膽胰疾病的內(nèi)鏡治療與護理【消化內(nèi)科】-課課件

膽胰疾病的內(nèi)鏡治療與護理消化內(nèi)科1ppt課件膽胰疾病的內(nèi)鏡治療與護理1ppt課件膽胰疾病的內(nèi)鏡治療腹腔鏡手術(shù)膽道鏡技術(shù)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)(ERCP)2ppt課件膽胰疾病的內(nèi)鏡治療腹腔鏡手術(shù)2ppt課件治療性ERCP技術(shù)

經(jīng)內(nèi)鏡膽管引流術(shù)鼻膽管引流術(shù)(ENBD)逆行內(nèi)置管引流術(shù)(ERBD)金屬支架引流術(shù)(EMBE)內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開術(shù)(ES)內(nèi)鏡下括約肌氣囊擴張術(shù)(EBD)膽胰管狹窄擴張術(shù)

3ppt課件治療性ERCP技術(shù)

經(jīng)內(nèi)鏡膽管引流術(shù)3ppt課件經(jīng)內(nèi)鏡膽管引流術(shù)

外引流--內(nèi)鏡鼻膽管引流(ENBD)內(nèi)引流--逆行內(nèi)支架引流術(shù)(ERBD)

金屬支架引流術(shù)(EMBE)4ppt課件經(jīng)內(nèi)鏡膽管引流術(shù)

外引流--內(nèi)鏡鼻膽管引流(ENBD)4pp內(nèi)鏡鼻膽管引流術(shù)（ENBD）1975年川井等試行ENBD獲得成功1977年Wurbs用于化膿性膽管炎的治療近年來廣泛用于膽管梗阻的臨時或應(yīng)急性治療還可用于膽管內(nèi)藥物灌注5ppt課件內(nèi)鏡鼻膽管引流術(shù)（ENBD）1975年川井等試行ENBD獲得鼻膽管的類型6ppt課件鼻膽管的類型6ppt課件ENBD適應(yīng)證

膽道減壓引流良、惡性膽道梗阻急性化膿性膽管炎預(yù)防結(jié)石嵌頓或ERCP術(shù)后膽管炎膽源性胰腺炎創(chuàng)傷性或醫(yī)源性膽瘺膽道藥物灌注膽管炎的抗生素治療膽管膽囊結(jié)石的溶石治療硬化性膽管炎的激素治療膽道出血的止血劑灌注其它用途膽道功能測定腫瘤的腔內(nèi)放療體外震波碎石(EWSL)7ppt課件ENBD適應(yīng)證

