肺血栓栓塞癥課件

肺血栓栓塞癥

pulmonarythromboembolism

(PTE)肺血栓栓塞癥

pulmonarythromboemboli1肺栓塞:是肺動(dòng)脈或肺動(dòng)脈某一分支被血栓或栓子堵塞而引起的病理過程，是許多疾病的一種嚴(yán)重并發(fā)癥。肺梗死:栓塞后肺組織發(fā)生嚴(yán)重血供障礙，發(fā)生壞死。肺栓塞:2發(fā)病率美國70萬以上/年心肌梗塞一半腦血管病3倍尸檢陽性率5-14%老人25%心臟病人30-50%協(xié)和醫(yī)院3%發(fā)病率美國70萬以上/年3發(fā)病機(jī)制血栓形成的基本要素:血流淤滯血管壁損傷血液高凝狀態(tài)發(fā)病機(jī)制血栓形成的基本要素:4DVT和PTE病因:遺傳性抗凝血酶3(AT-3)缺乏癥伴DVTAT-3缺乏癥------基因突變遺傳性蛋白C(PC)缺乏癥遺傳性蛋白S(PS)缺乏癥活化蛋白C抵抗現(xiàn)象因子VLeiden突變(FVL)FVL+口服避孕藥,危險(xiǎn)性增加34倍凝血酶原基因G20210G-A突變DVT和PTE病因:5影響亞洲人群的因素有待闡明影響亞洲人群的因素6靜脈血栓形成的機(jī)制

網(wǎng)絡(luò)學(xué)說:凝血--抗凝—纖溶靜脈血栓形成的機(jī)制

網(wǎng)絡(luò)學(xué)說:7血管內(nèi)皮細(xì)胞的穩(wěn)定保障:血管功能血管解剖結(jié)構(gòu)的完整血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定血管內(nèi)皮細(xì)胞的穩(wěn)定8血管壁損傷----組織因子表達(dá)/釋放---激活凝血過程凝血酶------激活血管內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生/分泌干細(xì)胞因子(SCF)-----誘導(dǎo)肥大細(xì)胞(MC)募集/活化----MC表達(dá)多種物質(zhì)----參與調(diào)控血栓/纖溶過程肺血栓栓塞癥課件9PTE病理生理學(xué)機(jī)制1.直接機(jī)械阻塞------影響肺,心臟功能2.反射效應(yīng)3.神經(jīng)—體液因素:血栓素A2血小板活化因子5-羥色胺內(nèi)皮素4.炎癥反應(yīng):TNF,IL-1-----激活WBC----增加CAM表達(dá)----影響血小板和內(nèi)皮糖蛋白(P選擇素和整和素)PTE病理生理學(xué)機(jī)制1.直接機(jī)械阻塞------影響肺,心臟10PTE過程中的重塑和修復(fù)1.血栓/纖溶同時(shí)存在2.纖溶伴隨大量WBC聚集------炎性介質(zhì)增加-----炎性損傷----血管周圍組織纖維化/血管重塑抗炎:組胺,內(nèi)源性肝素修復(fù):PTE過程中的重塑和修復(fù)1.血栓/纖溶同時(shí)存在11基礎(chǔ)疾病（高危因素）心臟病肥胖腫瘤高齡妊娠與分娩長期臥床藥物:口服避孕藥深靜脈血栓:1/4---肺栓塞基礎(chǔ)疾?。ǜ呶Ｒ蛩兀┬呐K病12栓子的來源和性質(zhì)來源下肢深靜脈血栓、盆腔血栓右心房、右心室血栓感染性病灶

