JCI標準下的醫(yī)院安全實踐

JCI標準下的醫(yī)院安全實踐浙江大學第一附屬醫(yī)院質(zhì)量部趙彩蓮2015-06-27

花季女孩

醫(yī)鬧

火災 四人死亡十人死亡NumberofEventsReviewedbyTJC20042005200620072008200920102011201220132014?Copyright,TheJointCommissionOfficeofQualityMonitoring-4 SourcesofReportedReviewableSentinelEvents 2004through2014ThereportingofmostsentineleventstoTheJointCommissionisvoluntaryandrepresentsonlyasmallproportionofactualevents.Therefore,thesedataarenotanepidemiologicdatasetandnoconclusionsshouldbedrawnabouttheactualrelativefrequencyofeventsortrendsineventsovertime./self_report_form//report_a_complaint.aspxSelf/report_a_complaint.aspxMedia Other1400120010008006004002000

英國每年因患者安全事件 而增加的成本? 10%的住院患者住院期間發(fā)生了異常事件(900,000人)? 平均住院天數(shù)延長8.5天? 因延長住院時間導致的損失一億英鎊? 因醫(yī)療器材設備造成400人死亡或嚴重傷害? 因臨床過失賠償四億五千萬英磅以上? 與醫(yī)院院感染有關的損失達十億英鎊以上? 因醫(yī)療糾紛導致工作人員停職的直接成本達二千九百萬英磅以上如何構(gòu)建患者安全體系？

構(gòu)建患者安全體系七大步驟 ? Step1建立安全文化-GLD13,? Step2領導及支持你的員工-GLD4-5,13.1? Step3整合風險管理活動-GLD4-5,QPS11? Step4推進事件報告系統(tǒng)-QPS7,9? Step5患者和公眾的參與及溝通-PFR? Step6學習與分享安全-QPS3,MOI? Step7實施傷害預防的策略-IPSG,ACC,PFR,AOP,COP,ASC,MMU,PCI,FMS,SQE(NationalPatientSafetyAgency,NPSA) Step1建立安全 ? 什么是安全文化？–安全文化是指一個機構(gòu)內(nèi)的員工有一種持續(xù)和主動的意識-任何事情都有可能出錯。–安全文化調(diào)查(Typology,Dimensional)? 如何建立安全文化？? 精髓：–你每做一件事都要考慮到安全–當錯誤發(fā)生時你要問題為什么？而不是誰做的？–整合醫(yī)療服務才能提升質(zhì)量–讓患者和其他工作人員參與患者安全–醫(yī)院領導對安全文化的建立有使命感—開放、公正的氛圍–有明確的權責與義務–重點研究人類行為學及系統(tǒng)性因素的研究 Step2領導及支持員工 ? 醫(yī)院領導定期與基層員工討論、解決安全問題—領導安全查房? 將患者安全納入到崗前培訓與繼續(xù)教育中? 為員工提供各種患者安全學習資料異常事件決策樹（incidentdecision

tree)–刻意傷害評價–能力評價–外部環(huán)境評價–情境評價刻意傷害能力評價外部評價行為是否已經(jīng)偏離安全規(guī)范或作業(yè)程序?情景評價安全作業(yè)規(guī)范或標準作業(yè)程序執(zhí)行且常規(guī)使用？在教育培訓或監(jiān)督上是否有任何缺失?報獎懲委員會，考慮停職、調(diào)職，或進行職業(yè)健康評估考慮調(diào)整職務、職業(yè)健康評估或離職考慮加強培訓、增加監(jiān)督程度或適當調(diào)整職務考慮報獎懲委員會、停職適當調(diào)整職務或進行職業(yè)健康評估系統(tǒng)的問題NONONONONONONO是否有任何補救措施或可避免發(fā)生的狀況？NOYESYESYESYESYESYES是否有任何其他人員在類似YES情況下發(fā)生同樣的行為？YESYESYES開始