膽道減壓引流膽道藥物灌注7ppt課件ENBD禁忌癥ERCP禁忌者部分胃腸道、膽道重建術(shù)后重度食道靜脈曲張者8ppt課件ENBD禁忌癥ERCP禁忌者8ppt課件膽總管結(jié)石合并膽管炎行ENBD9ppt課件膽總管結(jié)石合并膽管炎行ENBD9ppt課件肝門部膽管癌放置鼻膽管引流10ppt課件肝門部膽管癌放置鼻膽管引流10ppt課件肝葉切除術(shù)后膽漏行ENBD11ppt課件肝葉切除術(shù)后11ppt課件膽總管囊腫行鼻膽管引流12ppt課件膽總管囊腫行鼻膽管引流12ppt課件ENBD術(shù)前準備器材準備---嚴格滅菌消毒十二指腸鏡(活檢鉗道>2.8mm)引導(dǎo)鋼絲鼻膽管（各種規(guī)格）膽道擴張管造影導(dǎo)管20ml注射器13ppt課件ENBD術(shù)前準備器材準備---嚴格滅菌消毒13ppt課術(shù)前準備藥品準備鎮(zhèn)靜藥:如地西泮、哌替啶、芬太尼等抑制腸蠕動藥:解痙靈、東莨宕堿、阿托品等去泡劑：二甲基硅油止血藥：1:10000腎上腺素、凝血酶、立止血等造影劑：60%泛影葡胺、優(yōu)維顯等，均1：1稀釋抗生素：慶大霉素、頭孢拉定、甲硝唑等消毒劑：75%乙醇少許14ppt課件術(shù)前準備藥品準備14ppt課件術(shù)前準備患者準備常規(guī)化驗：三大常規(guī)、肝腎功能、生化、血淀粉酶等常規(guī)檢查：B超、胸片、心電圖、心肺功能術(shù)前訪視家屬簽署同意書碘過敏試驗術(shù)前應(yīng)空腹6-12小時15ppt課件術(shù)前準備患者準備15ppt課件術(shù)前準備術(shù)前用藥術(shù)前30分鐘口服去泡劑10-15ml術(shù)前5-10分鐘咽部麻醉肌注解痙靈40mg，安定10mg，哌替啶50mg心電、脈搏、氧飽和度監(jiān)護鼻導(dǎo)管給氧(2-4升/分)16ppt課件術(shù)前準備術(shù)前用藥16ppt課件ENBD操作要點膽胰管造影(ERCP)插入導(dǎo)絲，選擇合適的引流部位留置導(dǎo)絲，退出導(dǎo)管經(jīng)導(dǎo)絲送入鼻膽管至引流部位退出內(nèi)鏡，將鼻膽管從口中引出將鼻膽管引出鼻孔驗證引流通暢后膠布固定17ppt課件ENBD操作要點膽胰管造影(ERCP)17ppt課件ENBD術(shù)中配合要點熟悉操作步驟，了解操作意圖與操作者動作協(xié)調(diào)，避免導(dǎo)絲、導(dǎo)管脫出選擇膽系豐富的膽管引流根據(jù)引流部位選擇合適的鼻膽管注意觀察生命體征18ppt課件ENBD術(shù)中配合要點熟悉操作步驟，了解操作意圖18ppt課件ENBD術(shù)后護理心理護理，消除病人恐懼心理保持咽部衛(wèi)生穩(wěn)妥固定并定期檢查，防止鼻膽管脫出詳細記錄引流量及性狀必要時抗生素溶液沖洗鼻膽管阻塞可在透視下用導(dǎo)絲疏通19ppt課件ENBD術(shù)后護理心理護理，消除病人恐懼心理19ppt課件ENBD優(yōu)點適應(yīng)證廣、成功率高操作簡便、條件要求低抗膽管炎療效好便于觀察、取樣、沖洗、注藥和再造影創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少20ppt課件ENBD優(yōu)點適應(yīng)證廣、成功率高20ppt課件ENBD缺點少數(shù)病人咽、胃部不適引流管需護理嚴重食道靜脈曲張者不宜膽汁丟失臨時性引流，一般不宜超過1月21ppt課件ENBD缺點少數(shù)病人咽、胃部不適21ppt課件塑料內(nèi)支架22ppt課件塑料內(nèi)支架22ppt課件內(nèi)鏡膽道內(nèi)置管引流術(shù)(ERBD)內(nèi)引流無膽汁丟失1979年Soehendra率先報道目前廣泛用于惡性膽管梗阻的姑息性引流23ppt課件內(nèi)鏡膽道內(nèi)置管引流術(shù)(ERBD)內(nèi)引流無膽汁丟失23ppt課ERBD適應(yīng)證惡性膽道梗阻不能手術(shù)切除者術(shù)前減黃良性膽道梗阻膽管結(jié)石良性膽道狹窄硬化性膽管炎其它慢性胰腺炎膽瘺24ppt課件ERBD適應(yīng)證惡性膽道梗阻其它24ppt課件ERBD禁忌證ERCP禁忌者部分胃腸道、膽道重建術(shù)后肝門、內(nèi)腫瘤侵犯膽管范圍較廣者25ppt課件ERBD禁忌證ERCP禁忌者25ppt課件膽管癌行ERBD后膽汁引流通暢26ppt課件膽管癌行ERBD后26ppt課件膽總管巨大結(jié)石放置塑料內(nèi)置管27ppt課件膽總管巨大結(jié)石放置塑料內(nèi)置管27ppt課件胰頭癌行ERBD28ppt課件胰頭癌行ERBD28ppt課件壺腹癌行ERBD29ppt課件壺腹癌行ERBD29ppt課件肝門部膽管癌同期放置左右肝管雙內(nèi)置管30ppt課件肝門部膽管癌同期放置左右肝管雙內(nèi)置管30ppt課件肝門部膽管癌，同期放置三根內(nèi)置管31ppt課件肝門部膽管癌，同期放置三根內(nèi)置管31ppt課件ERBD術(shù)前準備器材準備治療型十二指腸鏡(活檢鉗道>3.2mm)引導(dǎo)鋼絲(多種規(guī)格)膽道擴張管或擴張氣囊內(nèi)置管及其輸送器(口徑須與內(nèi)鏡鉗道匹配)藥品及病員準備同ENBD32ppt課件ERBD術(shù)前準備器材準備32ppt課件ERBD操作要點膽胰管造影(ERCP)導(dǎo)絲超過梗阻段超選引流部位行狹窄段擴張安裝內(nèi)置管及輸送器順導(dǎo)絲插入內(nèi)置管，分離輸送器吸引驗證引流效果33ppt課件ERBD操作要點膽胰管造影(ERCP)33ppt課件ERBD術(shù)中配合要點熟悉操作步驟，了解操作意圖，與操作者動作協(xié)調(diào)注意導(dǎo)絲的插入技巧準確測量梗阻上段至乳頭外的距離，選擇合適的內(nèi)置管注意內(nèi)置管與輸送器的安裝及分離步驟術(shù)中嚴格無菌操作34ppt課件ERBD術(shù)中配合要點熟悉操作步驟，了解操作意圖，與操作者動ERBD術(shù)后護理術(shù)后3小時及第二天早晨復(fù)查淀粉酶觀察黃疸、皮膚瘙癢、糞尿顏色變化每周查一次肝功能、膽紅素水平觀察血象、有無膽管炎和膿毒血癥長期小劑量服用抗生素和利膽劑如有黃疸及發(fā)熱復(fù)發(fā)及時更換內(nèi)置管條件許可者每3-4月更換一次35ppt課件ERBD術(shù)后護理術(shù)后3小時及第二天早晨復(fù)查淀粉酶35ppt課ERBD的優(yōu)點無膽汁丟失，符合生理無咽部不適，生活質(zhì)量高術(shù)后無需特殊護理相對永久引流ERBD缺點-----阻塞與移位

