如何應(yīng)對(duì)新醫(yī)改

應(yīng)對(duì)新醫(yī)改的基本策略葉煜榮41-1新醫(yī)改的《意見(jiàn)》和《實(shí)施方案》的公報(bào)，給中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生的需方和供方都帶來(lái)的利好，盡管尚有某些不足，但總的看來(lái)是個(gè)皆大歡喜的方案。2一、新醫(yī)改的目標(biāo)令人鼓舞新醫(yī)改確定的目標(biāo)是：完善醫(yī)藥衛(wèi)生四大體系：一是：全面加強(qiáng)公共衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)。建立健全疾病預(yù)防控制、健康教育、婦幼保健、精神衛(wèi)生、應(yīng)急救治、采供血、衛(wèi)生監(jiān)督和計(jì)劃生育等專業(yè)公共衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。3為逐步實(shí)現(xiàn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化，衛(wèi)生部初步確定今明兩年國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目，包括9類21項(xiàng)。具體項(xiàng)目包括為1.1億65歲以上老年人體檢；到2011年，老年人、殘疾人、慢性病人、兒童、孕產(chǎn)婦等重點(diǎn)人群的建檔率城鄉(xiāng)將分別達(dá)到90%到50%，一般人群建檔率城鄉(xiāng)均達(dá)到30%；為4800萬(wàn)0至3歲的嬰幼兒進(jìn)行生長(zhǎng)發(fā)育檢查；為1600萬(wàn)孕產(chǎn)婦做產(chǎn)前檢查和產(chǎn)后訪視；為1.6億高血壓患者、4000萬(wàn)糖尿病患者、849萬(wàn)重性精神病患者、336萬(wàn)結(jié)核病患者、9萬(wàn)艾滋病毒感染者等提供防治指導(dǎo)服務(wù)。4二是：進(jìn)一步完善醫(yī)療服務(wù)體系。堅(jiān)持非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)為主體、營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)為補(bǔ)充，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)為主導(dǎo)、非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)共同發(fā)展的辦醫(yī)原則，建設(shè)結(jié)構(gòu)合理、覆蓋城鄉(xiāng)的醫(yī)療服務(wù)體系。5三是：加快建設(shè)醫(yī)療保障體系。加快建立和完善以基本醫(yī)療保障為主體，其他多種形式補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)健康保險(xiǎn)為補(bǔ)充，覆蓋城鄉(xiāng)居民的多層次醫(yī)療保障體系。6四是：建立健全藥品供應(yīng)保障體系。加快建立以國(guó)家基本藥物制度為基礎(chǔ)的藥品供應(yīng)保障體系，保障人民群眾安全用藥。7根據(jù)新醫(yī)改方案我國(guó)將建立國(guó)家基本藥物制度由中央政府統(tǒng)一制定和發(fā)布國(guó)家基本藥物目錄，基本藥物全部納入基本醫(yī)療保障藥物報(bào)銷目錄。8新醫(yī)改的最大亮點(diǎn)：逐步實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保近期目標(biāo)

即到2011年，基本醫(yī)療保障制度全面覆蓋城鄉(xiāng)居民，基本藥物制度初步建立，城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系進(jìn)一步健全，基本公共衛(wèi)生服務(wù)得到普及，公立醫(yī)院改革試點(diǎn)取得突破，明顯提高基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)可及性，有效減輕居民就醫(yī)費(fèi)用負(fù)擔(dān)，切實(shí)緩解“看病難、看病貴”問(wèn)題。