奇怪的牙痛第一幕

第一幕奇怪的牙痛問(wèn)：劉先生目前的問(wèn)題有哪些？1.50歲的煙民2.步行一站地就感到氣短3.左側(cè)牙痛4.上樓梯時(shí)胸悶5.左側(cè)牙痛向左肩及手臂部放散問(wèn)：劉先生為什么會(huì)牙痛？疼痛產(chǎn)生的機(jī)制？這是由于心肌缺血產(chǎn)生的大量代謝產(chǎn)物強(qiáng)烈刺激神經(jīng)末梢，經(jīng)傳導(dǎo)在大腦皮層生成痛覺(jué)。假如傳入大腦皮層的痛覺(jué)沖動(dòng)被異化，就會(huì)呈現(xiàn)異常放射部位的劇烈疼痛。由于由此產(chǎn)生的異常放射部位疼痛十分劇烈，就有可能掩蓋心前區(qū)疼痛癥狀，常常被誤認(rèn)為是牙痛、背痛或腹痛等。問(wèn)：劉先生可能的了什么疾?。抗谛牟〉奶卣鳎?．勞累或精神緊張時(shí)，出現(xiàn)胸骨后或心前區(qū)悶痛，或緊縮樣疼痛，并向左肩、左上臂放射，持續(xù)3～5分鐘，休息后自行緩解者。2．體力活動(dòng)時(shí)，出現(xiàn)胸悶、心悸、氣短，休息時(shí)自行緩解者。3．出現(xiàn)與運(yùn)動(dòng)有關(guān)的頭痛、牙痛、腿痛。4．飽餐、寒冷或看驚險(xiǎn)片時(shí)出現(xiàn)胸痛、心悸者。5．夜晚睡眠枕頭低時(shí)，感到胸悶憋氣，需要高枕臥位方感舒適者：熟睡或白天平臥時(shí)突然胸痛、心悸、呼吸困難，需立即坐起或站立方能緩解者。6．性生活用力或用力排便時(shí)，出現(xiàn)心慌、胸悶、氣急或胸痛不適者。7．聽(tīng)到周?chē)蔫尮穆暬蚱渌肼暠阋鹦幕拧⑿貝炚?．反復(fù)出現(xiàn)心律不齊，不明原因心跳過(guò)速或過(guò)緩者。冠心病是中老年人的常見(jiàn)病和多發(fā)病，處于這個(gè)年齡段的人，在日常生活中，如果出現(xiàn)下列癥狀，要及時(shí)就醫(yī)，盡早發(fā)現(xiàn)冠心病，以免延誤病情。值得注意的是，少數(shù)冠心病患者并沒(méi)有心前區(qū)疼痛的癥狀，而是表現(xiàn)出其他部位不適，這一點(diǎn)，應(yīng)該引起中老年人注意。9．牙痛牙痛一般人會(huì)考慮牙病或牙周病。但有少數(shù)心絞痛患者發(fā)作時(shí)也表現(xiàn)為牙痛。當(dāng)突然發(fā)生牙痛，尤其是伴胸悶不適或大汗淋漓時(shí)，應(yīng)考慮是否心絞痛發(fā)作，要及時(shí)處理。10．肩痛老年人肩膀疼痛，多為肩周炎或頸椎病引起。然而，有時(shí)冠心病也可表現(xiàn)為肩痛，特別是肩痛與氣候無(wú)關(guān)，且表現(xiàn)為左肩膀、右手臂內(nèi)側(cè)陣發(fā)性酸痛時(shí)。據(jù)調(diào)查，冠心病患者肩痛者占患者總數(shù)的65％左右。11．長(zhǎng)期持續(xù)打鼾12．耳鳴研究發(fā)現(xiàn)：冠心病患者在早期階段都有不同程度的耳鳴現(xiàn)象出現(xiàn)，原因是內(nèi)耳的微細(xì)血管對(duì)血液缺氧變化比較敏感，在心血管動(dòng)力學(xué)異常尚未引起全身反應(yīng)時(shí)，內(nèi)耳就得到了先兆信號(hào)。13．耳垂皺褶近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外學(xué)者發(fā)現(xiàn)，罹患冠心病的人，耳垂上幾乎都有1條皺褶。冠狀動(dòng)脈病變會(huì)累及全身小動(dòng)脈，引起微循環(huán)障礙，耳垂作為末端部位，是一種既無(wú)軟骨又無(wú)韌帶的纖維蜂窩狀組織，易受缺血缺氧的影響，產(chǎn)生局部收縮，導(dǎo)致出現(xiàn)皺褶。14．角膜老年環(huán)一些老年人的眼球角膜(俗稱(chēng)“黑眼球”)靠近鞏膜(“白眼球”)的邊緣部分有1圈灰白色或白色的渾濁環(huán)，寬約1～2毫米，醫(yī)學(xué)上稱(chēng)之為角膜老年環(huán)，簡(jiǎn)稱(chēng)老年環(huán)。近年來(lái)的醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，老年環(huán)是老年動(dòng)脈硬化的信號(hào)，可作為臨床診診斷動(dòng)脈硬化的體征之一。研究發(fā)現(xiàn)，出現(xiàn)老年環(huán)的幾乎都有程度不同的動(dòng)脈硬化癥，而患有動(dòng)脈硬化癥的老年人也絕大多數(shù)出現(xiàn)老年環(huán)。15．陽(yáng)萎陽(yáng)萎可能是冠心病的早期信號(hào)之一。目前的醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，冠心病患者中的陽(yáng)萎發(fā)生率比健康人高，其中完全陽(yáng)萎發(fā)生率就達(dá)21％。由此推斷：劉先生可能的了冠心??！冠狀動(dòng)脈的血流來(lái)源及各分支的分布范圍血流來(lái)源：1、右房、右室：由右冠狀動(dòng)脈供血。2、左室：其血液供應(yīng)50%來(lái)自于左前降支，主要供應(yīng)左室前壁和室間隔，30%來(lái)自回旋支，主要供應(yīng)左室側(cè)壁和后壁，20%來(lái)自右冠狀動(dòng)脈(右優(yōu)勢(shì)型)，供應(yīng)范圍包括左室下壁(膈面)、后壁和室間隔。但左優(yōu)勢(shì)型時(shí)這些部位由左旋支供血，均衡型時(shí)左右冠脈同時(shí)供血。3、室間隔：前上2/3由前降支供血，后下1/3由后降支供血。4、傳導(dǎo)系統(tǒng)：竇房結(jié)的血液60%由右冠狀動(dòng)脈供給，40%由左旋支供給；房室結(jié)的血液90%由右冠狀動(dòng)脈供給，10%由左旋支供給；右束支及左前分支由前降支供血，左后分支由左旋支和右冠狀動(dòng)脈雙重供血，所以，臨床上左后分支發(fā)生傳導(dǎo)阻滯較少見(jiàn)。左束支主干由前降支和右冠狀動(dòng)脈多源供血。分布范圍左右冠狀動(dòng)脈是升主動(dòng)脈的第一對(duì)分支。左冠狀動(dòng)脈為一短干，發(fā)自左主動(dòng)脈竇，經(jīng)肺動(dòng)脈起始部和左心耳之間，沿冠狀溝向左前方行3～5mm后，立即分為前室間支和旋支。前室間支沿前室間溝下行，繞過(guò)心尖切跡至心的膈面與右、冠狀動(dòng)的后室間支相吻合。沿途發(fā)出：