36ppt課件ERBD的優(yōu)點無膽汁丟失，符合生理36ppt課件可膨式金屬膽道支架37ppt課件可膨式金屬膽道支架37ppt課件內(nèi)鏡膽管金屬支架引流術(shù)1985年Carrosco動物試驗成功1989年國外用于臨床1994年我院率先在國內(nèi)開展38ppt課件內(nèi)鏡膽管金屬支架引流術(shù)1985年Carrosco動物試驗成功EMBE適應(yīng)證無法根治的惡性膽管梗阻引流膽系較豐富(>40%)無遠處轉(zhuǎn)移及重要器官功能障礙，預(yù)計存活>3月經(jīng)濟條件許可禁忌證

---良性膽管疾病39ppt課件EMBE適應(yīng)證無法根治的惡性膽管梗阻39ppt課件胰頭癌放置金屬支架之內(nèi)鏡像40ppt課件胰頭癌放置金屬支架之內(nèi)鏡像40ppt課件胰頭癌行EMBE41ppt課件胰頭癌行EMBE41ppt課件肝門部膽管癌放置金屬支架42ppt課件肝門部膽管癌放置金屬支架42ppt課件EMBE操作要點胰膽管造影(ERCP)導(dǎo)絲通過梗阻部位超選引流部位行梗阻段擴張金屬支架釋放前準備順導(dǎo)絲送入支架機器輸送器在透視和內(nèi)鏡控制下將支架緩緩釋放43ppt課件EMBE操作要點胰膽管造影(ERCP)43ppt課件EMBE術(shù)中配合要點熟悉支架輸送器的構(gòu)造及其操作性能選擇合適的支架(擴張后梗阻兩端不<2cm)在輸送器內(nèi)芯和外管內(nèi)注入適量鹽水，充分潤滑防止送入過程中支架提前釋放釋放時固定內(nèi)芯，后拉外管緩慢釋放，準確定位，及時調(diào)整支架位置支架完全釋放后，抽盡膽汁和造影劑44ppt課件EMBE術(shù)中配合要點熟悉支架輸送器的構(gòu)造及其操作性能44ppEMBE術(shù)后護理同ERBD術(shù)后術(shù)后2天局部可有輕度脹痛注意術(shù)后早期膽管炎后期支架阻塞平均發(fā)生在術(shù)后10月(腫瘤長入支架網(wǎng)眼、超出支架端部和膽泥阻塞)支架阻塞后可放置塑料支架或第2根金屬支架45ppt課件EMBE術(shù)后護理同ERBD術(shù)后45ppt課件

EMBE優(yōu)點通暢性能好，不易阻塞支架口徑大金屬絲光潔度高膽道上皮覆蓋定位準確，不易移位不影響側(cè)枝引流創(chuàng)傷小，并發(fā)癥小46ppt課件EMBE優(yōu)點通暢性能好，不易阻塞46ppt課件

EMBE缺點不易取出腫瘤向網(wǎng)眼內(nèi)長入價格昂貴47ppt課件EMBE缺點不易取出47ppt課件括約肌切開取石48ppt課件括約肌切開取石48ppt課件內(nèi)鏡下乳頭擴約肌切開術(shù)(ES)1973年Kawai等率先報道1980年周岱云在國內(nèi)率先報道目前已廣泛用于膽管結(jié)石的治療已取代乳頭成形手術(shù)49ppt課件內(nèi)鏡下乳頭擴約肌切開術(shù)(ES)1973年Kawai等率先報道ES適應(yīng)證膽總管結(jié)石膽囊已摘除膽囊在位擬暫不處理膽囊或行LC急性梗阻性化膿膽管炎膽源性急性胰腺炎縮窄性乳頭炎膽道蛔蟲癥膽腸吻合術(shù)后膽總管盲端綜合征早期壺腹腫瘤Oddi括約肌功能障礙部分其它治療操作前50ppt課件ES適應(yīng)證膽總管結(jié)石50ppt課件ES禁忌證生命體征不穩(wěn)，ERCP禁忌者嚴懲的心、肺、肝、腎功能不全凝血障礙或出血性疾病者嚴重門脈高壓者膽管下端狹窄超出腸壁段者51ppt課件ES禁忌證生命體征不穩(wěn)，ERCP禁忌者51ppt課件膽囊切除術(shù)后膽管殘留結(jié)石行ES取石52ppt課件膽囊切除術(shù)后膽管殘留結(jié)石行ES取石52ppt課件

