意外傷害保險(xiǎn)中如何區(qū)分疾病與意外

PAGEPAGE8意外傷害保險(xiǎn)中如何區(qū)分疾病與意外由于意外傷害保險(xiǎn)責(zé)任范圍排除了疾病原因，故在實(shí)踐中如何區(qū)分意外與疾病是十分重要的，但并非易事。區(qū)分意外與疾病一般認(rèn)為有效的方法是認(rèn)定事故的真正近因，而認(rèn)定事故的近因就必須遵守認(rèn)定近因的規(guī)則，明確近因是對事故發(fā)生起主要支配作用的原因。當(dāng)然，近因作為因果關(guān)系的認(rèn)定規(guī)則之一，其本身也存在政策因素，具體到個(gè)案會出現(xiàn)不同的認(rèn)識。但近因原則仍然是科學(xué)的有效的認(rèn)定方法。筆者經(jīng)過調(diào)研認(rèn)為意外傷害保險(xiǎn)中關(guān)于區(qū)分疾病與意外的爭議，主要存在以下三種情況：（一）事故引起的疾病對于事故發(fā)生引起疾病的情況從而產(chǎn)生傷害的，必須分析到底是意外還是疾病是造成傷害的近因。一般來說如果意外事故同時(shí)造成疾病，并造成傷害，則傷害的近因是意外，但如果疾病在事故發(fā)生后已經(jīng)經(jīng)過了一段時(shí)間，則應(yīng)認(rèn)為疾病是近因。（參見陳欣著，《保險(xiǎn)法（第三版）》，北京大學(xué)出版社，2010年9月第3版，第160頁。）1.在一起國內(nèi)某法院審理的案件中，被保險(xiǎn)人前去安哥拉打工，兩年后回國，并于回國后幾日身體不適，十幾日后死于惡性瘧。該病的傳播途徑是蚊子，由于國內(nèi)氣溫很低，沒有蚊子出現(xiàn)，況且被保險(xiǎn)人家鄉(xiāng)地區(qū)自90年代中期已無惡性瘧疾，惡性瘧疾從蚊叮到發(fā)作具有一定的潛伏期，因此可以認(rèn)定其系在國外被蚊蟲叮咬后感染惡性瘧致死。法院認(rèn)定本案屬于意外事故，其判決理由為被保險(xiǎn)人所患惡性瘧并非其體內(nèi)原有疾病，即該疾病并非孤立存在，導(dǎo)致其感染惡性瘧的直接原因系蚊蟲叮咬，整個(gè)事件的發(fā)展過程應(yīng)當(dāng)是首先被蚊蟲叮咬，然后感染惡性瘧，最終導(dǎo)致死亡。上述因果關(guān)系鏈條中從最初原因發(fā)生到結(jié)果發(fā)生是完整、緊密的，蚊蟲叮咬作為整個(gè)環(huán)節(jié)的啟動因素，亦應(yīng)當(dāng)成為死亡結(jié)果的直接原因。筆者原來認(rèn)為王某所患惡性瘧顯然是在其被蚊蟲叮咬后經(jīng)過了一定的潛伏期才發(fā)生的，首先不符合意外的突發(fā)性要件，其次蚊蟲叮咬本身并不會致人死亡，再者病菌入侵最終還是在身體內(nèi)部發(fā)生病變，故被保險(xiǎn)人的死亡近因是疾病不是意外。但是，在本案的特殊情形下，蚊蟲叮咬后的潛伏期過程中王某并未有其他患病表現(xiàn)，否則可以提前救治。其疾病發(fā)作后很快就死亡，是符合突發(fā)性的條件的，蚊蟲叮咬本身不會致人死亡，但在本案王某的情況下，其在非洲工作遭受帶有病菌的蚊蟲叮咬并導(dǎo)致疾病是預(yù)料之中的，故應(yīng)該認(rèn)為此時(shí)王某的死亡屬于意外而不是疾病。本案明顯屬于意外引起的疾病，此時(shí)蚊蟲叮咬是近因。因此，分析近因需考慮當(dāng)時(shí)的時(shí)空背景，如果不這樣考慮，則一般人顯然不會認(rèn)為蚊蟲叮咬會造成死亡。