異常事件決策樹 可針對每一個牽涉的個人做以下的判斷該行為是否為故意的？是否有健康問題或藥物成癮？NO是否有證據(jù)顯示采取了不被接受的危險行為?是否存在已知的疾病?NO是否故意要造成不好的結(jié)果? Step3整合風險管理活動 ? 為什么會發(fā)生異常事件？? 整合所有風險管理的功能與信息–病人安全–健康與安全–投訴–醫(yī)療訴訟? 教育、培訓、管理、分析、評估與研究? 將風險管理納入醫(yī)院質(zhì)量與安全計劃?一件嚴重事件背后?隱藏10件輕微事件?存在30件未造成傷害事件?可能存在600件印發(fā)異意外的事件住院患者跌倒/墜床發(fā)Th率發(fā)生跌倒/墜床患者的年齡分布特點16-59歲,21,29%60-65歲,8,11%66-70歲,5,7%71-80歲,27,38%>80歲,11,15%16-59歲60-65歲66-70歲71-80歲>80歲跌倒/墜床患者發(fā)生地點廁所18%病床旁邊51%病房內(nèi)17%走廊及陽臺6%其它8%廁所病床旁邊病房內(nèi)走廊及陽臺其它051015202530泌尿系統(tǒng)疾病視力障礙惡性腫瘤跌倒/墜床患者的疾病分布特點跌倒/墜床患者跌倒/墜床發(fā)生時間段分布1:01-4:0026%4:01-8:0030%8:01-11:0029%11:01-13:0015%1:01-4:004:01-8:008:01-11:0011:01-13:00一、指標定義1.定義：用藥差錯是指藥物使用過程中出現(xiàn)的任何可預防事件(preventableevent)，導致用藥不當或患者受損。用藥差錯可出現(xiàn)于處方、醫(yī)囑、藥品標簽與包裝、藥品名稱、藥品混合、配方、發(fā)藥、給藥、用藥指導、監(jiān)測及應用等過程中。2.目標值：逐步降低用藥差錯的發(fā)Th。二、結(jié)果展示2012年1-12月全院用藥差錯發(fā)Th件數(shù)646件,72%120件,13%131件,

15%差錯分級2件,0%A類B類C類D類2012年1-12月全院用藥差錯發(fā)Th類型及分級圖全院用藥差錯發(fā)Th件數(shù)一、指標定義1.定義：指規(guī)培住院醫(yī)師藥物醫(yī)囑錯誤發(fā)Th情況：包括藥物用法用量有誤（超過說明書用量、用藥頻率錯誤、溶媒錯誤、給藥方式錯誤）、藥物選擇錯誤（存在配伍禁忌、重復開藥）、TPN開寫錯誤。2. 分子：每月被檢查的規(guī)培住院醫(yī)師開具的藥物醫(yī)囑錯誤條數(shù)3. 分母：每月被檢查的規(guī)培住院醫(yī)師開具的藥物醫(yī)囑總條數(shù)4. 目標值：0。三、原因分析：1. 部分規(guī)培住院醫(yī)師不熟悉醫(yī)囑管理制度。2. 部分規(guī)培住院醫(yī)師不知曉藥物的使用說明。3. 部分規(guī)培住院醫(yī)師未掌握某些基礎知識和基本理論。二、結(jié)果展示規(guī)培住院醫(yī)師藥物醫(yī)囑錯誤率()0.50%0.00%3.50%3.00%2.50%2.00%1.50%1.00%8月9月10月11月12月藥物用法用量有誤藥物選擇錯誤TPN開寫錯誤合計規(guī)培住院醫(yī)師藥物醫(yī)囑錯誤率2012年1-12月份全院VAP發(fā)生率121086420123456789101112/1000機械通氣日系列1月份2012.8-2012.12 VAP平均發(fā)生率為5.65/1000VAPbundle

風險分析方法 前瞻性風險分析? 前瞻性分析-未雨綢繆– 事件報告系統(tǒng)、Near

Miss，HFMEAHVA回顧性分析? 事后分析—亡羊補牢– 意外事件、預警事件– RCA從誤中學習作業(yè)步驟潛在失效錯潛在影響發(fā)生率嚴重度可偵測性RPNA1用藥記錄漏記與護士核對醫(yī)囑時發(fā)現(xiàn)錯誤73242用藥記錄記錯未能及時用藥，病情未能改善75270醫(yī)生登陸時發(fā)現(xiàn)錯誤該修改73242用藥錯誤，造成患者傷害6106360記錄不清增加登陸時的辨識時間63354造成患者傷害6106360 Step4推動通報系統(tǒng) ? 擬定患者安全優(yōu)先改進計劃：–通過收集的資料，綜合分析，確定優(yōu)先改善計劃