機械碎石器構(gòu)造53ppt課件機械碎石器構(gòu)造53ppt課件機械碎石器碎石過程54ppt課件機械碎石器碎石過程54ppt課件膽總管結(jié)石行機械碎石后取出55ppt課件膽總管結(jié)石行機械碎石后取出55ppt課件肝內(nèi)外膽管多發(fā)結(jié)石行ES后經(jīng)四次操作取盡結(jié)石56ppt課件肝內(nèi)外膽管多發(fā)結(jié)石行ES56ppt課件ES術(shù)前準備器械準備術(shù)前準備患者的心理準備57ppt課件ES術(shù)前準備器械準備57ppt課件ES操作要點準確造影，確定是否行ES乳頭插管困難者預(yù)先留置絕緣導(dǎo)絲調(diào)整切開刀絲的深度、角度和緊張度由外至內(nèi)逐步切開操作結(jié)束后局部噴灑或注射止血58ppt課件ES操作要點準確造影，確定是否行ES58ppt課件ES術(shù)中配合保證電凝器、切開刀和電極板接觸良好避免切開刀插入過深及導(dǎo)絲張力過大調(diào)整切開方向，最佳切線為11點方向調(diào)整導(dǎo)絲張力，保證由外而內(nèi)逐層切開避免損壞內(nèi)鏡設(shè)備操作中注意病人生命體征觀察準備止血藥物及器械備用59ppt課件ES術(shù)中配合保證電凝器、切開刀和電極板接觸良好59ppt課件ES并發(fā)證出血---多于24h內(nèi)發(fā)生，部分老年病人可有遲發(fā)出血胰腺炎-多為輕度，48h內(nèi)保守治愈腸穿孔---胃手術(shù)后病人多見膽管炎---往往切開不充分，取石不完全60ppt課件ES并發(fā)證出血---多于24h內(nèi)發(fā)生，部分老年病人可有遲發(fā)ES術(shù)后護理臥床休息禁食12-48h，視病情逐漸恢復(fù)飲食密切觀察生命體征變化，必要時查血常規(guī)觀察腹部情況，術(shù)后3h和次晨查血淀粉酶觀察糞便顏色，必要時查潛血試驗3次/日觀察頸部有無皮下氣體，必要時透視檢查61ppt課件ES術(shù)后護理臥床休息61ppt課件膽道鏡技術(shù)62ppt課件膽道鏡技術(shù)62ppt課件膽道鏡技術(shù)經(jīng)皮膽道鏡經(jīng)T管竇道經(jīng)PTCD竇道經(jīng)口膽道鏡----母子鏡常用的是術(shù)后經(jīng)T管竇道膽道鏡診療63ppt課件膽道鏡技術(shù)經(jīng)皮膽道鏡63ppt課件膽道鏡的診斷作用直視膽管內(nèi)部結(jié)構(gòu)，鑒別結(jié)石、腫瘤、氣泡、蛔蟲等可進入12指腸及肝內(nèi)3-4級膽管，克服手術(shù)盲區(qū)對膽管內(nèi)病灶可病理檢查核實T管造影的準確性結(jié)合腔內(nèi)超聲可幫助診斷膽管外病變64ppt課件膽道鏡的診斷作用直視膽管內(nèi)部結(jié)構(gòu)，鑒別結(jié)石、腫瘤、氣泡、蛔蟲膽道鏡的治療作用清除肝外膽管殘留結(jié)石(殘石率降至2%以下)清除肝內(nèi)膽管結(jié)石，提高手術(shù)療效擴張膽管狹窄協(xié)助放置膽道引流管胰膽腫瘤腔內(nèi)放療65ppt課件膽道鏡的治療作用清除肝外膽管殘留結(jié)石(殘石率降至2%以下)6膽道鏡診療適應(yīng)癥術(shù)后膽道殘余結(jié)石T管造影示膽道占位需取病理確診膽道出血膽道異物膽道狹窄66ppt課件膽道鏡診療適應(yīng)癥術(shù)后膽道殘余結(jié)石66ppt課件膽道鏡診療禁忌證明顯出、凝血時間異常者顯著心肺供能不全者膽道外原因所致發(fā)熱者67ppt課件膽道鏡診療禁忌證明顯出、凝血時間異常者67ppt課件膽道術(shù)后殘留結(jié)石，膽道鏡下取石68ppt課