側(cè)彎,兒麻(鄭大醫(yī)學(xué)院)

骨外科畸形與矯形支具的應(yīng)用西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院馬巍

一、脊柱側(cè)彎畸形（一）、脊柱側(cè)彎的定義1.正常的脊柱形態(tài)脊柱由24節(jié)獨(dú)立脊椎骨的構(gòu)成。脊柱的每一節(jié)椎骨在前方部分稱為椎體，后方部分由小關(guān)節(jié)和椎弓根構(gòu)成，椎弓根將椎體與小關(guān)節(jié)相連接。椎骨對脊柱提供支持并由椎間盤連接起來。椎間盤由中間充滿膠狀的髓核和環(huán)繞髓核的強(qiáng)韌纖維稱纖維環(huán)構(gòu)成，能承受彎曲、扭轉(zhuǎn)和吸收震蕩。由7節(jié)頸椎、12節(jié)胸椎和5節(jié)腰椎構(gòu)成。正常的脊柱正側(cè)位2.脊柱側(cè)彎的定義脊柱側(cè)彎是指脊柱的一個或數(shù)個節(jié)段在冠狀面上偏離身體中線向側(cè)方彎曲，形成一個帶有弧度的脊柱畸形，通常還伴有脊柱的旋轉(zhuǎn)和矢狀面上后突或前突的增加或減少。脊柱側(cè)凸是一種臨床診斷，可由多種疾病引起，其中80％以上為特發(fā)性脊柱側(cè)凸。所謂特發(fā)性，是指目前因還未明確。它好發(fā)于青少年，國內(nèi)外發(fā)病率統(tǒng)計在2％～4％之間，女性尤其多見，女：男比例約為4：1。特發(fā)性脊柱側(cè)凸常在青春發(fā)育前期發(fā)病，在整個青春發(fā)育期快速進(jìn)展至青春發(fā)育期結(jié)束，到成年期（20歲以后）進(jìn)展變慢或停止進(jìn)展，到50歲以后，由于退變等原因又會出現(xiàn)較快速的進(jìn)展。

典型的剃刀背（二）、癥狀和體征1、臨床癥狀

輕度脊柱側(cè)彎并不引起任何癥狀，但可在洗澡時被父母發(fā)現(xiàn)脊柱或胸廓畸形而就診。病程長久，可自覺腰背酸脹不適，容易疲勞，勞動能力減退?；螄?yán)重者，可繼發(fā)胸廓畸形，引起胸、腹腔臟器功能障礙，出現(xiàn)氣短、心悸、消化不良、食欲不振等癥狀。神經(jīng)根也可因受牽拉或壓迫而產(chǎn)生神經(jīng)根疼痛等癥狀，甚至脊髓受壓而引起脊髓麻痹。

2、體征

站立位檢查可發(fā)現(xiàn)脊椎向一側(cè)或雙側(cè)側(cè)凸，伴發(fā)胸廓變形，脊柱凸側(cè)胸后壁隆起呈剃刀背畸形，彎腰時最明顯。凸側(cè)胸前壁凹陷，凹側(cè)胸后壁平坦，前胸隆起。脊柱凹側(cè)肋緣與髂骨翼距離縮短。骨盆向脊柱凸側(cè)傾斜。脊柱凸側(cè)肩胛骨抬高，雙肩傾斜。少數(shù)側(cè)彎畸形嚴(yán)重者，可有運(yùn)動、感覺功能障礙，甚至發(fā)生不同程度的癱瘓。如為先天性脊柱側(cè)彎，側(cè)彎部皮膚可見生長毛發(fā)、色素痣或脂肪瘤等。

檢查時應(yīng)作懸吊或牽拉試驗(yàn)，觀察脊柱畸形有無減輕，以估計畸形僵硬程度。測量身高和坐高，以便與術(shù)后比較。3、X線攝片檢查（1）、角度測量：首先在正位片上定出側(cè)凸的上下端椎，這二個椎體是整個彎曲中最為傾斜的，通常呈旋轉(zhuǎn)中立位。沿上端椎的上終板和下端椎的下終板各畫一直線，并引兩條與其各自垂直的直線，二線夾角即為側(cè)凸的Cobb氏角。以同樣的方法在Ｘ線側(cè)位片上測量出可能存在的異常的矢狀面形態(tài)，如胸椎前凸或過度后凸。aa脊柱側(cè)彎早期畸形外觀

Cobb測量法

目前常用Cobb角10度作為診斷側(cè)彎的最低標(biāo)準(zhǔn)。

椎體旋轉(zhuǎn)度的測量2、椎體旋轉(zhuǎn)度的測量：根據(jù)正位Ｘ線片上椎弓根與椎體側(cè)壁的位置關(guān)系，將其分為５度：０度為椎弓根對稱；Ⅰ度為凸側(cè)椎弓根移向中線，但未超出第１格，凹側(cè)椎弓根變小；Ⅱ度為凸側(cè)椎弓根已移至第二格，凹側(cè)椎弓根消失；Ⅲ度為凸側(cè)椎弓根移至中央，凹側(cè)椎弓根消失；Ⅳ度凸側(cè)椎弓根超越中線，靠近凹側(cè)。3、骨骼發(fā)育度的估計：骨骼成熟度在評估脊柱側(cè)凸的進(jìn)展和決定治療措施中非常重要，常用髂骨骨骺來估計，即Risser征?？蓪Ⅶ尼辗殖?等分，骨化由髂前上嵴移向髂后上嵴，骨骺移動25％為Ⅰ度，50％為Ⅱ度，75％為Ⅲ度，移動到髂后上嵴為Ⅳ度，骨骺與髂骨融合為Ⅴ度，此時骨骼發(fā)育停止,另外，Ｘ線側(cè)位片上椎體的骨骺環(huán)與椎體融合也說明脊柱生長發(fā)育停止。KingⅠ型KingⅡ型KingⅢ型KingⅣ型KingⅤ型

