冠心病再血管化后-麻醉前評估和準(zhǔn)備

冠心病再血管化后:麻醉前評估和準(zhǔn)備武漢大學(xué)人民醫(yī)院麻醉學(xué)教研室夏中元★臨床麻醉:問題與焦點(diǎn)◆現(xiàn)狀:PCI和CABG后接受非心臟麻醉病人日益增多!◆認(rèn)識:手術(shù)醫(yī)生、病人及家屬CAD好了!

VS麻醉醫(yī)生:評估!◆焦點(diǎn):☆麻醉:高危病人推遲手術(shù)!

VS外科:何時擇期手術(shù)?

☆麻醉:繼續(xù)抗血小板藥物!

VS外科:停!出血怎么辦?!

◆糾紛:心血管事件—術(shù)前評估和準(zhǔn)備?術(shù)后藥物治療的時機(jī)?---

冠心病再血管化治療:臨床與規(guī)范◆中國心血管疾病:現(xiàn)狀及治療

●心血管疾病之死亡:260萬/年—每12s就有1人被奪去生命

◎冠心病:CAD—冠狀動脈粥樣硬化性心臟病:★認(rèn)識:冠狀動脈粥樣硬化>50%一般可以稱為CAD;<50%+臨床癥狀?★認(rèn)識:動脈硬化呈慢性進(jìn)展性;冠脈狹窄多伴頸、椎動脈狹窄—全身性!◆CAD治療方式:再認(rèn)識●目前治療CAD:緩解癥狀、改善生活、預(yù)防心梗和死亡◎基礎(chǔ)治療:藥物治療◎早期急救:溶栓◎后期治療:經(jīng)皮介入治療(PCI)+冠狀動脈搭橋術(shù)(CABG)●主要進(jìn)展:PCI、CABG、溶栓—再血管化治療!◎CABG第一例:世界上公認(rèn)—1964年俄國心外科醫(yī)生Kolessov☆發(fā)展:靜脈—全動脈化橋;停跳—不停跳;正中胸骨—小切口微創(chuàng)搭橋◎PCI第一例:世界上公認(rèn)—1977年德裔瑞士醫(yī)生Gruentzig☆新近:藥物洗脫支架—抑制血管內(nèi)膜增生,從而有效降低狹窄率●目前臨床再血管化方式:PCI、CABG◎PCI:經(jīng)皮冠狀動脈介入治療◎CABG:

冠狀動脈旁路移植術(shù)—也稱作冠脈搭橋術(shù)◆CAD再血管化治療:進(jìn)展◆再血管化治療:種類●再血管化治療適應(yīng)證:啟示!

◎PCI置入標(biāo)準(zhǔn):血管面積狹窄>75%,即血管直接狹窄>50%

◎CABG適應(yīng)證:⊙左主干、三支病變、完全閉塞病變、分叉病變

⊙心功能不全、合并心臟瓣膜疾病、合并糖尿病★啟示:PCI和CABG患者曾經(jīng)的冠脈狹窄重且復(fù)雜:理應(yīng)重視!

◆再血管化治療療效:啟示●PCI術(shù)后再狹窄或血栓:流行病學(xué)◎PTCA

:3個月再狹窄率40%VS

金屬裸支架:6個月再狹窄率25%◎藥物洗脫支架:總再狹窄10%;但遠(yuǎn)期血栓發(fā)生率高于裸支架◎支架后大部分10年內(nèi):10%再次PCI;部分病人CABG☆再狹窄發(fā)生:部分進(jìn)展性<1個月;再狹窄高發(fā)期:3~6個月;1年不常見★2000年~至今:新藥洗脫支架仍有>10%再狹窄和更高的血栓發(fā)生率

●國外CABG術(shù)后再狹窄:流行病學(xué)

◎1年血管通暢率:乳內(nèi)動脈橋>95%;靜脈橋>90%

◎5年血管通暢率:乳內(nèi)動脈橋>90%;靜脈橋60%◎10年血管通暢率:乳內(nèi)動脈橋通暢率90%;<靜脈橋50%★提示:血管再狹窄:動脈橋>5%、靜脈橋>10%★<1個月血管再狹窄:乳內(nèi)動脈:0.5%~2%;靜脈橋2%~4%★近年來“支架濫用”

—被放入多個支架—需要CABG時無處下針★美國國家衛(wèi)生統(tǒng)計(jì):PCI-130萬/年;CABG-45萬/年;中國增加趨勢?

