從ARMYDA系列研究看他汀多效性與PCI患者獲益

從ARMYDA系列研究看他汀多效性與PCI患者的獲益

ACS患者的病理生理特點(diǎn)：

不穩(wěn)定易損斑塊,伴隨活躍的炎癥反應(yīng)內(nèi)皮受損炎癥反應(yīng)氧化應(yīng)激易損斑塊……RUSSELLROSS.TheNewEnglandJournalofMedicine.1999;340;115PCI改變了什么？PCI無(wú)法改變什么？ACS,acutecoronarysyndrome(withorwithoutST-segmentelevation).RioufolG,etal.Circulation2002;106:804-808.除罪犯斑塊外的易損斑塊破裂數(shù)量(IVUS)患者(%)79%的患者有

2個(gè)破損斑塊N=24051015202530012345ACS患者除罪犯斑塊外，常同時(shí)有多個(gè)易損斑塊，隨時(shí)會(huì)發(fā)生破裂PCI還無(wú)法改變什么？殘余風(fēng)險(xiǎn)PCI術(shù)增加了什么？

非心臟手術(shù)圍手術(shù)期的心血管事件發(fā)生率50140102030405060間隔<30天間隔為30天-3個(gè)月圍手術(shù)期MACEs(%)35130510152025303540間隔<30天間隔為30天-3個(gè)月裸金屬支架(n=174)藥物洗脫支架(n=376)AmJCardiol2009;104:1229–1234注：以上所有P值均<0.001;圍手術(shù)期MACE包括：死亡、心肌梗死、支架血栓形成、重復(fù)血運(yùn)重建PCI手術(shù)還加重了什么？

加重了炎癥反應(yīng)前24h48h7days1412108640IL-6(pg/ml)支架植入3.02.52.01.51.00.0前24h48h7days支架植入CRP(mg/ml)58名PCI術(shù)患者，評(píng)估術(shù)后各炎癥因子情況ClinChemLabMed2002;40:769–774.*與基線(xiàn)相比p<0.05,**與基線(xiàn)相比p<0.01*與基線(xiàn)相比p<0.05,***與基線(xiàn)相比p<0.001

PCI術(shù)再增加了什么？

加重了血管內(nèi)皮損傷Chest2007;132;1920-1926CAGvs.PCI：觀(guān)察內(nèi)皮損傷/異常

-CAG(n=15)：造影前和后15分鐘查血

-PCI(n=38)：PCI術(shù)前、術(shù)后15分鐘及24小時(shí)查血檢測(cè)CECs、vWF、sEsel三種內(nèi)皮標(biāo)志物vWF:血管性血友病因子sEsel:可溶性E選擇素CECs:循環(huán)內(nèi)皮細(xì)胞項(xiàng)目查血時(shí)間p值前后15分鐘后24小時(shí)PCI組(n=38)CEC,每ml6.0(3.9)10.8(8.8)9.3(6.4)0.0006※?！鱲WF,IU/dl122.0(16.3)130.2(18.7)132.4(19.6)0.0007※＃sEsel,ng/ml40.7(15.1)42.7(15.4)43.3(14.9)0.024＃CAG組(n=15)CEC,每ml5.6(3.6)5.9(4.4)0.69vWF,IU/dl118.1(20.4)111.4(26.0)0.23sEsel,ng/ml39.1(12.1)36.5(11.9)

0.051*顯示數(shù)據(jù)為平均值(SD)兩組各階段三種內(nèi)皮標(biāo)志物的變化※前與后15分鐘相比＃前與24小時(shí)相比△后15分鐘與后24小時(shí)相比不斷嘗試，力求最大程度提高患者PCI術(shù)后生存率和生存質(zhì)量改善PCI預(yù)后的嘗試遠(yuǎn)端保護(hù)裝置的應(yīng)用IIb/IIIa受體阻斷劑的應(yīng)用他汀氯吡格雷：服用時(shí)間：3-6個(gè)月9-12個(gè)月