2.英國法院曾經(jīng)審理過這樣一個(gè)案件，被保險(xiǎn)人不慎跌倒在地受傷并導(dǎo)致肩膀脫臼，他被人抬到床上休息后由于其身體虛弱且肩膀無法撐重，以致被褥常常滑落，最終受涼患上了肺炎，后因此而喪生。英國法院判決本案被保險(xiǎn)人的死亡屬于意外事故，這是因?yàn)榉ㄔ号袥Q認(rèn)定被保險(xiǎn)人死亡的近因是意外傷害，即不慎跌倒，而不是后來的肺炎。（參見周學(xué)峰著，《保險(xiǎn)法上的因果關(guān)系認(rèn)定與司法推理——以意外死亡保險(xiǎn)為例》，載于《政法論叢》，2011年第2期，第54頁。）但是本文認(rèn)為，近因是事故發(fā)生的有力原因，在本案中，被保險(xiǎn)人死亡的真正原因是肺炎，跌倒并不必然引起肺炎，被褥長期滑落更不能認(rèn)為是跌倒的必然結(jié)果，肺炎作為打破因果關(guān)系鏈條的因素已經(jīng)將跌倒排除在原因之外。（二）疾病引起的事故本身屬于疾病導(dǎo)致的事故顯然不能認(rèn)為屬于意外，但是疾病也可以造成意外事故。1.被保險(xiǎn)人在過河時(shí)突發(fā)癲癇昏厥，溺水死亡，法院判決被保險(xiǎn)人死于意外事件。（參見陳欣著，《保險(xiǎn)法（第三版）》，北京大學(xué)出版社，2010年9月第3版，第159頁。）筆者對此有不同意見，在此案件中，被保險(xiǎn)人死亡的近因明顯是癲癇而不是溺水，溺水只是事故的最近的原因而不是近因。在本案的特殊情況下，過河時(shí)發(fā)生癲癇導(dǎo)致溺水顯然具有可預(yù)見性，是在預(yù)料之內(nèi)的，沒有癲癇發(fā)作是不可能溺水的，癲癇對于死亡的發(fā)生具有支配作用，故應(yīng)認(rèn)為癲癇是近因。當(dāng)然，依據(jù)普通人觀點(diǎn)，會認(rèn)為顯然是溺水死亡，與癲癇沒有關(guān)系，但筆者認(rèn)為近因?qū)儆诎d癇是排除了其他可能性，在當(dāng)時(shí)的環(huán)境下是基本上具有死亡的高度可能性的。如果當(dāng)時(shí)有其他可能性，例如有人前往施救，但未成功，則也應(yīng)認(rèn)定死亡的原因?yàn)橐馔?。例如，被保險(xiǎn)人在等地鐵時(shí)發(fā)病摔下地鐵被撞身亡，一般會被認(rèn)為是意外，原因在于發(fā)病并不必然摔下地鐵，也可能倒在站臺。2.在一起保險(xiǎn)糾紛中，被保險(xiǎn)人因自身所患癲癇病癥發(fā)作，導(dǎo)致其摔倒進(jìn)而受傷死亡。保險(xiǎn)公司認(rèn)為造成被保險(xiǎn)人死亡的根本原因，是其自身所患疾病的發(fā)作，并非外來因素所致的意外傷害事件。疾病所致?lián)p害結(jié)果，不屬于意外傷害保險(xiǎn)的保障范疇。因此，保險(xiǎn)公司不同意賠償。法院經(jīng)審理認(rèn)為，此前被保險(xiǎn)人亦曾有多次疾病發(fā)作的情形，但這些疾病發(fā)作并未造成死亡結(jié)果。因此，其患有癲癇病與其疾病發(fā)作導(dǎo)致摔傷并進(jìn)而死亡之間，不存在必然性的或者高度蓋然性的因果關(guān)系。在意外傷害保險(xiǎn)的范疇內(nèi)，被保險(xiǎn)人自身所患的癲癇病癥，固然是導(dǎo)致其在工作中摔倒的原因，但是癲癇病者發(fā)作所導(dǎo)致的摔倒，顯然并不必然造成患者重型顱腦損傷并進(jìn)而死亡的結(jié)果。