◆中國PCI治療相關(guān)數(shù)據(jù):啟示●現(xiàn)狀:數(shù)量—不斷增加;質(zhì)量—不斷提高!●難題:再狹窄和血栓!探索:抗血栓、抗增生涂層、內(nèi)放射治療---●挑戰(zhàn):認(rèn)識的誤區(qū)—冠心病好了?

麻醉:如何評估和準(zhǔn)備?◆CAD再血管化治療后:共識與現(xiàn)實(shí)◆PCI和CABG治療后:治療規(guī)范!

●規(guī)律藥物治療+生活方式改變+定期復(fù)查:規(guī)范要求◎規(guī)律藥物治療:仍然是CAD最基礎(chǔ)最重要的治療措施⊙目的:緩解癥狀、改變CAD進(jìn)程而降低死亡率:改善預(yù)后+延長生命⊙類型:抗血小板藥物、他汀類降脂藥、ACEI和ARB、β-受體阻滯劑★再血管化治療后的核心:延續(xù)性治療—時間性的標(biāo)準(zhǔn)化治療☆四類藥物分別使再血管化后心臟危險(xiǎn)事件:降低25%~30%☆聯(lián)合使用四種藥物:使患者總的心血管事件危險(xiǎn)減少70%

⊙抗血小板治療:盡早、充分、持久—共識〇常用:

血栓素A2抑制劑—阿司匹林:目前的基本藥物

二磷酸腺苷P2Y12受體拮抗劑—氯吡格雷:前體藥物

血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拈抗劑—替羅非班—最強(qiáng)

其他:Xa因子抑制劑—利伐沙班;凝血酶抑制—達(dá)比加群酯

AHA、ESC、2013年中國專家共識〇PCI后抗血小板治療—雙聯(lián)抗血小板治療

推薦:阿司匹林+氯吡格雷:持續(xù)12個月

建議:防治氯吡格雷抵抗:PLT功能檢測—強(qiáng)化抗血小板治療〇CABG后抗血小板治療

推薦:☆CABG后:☆術(shù)前未用阿司匹林,術(shù)后6h內(nèi)75-150mg/d—長期!☆術(shù)后24h使用氯吡格雷:持續(xù)12個月

建議:明確抗凝指征:房顫或機(jī)械瓣置入—加用抗凝藥物利伐沙班

★PCI和CABG后為何抗血小板治療:強(qiáng)調(diào)☆PCI:○若無抗血小板藥物—極易形成血栓+無異于再次心梗

○抗血小板治療:支架貼壁、釋放藥物、血管內(nèi)皮化—仍形成血栓

☆CABG:血管吻合部位內(nèi)皮損傷+血流異?！ㄐ纬珊退ㄈ?/p>

☆面臨風(fēng)險(xiǎn):心絞痛、心梗、心衰、猝死等心臟不良事件

AHA、ESC、2013年中國專家共識★多中心、回顧性研究—停用抗血小板治療與血栓反跳現(xiàn)象☆術(shù)后３個月:停用氯吡格雷:20％發(fā)生血栓+死亡風(fēng)險(xiǎn)顯著上升☆PCI后3-6個月:停用雙聯(lián)抗血小板藥:支架內(nèi)血栓形成發(fā)生率約為2.6%★部分國家:鑒于停用抗血小板藥物風(fēng)險(xiǎn)—建議擇期手術(shù)推遲一年!

★非心臟手術(shù)圍術(shù)期:抗血小板藥物治療共識—推薦

☆擇期手術(shù)盡:可能推遲至置入洗脫支架6周后

☆出血風(fēng)險(xiǎn)小:單用阿司匹林者,繼續(xù)使用☆出血風(fēng)險(xiǎn)高:術(shù)前7d均停用雙聯(lián)藥物+低分子肝素替代☆特殊部位:顱腦、椎管、胸腔—停用雙聯(lián)藥物,低分子肝素替代☆缺血性卒中:繼續(xù)阿司匹林或氯吡格雷;或低分子肝素替代☆各種有創(chuàng)操作如消化道內(nèi)鏡、支氣管鏡:酌情使用阿司匹林

⊙他汀類降脂藥物治療:共識〇PCI和CABG患者應(yīng)常規(guī)服用:終身服用!?〇主要作用:目前唯一可以延緩動脈粥樣化進(jìn)展、穩(wěn)定粥樣斑塊藥物⊙ACEI和ARB:防治狹窄+延緩心衰—改善長期預(yù)后⊙β-受體阻滯劑:減少心律失常、心性死亡、猝死發(fā)生AHA、ESC、中國相關(guān)指南★防治狹窄藥物:降脂藥物—他汀類+ACEI和ARB—沙坦類