(1)動(dòng)脈圓錐支，分布至動(dòng)脈圓錐；(2)外側(cè)支，分布于左室前壁大部及前室間溝附近的右室前壁；(3)室間隔支，分布于室間隔前2/3。旋支沿冠狀溝左行，繞過(guò)心鈍緣時(shí)發(fā)出粗大的左緣支分布于左室外側(cè)緣；至心后面時(shí)發(fā)出較小的分支分布至左房與左室。右冠狀動(dòng)脈起自右主動(dòng)脈竇，經(jīng)肺動(dòng)脈根部及右心耳之間，沿右冠狀溝行走，繞過(guò)心右緣，繼續(xù)在膈面的冠狀溝內(nèi)行走，在房室交點(diǎn)附近發(fā)出后降支，即后室間支。右冠狀動(dòng)脈沿途發(fā)出：(1)動(dòng)脈圓錐支，分布于動(dòng)脈圓錐，與左冠狀動(dòng)脈的同名支吻合。(2)右緣支，此支較粗大，沿心下緣左行趨向心尖；(3)竇房結(jié)支，在起點(diǎn)附近由主干分出(占60.9%，其余39.1%起自左冠狀動(dòng)脈)；(4)房室結(jié)支，起自右冠狀動(dòng)脈，行向深面至房室結(jié)。(5)后室間支，為右冠狀動(dòng)脈的終支，與左冠狀動(dòng)脈的前室間支相吻合，沿途分支至左、右心室后壁、及分室間隔支至室間隔后1/3。分布范圍（二）冠脈血流量的調(diào)節(jié)1.神經(jīng)調(diào)節(jié)（整體安靜時(shí)，神經(jīng)因素對(duì)冠脈的舒縮影響不大）（1）交感N+→NE→冠脈

受體→冠脈收縮

冠脈收縮↓↓心肌M受體↓冠脈舒張↓↓心肌β1受體↓心肌正變時(shí)正變力正變傳導(dǎo)↑→耗氧量↑→代謝產(chǎn)物↑注：交感N的直接收縮作用被繼發(fā)性舒張作用所掩蓋。（2）迷走N+→ACh→冠脈M受體→冠脈舒張心肌負(fù)變時(shí)負(fù)變力負(fù)變傳導(dǎo)↑→耗氧量↓→代謝產(chǎn)物↓注：迷走N的直接舒張作用被繼發(fā)性收縮作用所掩蓋。2.體液調(diào)節(jié)（1）心肌代謝產(chǎn)物∵①心肌收縮的能量來(lái)源幾乎唯一地依靠有氧代謝；②A-V血氧差大（高耗氧量），心肌從單位血液中攝取氧的潛力較小，而需依靠擴(kuò)張冠脈來(lái)代償氧供；③心肌對(duì)低氧與缺血具有非常敏感的特性?！喈?dāng)心肌代謝增高時(shí)，低氧、腺苷、H+、CO2、乳酸、等代謝產(chǎn)物的產(chǎn)生→冠脈舒張。