92010年，城鎮(zhèn)職工或居民醫(yī)保最高支付限額分別逐步提高到當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY和居民可支配收入的6倍左右2010年，新農(nóng)合最高支付限額逐步提高到當(dāng)?shù)剞r(nóng)民人均純收入的6倍以上102010年，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療的補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)提高到每人每年120元從2009年開(kāi)始，國(guó)家將免費(fèi)給15歲以下人群補(bǔ)種乙肝疫苗，為3歲以下嬰幼兒做生長(zhǎng)發(fā)育檢查2009年，人均基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)不低于15元，到2011年不低于20元113年內(nèi)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療參保（合）率均達(dá)到90%以上用3年時(shí)間建成比較完善的基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系12

目前，三項(xiàng)基本醫(yī)保已分別覆蓋：２億多城鎮(zhèn)職工．１億多城鎮(zhèn)居民．８億多農(nóng)村居民．13參保的人多了，政府資助多了，參保人看病的自付比例就低了。14新醫(yī)改方案實(shí)施后，從2010年起，全國(guó)城鄉(xiāng)醫(yī)保機(jī)構(gòu)，每年籌得的醫(yī)?；鸺s5000億元。如果80%用于參保人，則醫(yī)保機(jī)構(gòu)可為醫(yī)院付賬4000億元。這筆錢，足以實(shí)現(xiàn)“醫(yī)保付大頭，民眾付小頭”的目標(biāo)。換言之，今后，老百姓治病時(shí)自費(fèi)的比重將大幅降低，估計(jì)可降到只付20-30%（從前高達(dá)70以上）15我們記得：2004年，44.8%的城市人口，79.1%的農(nóng)村人口是沒(méi)有任何醫(yī)療保障的。16今后三年，政府為推動(dòng)醫(yī)改投入8500億元。17其中，中央財(cái)政占3318億元（三年間年均投入1106億元）地方財(cái)政年均投入1727億。再看中央財(cái)政支出的項(xiàng)目：用于支付新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的支出304億元。用于補(bǔ)助基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)；246億。用于建設(shè)和設(shè)備購(gòu)置的補(bǔ)助金額：165.3億。用于醫(yī)療救助的補(bǔ)助64.5億元.18在增加的8500億投入當(dāng)中，中央和地方的比例為4：6。過(guò)去三年，中央和地方政府投入的比例為27：73，相比之下，顯然未來(lái)三年中央政府投入的比重在明顯加大。這筆巨資有三分之二用于需方，三分之一用于供方。投入供方的錢，其著力點(diǎn)也主要是用于提升基層醫(yī)療衛(wèi)生和專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和人員的服務(wù)能力和水平，使供方能夠更好地向需方提供服務(wù)。另外，投資也會(huì)重點(diǎn)向中西部?jī)A斜，以促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)的逐步均等化。19遠(yuǎn)期目標(biāo)即到2020年，覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度基本建立。普遍建立比較完善的衛(wèi)生服務(wù)體系和醫(yī)療服務(wù)體系，比較健全的醫(yī)療保障體系，比較規(guī)范的藥品供應(yīng)保障體系，比較科學(xué)的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)管理體制和運(yùn)行機(jī)制，形成多元辦醫(yī)格局，人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，基本適應(yīng)人民群眾多層次的醫(yī)療衛(wèi)生需求，人民群眾健康水平進(jìn)一步提高。20二、新醫(yī)改為醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)帶來(lái)什么好處？第一個(gè)好處是：新醫(yī)改有力地推動(dòng)醫(yī)療市場(chǎng)擴(kuò)容。從上面講的可知，醫(yī)保人群從以前不到城市人口的一半、農(nóng)村人口1/5，發(fā)展到全覆蓋，這是一個(gè)穩(wěn)定的、持續(xù)發(fā)展的、政府兜底的醫(yī)療市場(chǎng)。21當(dāng)然，就某家醫(yī)院而言，你能從這塊“大蛋糕”中切到多大的份額，那就看你的本事了。（誠(chéng)信、營(yíng)銷、服務(wù)）第二好處是：新醫(yī)改使公立醫(yī)院扔掉了“賣藥為生”的臭名舊體制的“以藥補(bǔ)醫(yī)”，其實(shí)是補(bǔ)了政府對(duì)醫(yī)院的投入。