該死亡結(jié)果對于癲癇患者而言，是一種“意外”，屬于意外傷害保險(xiǎn)的承保危險(xiǎn)，保險(xiǎn)公司的抗辯觀點(diǎn)，在邏輯上不能成立，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)給付保險(xiǎn)金的責(zé)任。筆者同意法院的判決觀點(diǎn)，此案屬于疾病導(dǎo)致的意外事故，與前述案例癲癇導(dǎo)致溺水不同的是，此案中癲癇之前多次發(fā)作，本次發(fā)作導(dǎo)致的摔倒進(jìn)而死亡之間不具有可預(yù)見性。（三）事故發(fā)生時(shí)被保險(xiǎn)人患有疾病1.意外事故發(fā)生時(shí)，如果被保險(xiǎn)人患有疾病，則必須分析疾病在意外事故中的作用，如果疾病本身只是使得被保險(xiǎn)人身體衰弱，結(jié)果被保險(xiǎn)人更容易受到意外事故的傷害，但并沒有實(shí)質(zhì)促成事故的發(fā)生，那么事故發(fā)生時(shí)，不能認(rèn)定疾病是傷害的近因。（參見陳欣著，《保險(xiǎn)法（第三版）》，北京大學(xué)出版社，2010年9月第3版，第159頁。）此時(shí)，意外是傷害的唯一原因，疾病本身與事故并無因果關(guān)系。例如，2012年6月13日原告李某下樓時(shí)不慎摔傷，于2012年6月14日去北京某醫(yī)院治療，經(jīng)醫(yī)院診斷為腰椎2、腰椎3由于外傷壓縮骨折，暫時(shí)保守治療。2013年6月27日原告李某在北京某醫(yī)院住院治療其病歷記錄記載的現(xiàn)病史為：行腰椎正側(cè)位片示椎體壓縮骨折。2013年7月6日原告李某在北京某醫(yī)院入院治療結(jié)束，其出院記錄上記載：主要診斷為骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折；其他診斷為嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥，椎體成形術(shù)后。本次住院原告李某的醫(yī)療費(fèi)：40415.76元，扣除農(nóng)村合作醫(yī)療范圍內(nèi)的報(bào)銷數(shù)額，原告李某個(gè)人支付醫(yī)療費(fèi)共計(jì)：22558.98元。李某在保險(xiǎn)公司投保了意外傷害保險(xiǎn)，之后李某向保險(xiǎn)公司申請理賠。2012年9月29日，被告保險(xiǎn)公司給原告李某出具的理賠決定通知書，該理賠通知書記載：經(jīng)保險(xiǎn)公司審核確認(rèn)，原告李某本次出險(xiǎn)治療，診斷為病理性骨折，影像報(bào)告診斷顯示胸椎退行性改變、腰椎間盤膨出，非意外責(zé)任，故本次理賠金不予給付。2013年6月6日，北京某醫(yī)院骨科醫(yī)生接受法院調(diào)查時(shí)陳述稱：原告李某本次腰部骨折是由于意外造成的，一般老年人60歲以上都會有骨質(zhì)疏松，摔倒后是可以引起骨折的。法院經(jīng)審理認(rèn)為李某此次骨折的根本原因不是因?yàn)楣琴|(zhì)疏松造成的，其骨折的根本原因?qū)儆谝馔獾故录?。在本案中，骨質(zhì)疏松只是被保險(xiǎn)人的個(gè)人體質(zhì)狀況，其本身只是更容易導(dǎo)致傷害，但與本案的傷害之間并不存在因果關(guān)系。2.