心臟猝死預警心電圖分析20151123

心臟猝死預警心電圖分析心內(nèi)科李躍榮殲15艦載機總指揮羅陽（51歲）浙江衛(wèi)視主播（28歲）2猝死（SuddenDeath,SD）是指因潛在的自然疾病突然發(fā)作或惡化，短時間內(nèi)突然死亡。從發(fā)病到死亡的時間目前尚無公認的統(tǒng)一標準心源性猝死（SuddenCardiacDeath,SCD）：因心血管系統(tǒng)疾病導致的猝死。目前公認為急性癥狀發(fā)作后1小時內(nèi)的死亡。猝死人群中80%為心源性猝死，心源性猝死80%為惡性心律失常無創(chuàng)心電圖預警猝死，可以最大程度地拯救患者的生命概念心源性猝死（SCD）的特征病魔之首：最可怕發(fā)病突然：始料不及高發(fā)病率：絕大部分猝死患者死于心臟停搏（CA）。我國每年有54.4萬人死于心源性猝死*

*華偉，張澍：國家十五攻關項目：關于我國心臟性猝死流行病學調(diào)查結(jié)果SCD患者多有基礎疾病，在相當長的時間內(nèi)已有猝死表現(xiàn)，只是經(jīng)常被忽略據(jù)統(tǒng)計，SCD患者有80%死于心律失常，其中83%死于快速心律失常，如室速、室顫等，17%死于緩慢性心律失常從病因分析，冠心病是導致SCD的首要原因，約占65%，其次是心肌病，如擴張型心肌病、肥厚型心肌病、以及致心律失常性右室發(fā)育不良（ARVD）另外約10%的SCD由一些原發(fā)性心電活動異常導致心電圖具有無創(chuàng)、簡便、可重復性好、應用普遍、便于隨訪等優(yōu)勢，特別是其中蘊藏著豐富的猝死預警心電現(xiàn)象，應成為檢測、發(fā)現(xiàn)和隨訪可疑猝死者的重要手段心源性猝死（SCD）的特征患者女，71歲，反復發(fā)作性胸痛，本例患者冠脈造影證實：左主干次閉塞本圖顯示多導聯(lián)ST段下移>0.5mV,提示多支病變近年來的資料證實,同時伴有STaVR抬高＞STV1抬高者，為左主干病變冠心病相關--左主干病變冠心病相關—AMI超急期ST-T改變急性心肌梗死超急性期心電圖表現(xiàn)為巨大超急性期T波，此時心肌復極異常，易形成心室內(nèi)傳導延緩或單向阻滯，容易被室性早搏誘發(fā)VF或VT，甚至引起心臟性猝死冠心病相關—AMI超急期ST-T改變趙某，男，42歲，胸疼40分鐘冠心病相關—AMI超急期ST-T改變趙某，男，42歲，胸疼4h男，37歲，因胸痛持續(xù)5h不能緩解急診科就診冠心病相關—AMI超急期ST-T改變因急性ST段抬高31min時,發(fā)生了心室顫動1h59min猝死于家中冠心病相關—AMI超急期ST-T改變

缺血性J

波的猝死高危預警作用缺血性J波出現(xiàn)提示：心肌外膜與內(nèi)膜

復極1相與2相初存在明顯電位差復極的這種離散度是心臟電活動不穩(wěn)定標志易發(fā)生致命性心律失常RonT室性早搏引起室顫冠心病相關—缺血性J波冠心病相關—缺血性J波

患者，男性，53歲。因持續(xù)性胸痛、氣短3h入院，既往體健。5min后突發(fā)室顫，經(jīng)電除顫后恢復為竇性心律，復查ECG如上圖13冠心病相關—缺血性J波急性心肌梗死（超急性期），易發(fā)生心源性猝死

急性心肌梗死出現(xiàn)明顯J波（選自郭繼鴻《心律》）

（1）單純?nèi)毖訨波，（2）缺血性J波伴ST段抬高

冠心病相關—缺血性J波除ST段抬高外，可見明顯缺血性J波冠心病相關—缺血性J波冠心病相關—缺血性J波冠心病相關--墓碑型ST段抬高前降支近段多呈完全性閉塞或嚴重狹窄多伴有多支冠脈血管病變前壁心肌梗死多見預后差