如今要或取消藥品加成，實(shí)際上是更換了對(duì)公立醫(yī)院的補(bǔ)償機(jī)制。22根據(jù)《中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒》中給出的數(shù)據(jù)，藥品收入曾經(jīng)是公立醫(yī)院最主要的收入來(lái)源之一，幾乎與醫(yī)療服務(wù)收入相等。2007年，所有公立醫(yī)院的藥品收入高達(dá)2023多億元。根據(jù)新醫(yī)改方案，公立醫(yī)院不再“以藥養(yǎng)醫(yī)”之后，其藥品出售收入的損失，將通過(guò)如下三個(gè)途徑來(lái)補(bǔ)償：23（1）增設(shè)藥事服務(wù)費(fèi)。藥事服務(wù)費(fèi)就處方費(fèi)。病人到醫(yī)療機(jī)構(gòu)看病，醫(yī)生們每開(kāi)一個(gè)處方，收取一筆定額處方費(fèi)。2007年，各地政府辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門急診人次為13億。如果每次診療都獲得一個(gè)處方，平均每個(gè)處方20元，那么藥事服務(wù)費(fèi)總額為260億元。這筆收入可以在相當(dāng)大的程度上彌補(bǔ)取消藥品加成政策給公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)帶來(lái)的損失，但距離完全彌補(bǔ)，尚有一定的缺口。24收取定額處方費(fèi)的目的,是為了遏制醫(yī)生們開(kāi)大處方的沖動(dòng).制定此項(xiàng)政策的考慮是:既然醫(yī)生們(或醫(yī)療機(jī)構(gòu)本身)從每一個(gè)處方中賺取的利潤(rùn)是一個(gè)定額,那么顯然沒(méi)有必要開(kāi)大處方.25(2)增加政府行政補(bǔ)助。這方面的內(nèi)容相當(dāng)多，這里只談?wù)剬?duì)縣醫(yī)院的支持?？h級(jí)醫(yī)院是公立醫(yī)院的重要組成部分，新醫(yī)改方案提出，3年內(nèi)中央重點(diǎn)支持2000所左右縣醫(yī)院建設(shè)，使每個(gè)縣至少有1所縣級(jí)醫(yī)院達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)化水平。他算了一筆帳，房屋建設(shè)、設(shè)備配備、人員培訓(xùn)，每所縣醫(yī)院需投入2000萬(wàn)元至3000萬(wàn)元，加上配套資金，經(jīng)初步測(cè)算，建設(shè)2000所左右縣醫(yī)院需要七八百億元，這是新中國(guó)成立以來(lái)對(duì)縣醫(yī)院投入最大的一次。此外，還要改擴(kuò)建5000所中心衛(wèi)生院、建設(shè)困難地區(qū)2400所城市社區(qū)中心等。26（3）調(diào)整（其實(shí)是提高）醫(yī)療收費(fèi)。這也是新醫(yī)改方案的明確了的。至于調(diào)整幅度和時(shí)機(jī)尚待研究。值得注意的是方案提及的“政府購(gòu)買服務(wù)”和“按病種預(yù)付費(fèi)”的問(wèn)題。27先說(shuō)“購(gòu)買服務(wù)”的問(wèn)題。從前，我國(guó)沿襲幾十年的是項(xiàng)目付費(fèi)制。在這制度下，醫(yī)方總想多搞幾個(gè)項(xiàng)目，多賺一些錢，這是人之常情。往后，再也不搞這一套了，而是把一定數(shù)量人群醫(yī)療保健服務(wù)“包”給一個(gè)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)。28參保人按自己的意愿選一個(gè)機(jī)構(gòu)，把自己的一般門診、預(yù)防保健都托付給XX機(jī)構(gòu)。那么，政府（醫(yī)保中心）就考核各個(gè)機(jī)構(gòu)，假定A院收到5000人（年），B院2000人（年）那就照單付費(fèi)。29這就好了,醫(yī)院想多賺錢嗎?你就把參保人的健康管好,那就要預(yù)防第一,按此思路,預(yù)防搞得好的,醫(yī)保中心按人頭付給他的錢,就成了他的收入.假定他的5000人中,年內(nèi)只有3000人次患病;它就賺了;若只有1000人次患病就賺更多了,這樣,大家搞預(yù)防的積極性就高起來(lái)了。30再說(shuō)說(shuō)按病種預(yù)付費(fèi)的問(wèn)題。這也是改革方向。它的特點(diǎn)是按病種擬定收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，（如闌尾炎手術(shù)4000元/例），醫(yī)保只承諾這個(gè)數(shù)，醫(yī)院量收定支，如果成本控制得好，實(shí)支＜4000,賺了；多于4000元虧了。31