瘤栓,脂肪栓,羊水栓,空氣栓栓子的來源和性質(zhì)來源13栓子性質(zhì):血栓82%瘤栓13%脂肪栓3%羊水栓1%栓子性質(zhì):14發(fā)病機(jī)制大部分:深靜脈血栓------脫落------腔靜脈------右心房------右心室------肺動(dòng)脈及其分枝肺動(dòng)脈內(nèi)發(fā)生血栓罕見。發(fā)病機(jī)制大部分:深靜脈血栓------脫落--15病理雙肺、多發(fā)、下肺多于上肺、右下葉最多（85%）病理雙肺、多發(fā)、161、急性巨大肺栓塞肺動(dòng)脈干堵塞50%兩葉肺動(dòng)脈阻塞2、急性次巨大肺栓塞不到兩葉動(dòng)脈阻塞1、急性巨大肺栓塞173、中等肺栓塞主肺段和亞肺段4、小肺動(dòng)脈栓塞亞肺段動(dòng)脈極其分支3、中等肺栓塞18急性肺動(dòng)脈極其分支受阻時(shí)----肺動(dòng)脈擴(kuò)張----右心室擴(kuò)大----靜脈回流受阻----右心衰慢性反復(fù)肺栓塞----肺血管進(jìn)行性閉塞----慢性栓塞性肺動(dòng)脈高壓----肺心病急性19病理生理1、呼吸生理的改變（1）肺泡無效腔增大（2）通氣受限：栓子釋放組胺等------氣道痙攣（3）表面活性物質(zhì)喪失---肺泡變形塌陷---充血性肺不張---咯血（4）低氧血癥病理生理1、呼吸生理的改變202、血流動(dòng)力學(xué)改變血管床減少---阻力增加---肺動(dòng)脈壓升高---右心衰心率加快心博出減少血壓下降3、神經(jīng)介質(zhì)的變化血管活性物質(zhì)----血管舒縮改變2、血流動(dòng)力學(xué)改變21臨床表現(xiàn)不特異變化大癥狀隱匿---瘁死臨床表現(xiàn)22(一）癥狀“三主征”少呼吸困難、氣短胸痛咯血

休克暈厥其他心律失常心衰瘁死(一）癥狀“三主征”少23（二）體征1、肺部體征細(xì)濕羅音、哮鳴音胸膜摩檫音、血管雜音2、心臟體征

心動(dòng)過速肺動(dòng)脈第二音亢進(jìn)右心室大、奔馬律三尖瓣關(guān)閉不全雜音（二）體征243、下肢深靜脈血栓表現(xiàn)常見主訴：腫脹、增粗、疼痛、患肢易疲勞、色素沉著體征：周徑增大、腫脹3、下肢深靜脈血栓表現(xiàn)25肺梗塞后非特異性臨床表現(xiàn)（1）發(fā)熱：低熱1周,早期可高熱（2）DIC（3）急性腹痛（4）無菌性肺膿腫（5）無癥狀肺部結(jié)節(jié)（6）肺梗塞后綜合征肺梗塞后非特異性臨床表現(xiàn)26慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓

有關(guān)因素1、盆腔靜脈區(qū)反復(fù)脫落小栓子2、肺血管內(nèi)皮細(xì)跑功能障礙---纖溶活性降低---血栓不易清除3、急性肺栓塞未治療慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓27實(shí)驗(yàn)室檢查一、化驗(yàn)1、血清纖維蛋白降解產(chǎn)物（FDP）提示纖維蛋白溶酶活動(dòng)性：10分內(nèi)升高，30-60分最高，4-7小時(shí)高水平2、可溶性纖維蛋白復(fù)合物（SFC）：提示近期凝血酶產(chǎn)生實(shí)驗(yàn)室檢查一、化驗(yàn)28D-二聚體急性時(shí)升高敏感性:87—98%特異性:低

對排除診斷有意義D-二聚體29血漿肌鈣蛋白(cTNI)合并右心功不全時(shí)顯著升高時(shí)間窗很短血漿肌鈣蛋白(cTNI)30腦鈉肽(BNT)1.心室肌纖維細(xì)胞分泌2.右心功不全,休克時(shí)升高3.與血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定持續(xù)時(shí)間正相關(guān)腦鈉肽(BNT)31二、血?dú)獾脱跹Y、低碳酸血癥、/AaDO2升高三、心電圖電軸顯著右偏極度順轉(zhuǎn)位不完全或完全右束支阻滯S1Q3T3肺性P波ST段：抬高或壓低二、血?dú)?2四、胸部放射線浸潤陰影局限或普遍性肺血流減低楔形或截?cái)嗟膱A錐體肺動(dòng)脈高壓心臟改變右心影大，上腔靜脈增寬膈肌抬高（一側(cè)或雙側(cè)）、胸膜反應(yīng)Hampton駝峰影Westermark征四、胸部放射線33五、超聲心動(dòng)圖直接征象右心室、肺動(dòng)脈內(nèi)栓子間接征象心腔內(nèi)徑改變室壁運(yùn)動(dòng)異常三尖瓣環(huán)擴(kuò)張，反流肺動(dòng)脈高壓五、超聲心動(dòng)圖34六、肺通氣/灌注掃描:主要手段*Vn/Qn除外肺栓塞V0/Q0不能診斷，有時(shí)需要造影*Vn/Q0結(jié)合典型癥狀可以診斷六、肺通氣/灌注掃描:35與其他疾病的關(guān)系肺炎、肺不張、氣胸、結(jié)節(jié)病、肺癌、肺氣腫與肺栓塞發(fā)生時(shí)間的關(guān)系初期《１小時(shí)支氣管痙攣數(shù)天后栓子自溶與其他疾病的關(guān)系36七、肺動(dòng)脈造影：“金指標(biāo)”最正確、最可靠