◎再血管化后—生活方式的改變:共識⊙控制或改善致粥樣硬化因素:避免致高血壓、糖尿病、肥胖飲食⊙中等強(qiáng)度體力活動—控制體重:等張運(yùn)動—散步、慢跑、游泳⊙戒煙戒酒★生活方式及高危因素控制:事關(guān)再狹窄和新狹窄形成的重要原因

◎再血管化后—定期復(fù)查和隨訪:共識⊙PCI和CABG:僅處理狹窄面積>70％血管+沒有處理輕中度病變★再血管化:不能解決微小血管狹窄、堵塞和廣泛的動脈粥樣硬化★再血管化后:存在一定的復(fù)發(fā)率:血栓和再次狹窄⊙重點(diǎn)人群:〇多支冠脈病變、合并糖尿病

〇PCI和CABG后癥狀和體征改善不明顯者⊙目的:〇支架或血管橋:血栓防治

〇盡早發(fā)現(xiàn)和處理新的病情:再狹窄

〇調(diào)整:藥物劑量和副作用⊙內(nèi)容:〇術(shù)后第1、3、6、12月血糖、血脂、凝血功能;癥狀和體征

〇術(shù)后第6月CTA或冠脈造影—有無狹窄和新的冠脈病變

〇術(shù)后12個月CTA:強(qiáng)化藥物治療+生活習(xí)慣干預(yù)后的病變進(jìn)展

AHA、ESC、中國相關(guān)指南★中國麻醉醫(yī)師的挑戰(zhàn):PCI或CABG后感覺良好+從未復(fù)查!★CAD臨床分型的啟示:☆無癥狀性型CAD—隱匿性CAD

☆心絞痛型CAD

☆心肌梗死型CAD☆心力衰竭或心律失常型CAD☆猝死型CAD

病人甚至專科醫(yī)生:以為無癥狀或心衰或心律失常與CAD無關(guān)!

●PCI或CABG后:國內(nèi)現(xiàn)實(shí)◎醫(yī)生:重視適應(yīng)證及操作VS不重視或無暇顧及隨訪和復(fù)查!

◎病人:重視自身感覺—CAD治愈了

VS擅自停藥!★詢證:過早停用抗血小板藥物是導(dǎo)致PCI或CABG后血栓最危險(xiǎn)因素★臨床:不規(guī)范治療、復(fù)查、調(diào)整是心梗復(fù)發(fā)、心源性猝死主要原因◆再血管化后:規(guī)范與現(xiàn)實(shí)?

再血管化后評估:現(xiàn)實(shí)與挑戰(zhàn)

●麻醉醫(yī)師面對的現(xiàn)實(shí):◎本應(yīng)該時間性的規(guī)范治療—不規(guī)范!

◎本應(yīng)該階段性復(fù)查—從未復(fù)查!

●麻醉醫(yī)師面對的挑戰(zhàn):◎短期內(nèi):全面了解和重點(diǎn)評估—不全面

◎短期內(nèi):調(diào)整治療和準(zhǔn)備病人—難統(tǒng)一

◆再血管化后:治療技術(shù)與挑戰(zhàn)?

●PCI或CABG治療與心臟相關(guān)不良事件

◎部分血管化:再血管化只是多支病變中狹窄面積>70％血管

◎復(fù)發(fā)心肌缺血:⊙血栓形成、再狹窄、慢血流或無再流等現(xiàn)象

⊙原有病變和新的疾病:新的粥樣硬化和狹窄★PCI和CABG術(shù)后約10％患者:表現(xiàn)為無癥狀的再狹窄★麻醉醫(yī)師理應(yīng):重點(diǎn)評估心血管狀況+全面權(quán)衡圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)

◆重點(diǎn):再血管化后心血管狀況

●冠脈通暢度或再狹窄程度◎冠脈再狹窄或血栓:危險(xiǎn)因素:⊙糖尿病、多支病變基礎(chǔ)疾病

⊙術(shù)前甘油三酯濃度、術(shù)前狹窄程度

⊙術(shù)后抗血小板、降脂及時、規(guī)范?