猝死實(shí)踐中對于猝死的原因認(rèn)定存在極大的爭議。猝死，分為心源性猝死和非心源性猝死，一般均認(rèn)為屬于疾病導(dǎo)致的死亡。所以，依據(jù)日常生活經(jīng)驗(yàn)法則，對于猝死原則上均應(yīng)認(rèn)為是疾病導(dǎo)致，不屬于意外。但是，即使死亡診斷證明書上記載為猝死，而被保險(xiǎn)人本身也存在心腦血管疾病，實(shí)際是因?yàn)橐馔庠斐傻?，也?yīng)認(rèn)定為意外。也就是說，猝死一般屬于疾病，例如在辦公室里坐在椅子上猝死。但因?yàn)榈够蚺鲎苍斐傻乃劳黾词贡徽J(rèn)定為猝死，也可被認(rèn)定為意外，此時(shí)的猝死是意外造成。問題是，此時(shí)認(rèn)定為意外的意外情形要求具有明顯性，比如碰撞有外傷或外部痕跡、摔下的高度比較高，否則在實(shí)踐中也不好認(rèn)定。例如，被保險(xiǎn)人只是摔倒，究竟是摔倒引發(fā)了疾病還是疾病發(fā)作導(dǎo)致了摔倒，就無法認(rèn)定。但是，如果沒有外傷，證明摔倒的可能性較小，再輔之以被保險(xiǎn)人存在疾病的證明，則可以認(rèn)定系疾病導(dǎo)致。應(yīng)當(dāng)注意的是，法院在確定猝死是否屬于意外時(shí)，應(yīng)科學(xué)的分配舉證責(zé)任。原則上，對于猝死應(yīng)初步認(rèn)定屬于疾病，主張屬于意外的應(yīng)承擔(dān)舉證責(zé)任，此時(shí)的舉證責(zé)任不在保險(xiǎn)公司。但是保險(xiǎn)公司如果舉證證明被保險(xiǎn)人生前患有心腦血管疾病，死亡時(shí)無外傷或其他痕跡，則更應(yīng)被認(rèn)定為疾病。3.在意外事故發(fā)生時(shí)，如果疾病和意外共同造成了事故的發(fā)生，則可以認(rèn)定意外事故存在意外和疾病兩個(gè)近因，此時(shí)保險(xiǎn)公司仍應(yīng)賠償，但法院可以確定賠償比例。司法實(shí)踐中可以通過鑒定來確定意外在事故中的具體責(zé)任比例，但前提應(yīng)是意外與疾病共同促成事故的發(fā)生，如果疾病只是提前存在的條件之一則不能認(rèn)定為原因。最新出臺的《最高人民法院關(guān)于適用〈中華人民共和國保險(xiǎn)法〉若干問題的解釋（三）》第二十五條規(guī)定，對于保險(xiǎn)事故的原因難于確定的，法院可以根據(jù)內(nèi)心確信按照相應(yīng)比例支持被保險(xiǎn)人主張。在意外傷害保險(xiǎn)中，依據(jù)該規(guī)定即使事故原因無法確定是意外還是疾病，但均具有一定可能性的，法院可自由裁量一定比例要求保險(xiǎn)公司按照意外進(jìn)行理賠。如果已經(jīng)通過鑒定確定了相應(yīng)的原因比例，則應(yīng)視為事故原因確定，法院直接依據(jù)原因比例確定責(zé)任比例即可。綜上，筆者認(rèn)為認(rèn)定意外應(yīng)堅(jiān)持以突發(fā)性、偶然性、外來性為要件，在具體認(rèn)定時(shí)應(yīng)以近因?yàn)闃?biāo)準(zhǔn)。對于近因，我們在認(rèn)定時(shí)應(yīng)堅(jiān)持客觀性，應(yīng)先不考慮是否屬于保險(xiǎn)責(zé)任范圍，而應(yīng)客觀認(rèn)定，之后再考慮是否屬于保險(xiǎn)責(zé)任范圍。對于近因應(yīng)堅(jiān)持其是對事故發(fā)生其主