注①：低氧對(duì)冠脈的作用極為明顯。其機(jī)制：低氧時(shí)ATP、AMP被核苷酸酶分解為腺苷→很強(qiáng)的擴(kuò)血管作用。注②：若冠脈硬化+心跳↑時(shí)，雖有代謝產(chǎn)物，亦難擴(kuò)冠脈→心肌缺血。（2）激素去甲腎上腺素和腎上腺素

促心肌代謝→代謝產(chǎn)物↑→擴(kuò)張冠脈→冠脈血流量↑（腎上腺素的作用為強(qiáng)）。甲狀腺素

促心肌代謝→代謝產(chǎn)物↑→擴(kuò)張冠脈→冠脈血流量↑。血管升壓素和血管緊張素Ⅱ

冠脈收縮→冠脈血流量↓。緩激肽和前列腺素

擴(kuò)張冠脈→冠脈血流量↑。你認(rèn)為劉先生目前的診斷是什么？這種疾病還可能表現(xiàn)為哪些癥狀？為什么會(huì)在勞累時(shí)加重？心絞痛心絞痛是一組由于急性暫時(shí)性心肌缺血、缺氧所起的癥候群：（1）胸部壓迫窒息感、悶脹感、劇烈的燒灼樣疼痛，一般疼痛持續(xù)1-5分鐘，偶有長(zhǎng)達(dá)15分鐘，可自行緩解；（2）疼痛常放射至左肩、左臂前內(nèi)側(cè)直至小指與無(wú)名指；（3）疼痛在心臟負(fù)擔(dān)加重（例如體力活動(dòng)增加、過(guò)度的精神刺激和受寒）時(shí)出現(xiàn)，在休息或舌下含服硝酸甘油數(shù)分鐘后即可消失；（4）疼痛發(fā)作時(shí)，可伴有（也可不伴有）虛脫、出汗、呼吸短促、憂慮、心悸、惡心或頭暈癥狀。為什么會(huì)在勞累時(shí)加重？在冠狀動(dòng)脈狹窄時(shí)，冠狀動(dòng)脈血流量不能滿足心肌代謝的需要，引起心肌缺血缺氧時(shí)，即產(chǎn)生心絞痛。穩(wěn)定性心絞痛常常是由于人活動(dòng)、激動(dòng)后，心肌耗氧量增加，而狹窄的冠狀動(dòng)脈不能滿足足夠的供血而發(fā)生心絞痛ST段下移指的是什么？在心電圖中ST段下移有什么意義？ST段下移可分為水平型、上斜型和下斜型下移，一般水平型下移提示心肌缺血，而其他類(lèi)型的ST段下移病理意義不大。

對(duì)于臨床心臟疾患的診斷，心電圖對(duì)心律失常和傳導(dǎo)阻滯有診斷價(jià)值。而對(duì)ST段下移，則必須結(jié)合被檢查者的年齡、性別、病史、生化檢驗(yàn)和臨床癥狀來(lái)綜合分析判斷。除有明確的冠心病指征的人可下診斷外，對(duì)于50歲以下的健康人，如心電圖查有ST段下移，不應(yīng)作為診斷的依據(jù)，而是作為臨床診斷的參考。因?yàn)橛卸喾N疾患可造成ST段下移，其中不乏功能性改變；也有少數(shù)已患冠心病的人，不表現(xiàn)為ST段下移，這就是臨床稱(chēng)謂中的假陽(yáng)性或假陰性。超過(guò)50歲的人，如有ST段下移，都必須做進(jìn)一步的檢查來(lái)排除是否為冠心病。

缺血損傷心內(nèi)膜：高聳直立T波ST段壓低心外膜：T波倒置ST段抬高+－+－AB心內(nèi)膜心外膜心肌損傷與ST段偏移的關(guān)系：A、心內(nèi)膜下?lián)p傷B、心外膜下?lián)p傷(箭頭示ST向量方向)AB心內(nèi)膜心外膜內(nèi)膜下心肌損傷本圖顯示在心內(nèi)膜損傷后內(nèi)膜單相曲線的0相位幅度及2位相幅度均下降，致使內(nèi)膜單相曲線的面積明顯的小于外膜曲線的面積。心電圖表現(xiàn)為ST段下移同時(shí)伴有R波幅度的降低。為什么李先生要給劉先生測(cè)血壓，化驗(yàn)血脂、血糖？

可評(píng)估有無(wú)高血壓、高血脂及糖代謝紊亂。早期預(yù)防心腦血管病發(fā)生。對(duì)于糖尿病患者，現(xiàn)代循證醫(yī)學(xué)已證實(shí)，糖尿病是冠心病的等危癥，因其主要致死病因最終多為心血管病，所以要測(cè)血壓，化驗(yàn)血脂、血糖醫(yī)生為什么給劉先生