2年以上或長(zhǎng)期負(fù)荷劑量：300mg600mg肝素普通肝素低分子肝素對(duì)比劑：離子型對(duì)比劑非離子性對(duì)比劑AMYDA系列研究：揭示了PCI圍術(shù)期強(qiáng)化他汀干預(yù)能降低術(shù)后心臟事件2004200520062007ARMYDA2:(CIRCULATION)術(shù)前4-8小時(shí)高劑量氯吡格雷是否減少介入治療患者術(shù)后30天的死亡、心梗和血管重建？ARMYDA-3:(JACC)之前未使用他汀的CHD患者，術(shù)前服用阿托伐他汀40mg/日共7天，是否減少心臟手術(shù)患者的房顫發(fā)生率？ARMYDA-ACS:(CIRCULATION)ACS患者術(shù)前12小時(shí)阿托伐他汀80mg（術(shù)前2小時(shí)40mg）及大劑量氯吡格雷治療，是否改善術(shù)后30天時(shí)的預(yù)后？PasceriV,etal.Circulation.2004;110:674-678PattiG,etal.Circulation.2005;111:2099-2106PattiG,etal.Circulation.2006;114:1455-1461PattiG,etal.JAmCollCardiol2007;49:1272–127820082009ARMYDA-RECAPTURE:(2009ACC)之前服用他汀的CHD或ACS患者，術(shù)前12小時(shí)阿托伐他汀80mg(術(shù)前2小時(shí)40mg)是否減少術(shù)后30天的死亡、MI、TVR？ARMYDA-1:(CIRCULATION)之前未使用他汀的SAP患者，術(shù)前服用阿托伐他汀40mg/日共7天，是否顯著減少介入治療患者的心肌損傷？PCI患者阿托伐他汀強(qiáng)化治療的獲益機(jī)制何在？他汀早期/快速獲益機(jī)制假設(shè)：多效性？RayKKetal.JAmCollCardiol.2005;46:1425-1433.降脂以外作用機(jī)制

(早期/快速作用)血脂相關(guān)(較慢/長(zhǎng)期作用)內(nèi)皮功能不全/激活抑制高凝/血小板激活抑制抑制抑制抑制炎癥/免疫激活他汀肝臟膽固醇合成斑塊破裂/血栓栓塞富含脂質(zhì)的斑塊血栓脂核他汀降血脂不應(yīng)是他汀早期/快速獲益主要機(jī)制他汀在PCI圍手術(shù)期獲益的機(jī)制之一促進(jìn)內(nèi)皮祖細(xì)胞（EPCs）分化，增加循環(huán)EPCs，修復(fù)受損內(nèi)皮，改善內(nèi)皮功能，改善冠脈微循環(huán)JAmCollCardiol2009;54:000–000ARMYDA-EPCs：探索PCI圍術(shù)期他汀治療獲益是否與加速內(nèi)皮損傷修復(fù)有關(guān)PosterinESC2009[P3175]安慰劑組n=31ARMYDA-RECAPTURE試驗(yàn)亞組分析穩(wěn)定型心絞痛及NSTEACS患者n=64；擇期PCI；以往服他汀阿托伐他汀組n=33術(shù)前12小時(shí)80mg/天術(shù)前2小時(shí)40mg/天PCI術(shù)后30天接受阿托伐他汀40mg/天PCI術(shù)前即時(shí)、術(shù)后8小時(shí)及24小時(shí)分別測(cè)定EPC水平主要終點(diǎn)：PCI圍術(shù)期心肌梗死次要終點(diǎn)：術(shù)后24小時(shí)CK-MB及cTnl超過(guò)正常值上限ARMYDA-EPCs：