⊙是否改變生活方式:鍛煉、禁煙酒?◆心血管評估:內(nèi)容及程序

◎冠脈再狹窄或血栓形成:臨床評估⊙<1個月復(fù)發(fā)胸悶和胸痛:應(yīng)考慮支架或血管橋血栓形成⊙<6個月復(fù)發(fā)胸悶、胸痛:高度懷疑放支架或血管橋再狹窄

⊙>12個月出現(xiàn)胸悶、胸痛:多為原有病變進(jìn)展或新病變而非再狹窄

☆詢證:75%心肌缺血和25%心梗病人:“靜止”—沒有胸悶、胸痛!◎冠脈再狹窄或血栓形成:初步評估

⊙ECG:是術(shù)前評估CAD嚴(yán)重性或不穩(wěn)定性的簡便方法○ST段上移(>0.1mv):透壁性心肌缺血

○ST段下移(<0.1mv):心內(nèi)膜下心肌缺血

☆CAD病人:25%~50%12導(dǎo)聯(lián)心電圖正?！\斷CAD復(fù)發(fā)價(jià)值有限!⊙Holter監(jiān)測:不典型心肌缺血檢出率高—誘因和時間!○T波倒置:提示冠狀動脈機(jī)能不全—進(jìn)一步檢查☆倒置T波呈明顯箭頭狀、對稱→心外膜下缺血☆Q-T間期延長☆運(yùn)動后T波倒置的程度>安靜及立位時;且伴有相對緩慢的心率

○ST段分布和時間特征:Holter監(jiān)測并指導(dǎo)藥物治療☆6Am-8PmST改變和缺血性心律失常:交感優(yōu)勢下問題→β拮抗劑為主☆8Pm-6AmST改變和缺血性心律失常:迷走優(yōu)勢下問題→鈣拮抗劑為主☆新建議:晨峰或晨間高血壓或CAD發(fā)作-6Am~10Am-麻醉期間ACS起床后:即口服抗高血壓或增加口服抗高血壓一次-穩(wěn)定

⊙心梗三項(xiàng):肌紅蛋白(Mb)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)、肌鈣蛋白(cTnl)

○臨床意義:目前公認(rèn)的心肌損傷標(biāo)志物!

☆Mb:檢測心梗的敏感性指標(biāo):2h升高☆CK-MB:診斷急性心梗和排除有無心梗的重要指標(biāo)☆cTnl:診斷不穩(wěn)定心絞痛和心梗的重要指標(biāo):6h升高:特異性較高

◎冠脈通暢度或再狹窄程度:客觀評估

⊙有心絞痛癥ST段明顯改變者:建議冠脈造影和冠脈內(nèi)超聲

⊙無心絞痛和T波低平者:CTA⊙有創(chuàng)檢查:冠脈造影+冠脈內(nèi)血管超聲—有創(chuàng)金標(biāo)準(zhǔn)

⊙無創(chuàng):CTA—無創(chuàng)金標(biāo)準(zhǔn)⊙術(shù)前冠脈造影或超聲的適應(yīng)證:○無創(chuàng)心臟檢查有高危結(jié)果○充分治療措施無反應(yīng)的心絞痛和不穩(wěn)定心絞痛患者○計(jì)劃行高危手術(shù)的高?；颊摺压诿}造影或超聲結(jié)果:再認(rèn)識○輕中度狹窄—早期粥樣斑塊的特征:風(fēng)險(xiǎn)小?☆早期:纖維帽薄+脂質(zhì)核心炎性細(xì)胞等→易破裂+血栓形成☆圍術(shù)期:冠脈痙攣和血流劇烈改變→

ACS:風(fēng)險(xiǎn)大!☆左主干或前降支:狹窄50%,即應(yīng)考慮再次PCI或GABA●心臟結(jié)構(gòu)與功能評估評估◎心臟超聲—初級評估⊙心肌活動度及病變:○特別是心梗后異?；顒雍褪冶诹?/p>

○缺血性擴(kuò)張型心肌病⊙心室和心房大小及功能:EF%<35%,麻醉風(fēng)險(xiǎn)高!

⊙缺血性擴(kuò)張型心肌病:見于CAD老年、病程長者○病理生理:射血分?jǐn)?shù)↓、心肌擴(kuò)張伴SVR↑、外周血管血栓形成○圍術(shù)期最常見并發(fā)癥:急性心衰○圍術(shù)期致命性并發(fā)癥:心律失常和猝死◎心臟功能—進(jìn)一步評估:心臟危險(xiǎn)性和長期預(yù)后⊙運(yùn)動心電圖、DTS、DSE:鑒定和量