更為關(guān)注壓力的產(chǎn)生

-容量代壓力or壓力代容量壓力的后果

-顱壓升高壓力的監(jiān)測(cè)

-ICP、CPP血流動(dòng)力學(xué)治療的目標(biāo)全身組織灌注

-血壓、心率-器官功能狀態(tài)：尿量、心肌酶

-乳酸、SvO2中樞組織灌注：給我們提出了更高的要求

-ICP、CPP、TCD、SjO2、StcO2……避免組織水腫神經(jīng)重癥容量管理的策略重型腦外傷患者可保持等或輕度高血容量；蛛網(wǎng)膜下腔出血患者，盡量維持等容狀態(tài)（CVP5～8mmHg）；明確有腦血管痙攣時(shí)，則需要保持較高高血容量（CVP≥8mmHg）(C-3)。對(duì)于圍手術(shù)期的患者，應(yīng)該警惕補(bǔ)液過(guò)量(B-2)。神經(jīng)重癥血壓管理的策略利用中庸思想，采用系統(tǒng)精確的監(jiān)測(cè)手段，積極的態(tài)度去糾正血壓的偏差，使之回到機(jī)體及病理生理狀態(tài)下的平衡點(diǎn)。顱內(nèi)壓正常顱內(nèi)壓是5～15mmHg水平，病理情況下目前認(rèn)為5～20mmHg是顱內(nèi)壓合理范圍，個(gè)體顱內(nèi)壓的最佳水平因人而異。合理控制顱內(nèi)壓