方法１、傳統(tǒng)方法２、CTPA:首選“陰性不抗凝時(shí)安全的”征象：充盈缺損肺動(dòng)脈截?cái)嗄骋粎^(qū)肺血流減少肺血流不對稱七、肺動(dòng)脈造影：“金指標(biāo)”37診斷診斷381、注意危險(xiǎn)因素2、原有疾病突然惡化不能解釋的呼吸困難加重、胸痛、紫紺、咯血、暈厥、休克、心衰、心律失常3、不能解釋的低熱、發(fā)紺4、對洋地黃反應(yīng)不好的心衰5、肺動(dòng)脈高壓、右心大、胸片圓形或楔形影1、注意危險(xiǎn)因素39臨床判斷大面積：出現(xiàn)休克、低血壓非大面積：未出現(xiàn)休克、低血壓次大面積：右心功能不全臨床判斷40指南美國胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)(2000年)中國中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸分會(huì)(2001年---草案)英國胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)(2003年)指南美國胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)(2000年)41鑒別診斷冠狀動(dòng)脈供血不足急性心肌梗塞夾層動(dòng)脈瘤急性左心衰心肌炎鑒別診斷冠狀動(dòng)脈供血不足42細(xì)菌性肺炎胸膜炎氣胸縱隔氣腫食管炎食管破裂細(xì)菌性肺炎43治療治療44一、一般處理絕對臥床休息吸氧、止痛、通便降低迷走神經(jīng)反射---阿托品血管活性藥低右----擴(kuò)容，抗凝，促進(jìn)栓子溶解，降低血小板活性一、一般處理45一氧化氮吸入一氧化氮吸入46二、抗凝評價(jià):基本方法目的:1.有效防止血栓再形成和復(fù)發(fā)2.對新栓塞,促進(jìn)再通

二、抗凝47適應(yīng)癥：確診病例：無抗凝絕對禁忌的，立即抗凝疑診病例：也可抗凝適應(yīng)癥：48禁忌癥：活動(dòng)性出血凝血障礙未予控制的嚴(yán)重高血壓用藥前：查血小板查凝血相肺血栓栓塞癥課件49抗凝藥物：肝素低分子肝素華法令

合成戊糖水蛭素抗凝藥物：50肝素（1）持續(xù)靜點(diǎn)：適于巨大肺栓塞效果最好沖擊負(fù)荷：5000單位（80單位/公斤）維持量：1000單位（18單位/公斤/小時(shí)）總量/日：25000單位（2）間歇靜脈注射5000單位/4小時(shí)（3）間歇皮下注射：5000單位/4小時(shí)療程：7---10天肝素51肝素禁忌癥：2月內(nèi)腦出血肝腎功能不全出血性疾病活動(dòng)性潰瘍，10天內(nèi)大手術(shù)，感染性心內(nèi)膜炎

定期復(fù)查血小板肝素禁忌癥：2月內(nèi)腦出血52肝素停藥：

血小板〈10萬血小板減少30%以上肝素停藥：53低分子肝素0.4毫升每日兩次皮下注射華法令

１、與肝素重疊3天２、療程：６周－－６月３、藥物的相互作用增強(qiáng)胺碘酮、奎尼丁、西咪替叮、新諾明