死亡率高嚴重心律失常多見泵衰竭多見墓碑形ST段抬高是AMI早期或超急性期嚴重心肌損傷的表現(xiàn)形式，此種心電圖改變可作為判斷AMI預后的一個獨立指標

冠心病相關--巨R型ST段抬高多發(fā)生在ST段抬高最明顯的導聯(lián)R波振幅增大ST段呈尖峰狀抬高QRS波輕度增寬

QRS波、ST段、T波形成單個三角形

常見于心肌梗死超急性期、急性嚴重心肌缺血易發(fā)生室顫、泵衰竭及猝死冠心病相關--巨R型ST段抬高女，65歲，缺血猝死冠心病相關—缺血性QRS波群增寬>120ms

（缺血性室內(nèi)傳導阻滯）冠心病相關--廣泛前壁AMI伴RBBB交替出現(xiàn)完全性右束支和完全性左束支阻滯是危險性很高的不穩(wěn)定型束支阻滯，容易發(fā)展為完全性房室阻滯，或發(fā)生心室停搏，引起猝死完全性右束支阻滯伴左前分支或左后分支阻滯，或三分支阻滯都表明心肌壞死廣泛，發(fā)生完全性房室阻滯的危險性大，極易發(fā)生心臟停搏或心室顫動冠心病相關--AMI交替出現(xiàn)LBBB及RBBBT波電交替：

概念：TWA是指在規(guī)整心律時，體表心電圖上T波形態(tài)、極性或振幅的逐搏交替變化

有毫伏級TWA；微伏級TWA兩種冠心病相關—T波電交替冠心病相關—T波電交替A：正常；B：缺血發(fā)作時（缺血性J波+T波電交替）；C：室速發(fā)作冠心病相關—T波電交替冠心病相關—T波電交替T波電交替是目前公認的對惡性心律失常事件(室速室顫)最具預測價值的無創(chuàng)電生理指標冠心病相關—T波電交替與心肌缺血相關--尼加拉(Niagare)瀑布樣T波發(fā)生機理腦血管意外、阿斯后、急腹癥等，交感神經(jīng)興奮性增高，大量的交感胺釋放入血，直接作用于心肌造成心肌損傷。心外膜冠狀動脈痙攣或透壁性心肌缺血，致心外膜復極遲緩特征

1、倒置T波開口寬闊，谷底相對狹窄，兩支不對稱2、巨大倒置T波電壓≥1.OmV，部分達2.0mV,多出現(xiàn)在左胸導聯(lián)3、QT間期顯著延長，可達0.75～0.95s4、不伴ST段移位和異常Q波5、常伴快速性心律失常，如室速、室顫等

與心肌缺血相關--尼加拉(Niagare)瀑布樣T波與心肌缺血相關--尼加拉(Niagare)瀑布樣T波早在1949年Smirk就指出RonT現(xiàn)象室性早搏可以突然發(fā)生死亡。Dolana等又發(fā)現(xiàn)RonT現(xiàn)象室性早搏可以誘發(fā)室性心動過速或心室顫動。Lown等將RonT現(xiàn)象的室性早搏列為最高級別的室性早搏，表示預后不良RonT現(xiàn)象室性早搏誘發(fā)室性心動過速或心室顫動的電生理機制：心室易顫期位于心室收縮中期末尾，相當于心電圖上T波頂峰前30ms及T波頂峰后40ms內(nèi)，歷時70ms。心室肌處于相對不應期。心室各部分心肌細胞處于不同的復極化階段，從而有利于激動在心室內(nèi)發(fā)生折返產(chǎn)生室性心動過速或心室顫動心律失常相關—RonT現(xiàn)象心律失常相關—RonT現(xiàn)象心律失常相關—RonT現(xiàn)象機制：1.第二個早搏侵入了第一個室早復極離散區(qū)而觸發(fā)Tdp2.長RR間期延長QT間期及復極離散度（出現(xiàn)新功能性阻滯區(qū)）總之：觸發(fā)→折返發(fā)生第二個室早落在前面竇性周期T波頂峰附近室早聯(lián)律間期略長（因TU間期已延長）與短聯(lián)律間期室早誘發(fā)室速不同短：室早增加隨后的復極離散度長：代償?shù)腞R間期長，形成慢頻率隨后QT長，復極離散度大短：落入離散區(qū)，觸發(fā)TdP“短長短”現(xiàn)象誘發(fā)尖端扭轉(zhuǎn)型室速（