King分型示意圖

（三）、治療Curve(degrees)RissergradeX-ray/referTreatment10to190to1Every6months/noObserve10to192to4Every6months/noObserve20to290to1Every6months/yesBraceafter25degrees20to292to4Every6months/yesObserveorbrace

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29to400to1ReferBrace29to402to4ReferBrace>400to4ReferSurgery

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1.非手術(shù)治療：早期發(fā)現(xiàn)，積極開展非手術(shù)治療絕大多數(shù)的脊柱側(cè)凸，特別是占90％以上的特發(fā)性脊柱側(cè)凸不是一開始畸形就很嚴(yán)重，它有一個較長的發(fā)展過程。開展群體普查，早期發(fā)現(xiàn)，早期治療，減輕側(cè)凸的嚴(yán)重程度，減少手術(shù)治療率是脊柱側(cè)凸治療的基本方向。支具治療可有效地控制早期脊柱側(cè)凸的進(jìn)展，特別是對輕型特發(fā)性側(cè)凸，可以避免手術(shù)或減輕手術(shù)患者側(cè)凸的嚴(yán)重程度。對35度以內(nèi)的特發(fā)性側(cè)凸，Risser征<=2度的患者，支具治療的有效率可達(dá)75％以上。而目前我國支具治療差距較大，成文的報道很少，支具制做多不正規(guī)，治療欠規(guī)范，缺乏專門醫(yī)生指導(dǎo)。迅速改變目前這種消極等待開刀的局面，是一急待解決的問題。

（1）.無需處理：如果彎曲不到20度，病情進(jìn)展不會很明顯，通常不需要治療。然而對于還有很大生長發(fā)育潛力的孩子建議定期隨訪，因?yàn)閺澢M(jìn)展的可能很大。隨訪時除做臨床檢查外需行脊柱正側(cè)位攝片檢查。（2）.支具治療：<1>適應(yīng)癥a．20-40度之間的輕度脊柱側(cè)凸，嬰兒型和早期少兒型的特發(fā)性脊柱側(cè)凸，偶爾40—60度之間也可用支具。b．骨骼發(fā)育未成熟的患兒早期，其中重要的指征是椎體軟骨骨骺閉合的狀況以及Risser征，同時結(jié)合月經(jīng)史、乳房發(fā)育及陰毛發(fā)育情況；c．節(jié)段長的彎曲，支具治療效果佳，如8個節(jié)段50度側(cè)凸支具治療效果優(yōu)于5個節(jié)段的50度脊柱側(cè)凸者。d．40度以下彈性較好的腰段或胸腰段側(cè)凸,Boston支具效果最佳。<2>支架的分類

根據(jù)矯正側(cè)凸位置的高低，支具大體可分為兩類：一類是帶有頸托或上部金屬結(jié)構(gòu)的支具，通常統(tǒng)稱為CTLSO。典型的如Milwaukee支具。主要適用于胸椎側(cè)凸，特別是胸廓尚未發(fā)育好的病人，該支具的優(yōu)點(diǎn)為它是目前臨床證明較為有效的支具，并對胸廓、乳房的發(fā)育干擾小，能有效維持軀干平衡。缺點(diǎn)是由于頸圈使支具外觀難于接受。另一類則是不帶頸托、高度只達(dá)到腋下的支具，統(tǒng)稱為TLSO，也常稱為腋下支具。如Boston支具。該支架優(yōu)點(diǎn)是臂下佩帶，外觀易于接受，缺點(diǎn)是屬全接觸型支架（即通過被動糾正），因而不舒適，較難忍受。其他類型：以上是兩種目前使用最多的支具，它們是治療胸彎和腰彎最具代表性的支具，其他Charleston支具等。MilwaukeeBrace一般認(rèn)為Milwaukee支具治療脊柱側(cè)彎的機(jī)理是在運(yùn)動中同時施加牽引和側(cè)方壓力使畸形得到改善。適應(yīng)于高胸段、胸頸段的側(cè)彎畸形,即頂椎高于T7的側(cè)彎畸形。MilwaukeeBraceBoston支具Boston支具矯正側(cè)彎的機(jī)理除具有支具本身的矯正作用外，還包括減小腰椎前凸和側(cè)方壓墊的作用適用于頂椎在Ｔ7以下的脊柱側(cè)凸，即腰段、低胸段的側(cè)彎畸形

腰段Boston支具側(cè)凸頂點(diǎn)位于腰1椎體以下和腰骶椎成角。胸腰段Boston支具用于胸腰結(jié)合的側(cè)凸（頂點(diǎn)位于Ｔ12～Ｌ1）和下胸椎的側(cè)彎畸形（頂點(diǎn)在Ｔ10～Ｔ11），胸段Boston支具用于胸椎雙彎曲和頂點(diǎn)在Ｔ6的胸椎側(cè)彎畸形。Charleston支具將側(cè)彎的脊柱固定于最大矯正位置部分時間穿戴的支具。應(yīng)用此類支具時應(yīng)強(qiáng)調(diào)根據(jù)側(cè)彎的類型選擇支具的固定范圍，其目的是在矯正原發(fā)畸形的同時避免繼發(fā)畸形的發(fā)生或加