大劑量阿托伐他汀顯著增加外周血EPCs數(shù)量PosterinESC2009[P3175]EPCs計(jì)數(shù)（%）P=NSP=0.004P=0.005P=0.002VasaM,etal.Circulation.2001;103:2885-2890.ARMYDA-EPCs結(jié)果與以前研究結(jié)果一致010020030040050060070007142128治療天數(shù)EPCs/mm2n=15n=13n=12n=14n=12*P<0.05vs.day0****大劑量阿托伐他汀增加穩(wěn)定型CAD患者的循環(huán)EPCs穩(wěn)定型心絞痛患者，N=27，隨機(jī)給予安慰劑或普伐他?。▎蝿┝?0mg）。服藥24小時(shí)時(shí)，乙酰膽堿介導(dǎo)的血管收縮顯著減弱

。治療前24小時(shí)后?30?20?10010基線(xiàn)0.010.11管徑變化

(%)乙酰膽堿(mol/L)他汀*P<0.05**?30?20?10010基線(xiàn)0.010.11管徑變化(%)乙酰膽堿(mol/L)安慰劑WassmannS,etal.CircRes.2003;93:e98-103.他汀改善冠脈血管舒張功能無(wú)CAD病史的患者，N=32隨機(jī)給予安慰劑或阿托伐他汀（單次劑量40mg）經(jīng)胸壁多普勒評(píng)估LAD內(nèi)徑(基線(xiàn)和1小時(shí))冠脈血流速度儲(chǔ)備

(充血性/基礎(chǔ)的峰舒張期血流）P<0.01HinoiT,etal.AmJCardiol2005阿托伐他汀改善冠脈微血管舒張功能他汀在PCI圍手術(shù)期獲益的機(jī)制之二降低血管炎癥反應(yīng)局部?jī)?nèi)皮整體血管床CRP水平與PCI術(shù)后30天死亡或MI顯著相關(guān)ChewDP,etal.Circulation.2001;104:974-975.3.9%10.1%11.2%4.1%0.6%0%0%14.2%0%5%10%15%20%<0.160.17-0.40.41-1.00>1.01死亡死亡/MI(n=181)(n=189)(n=188)(n=169)*2fortrend=0.002**2fortrend<0.001***CRP分組(mg/L)前瞻性隊(duì)列研究中，共入選了727名即將接受PCI手術(shù)的患者，評(píng)價(jià)基線(xiàn)CRP水平（PCI術(shù)前水平）與術(shù)后30天死亡率或心肌梗死發(fā)生率間的關(guān)系。ARMYDA-CAMs：探索PCI圍術(shù)期他汀治療獲益是否與降低炎癥反應(yīng)有關(guān)研究目的：調(diào)查圍手術(shù)期阿托伐他汀治療的心肌保護(hù)作用是否與降低內(nèi)皮炎癥反應(yīng)有關(guān)。JAmCollCardiol2006;48:1560–6ARMYDA-CAMs：

阿托伐他汀顯著降低內(nèi)皮炎癥反應(yīng)JAmCollCardiol2006;48:1560–6術(shù)后24小時(shí)基線(xiàn)增長(zhǎng)%020406080100ICAM-1E-selectinVCAM-1P=0.0001P=0.0001P=0.20阿托伐他汀安慰劑阿托伐他汀10mg阿托伐他汀80mgUSPIO增強(qiáng)型MRI信號(hào)強(qiáng)度差值（△SI）USPIO(ultrasmallsuperparamagneticironoxide)增強(qiáng)型MRI信號(hào)強(qiáng)度越高，代表巨噬細(xì)胞活性越低巨噬細(xì)胞活性低高大劑量阿托伐他汀的抗炎癥作用更強(qiáng)P=0.3039P<0.000180mg阿托伐他汀顯著抑制巨噬細(xì)胞活性，減少浸潤(rùn)，10mg未能抑制巨噬細(xì)胞活性JAmCollCardiol2009;53:000–00他汀在PCI圍手術(shù)期獲益的機(jī)制之三抗血小板聚集、抗凝血阿托伐他汀具有一定的抗栓作用高膽固醇血癥患者，N=30隨機(jī)給予飲食控制或阿托伐他汀(10mg/d，治療3天)

SanguigniV,etal.Circulation2005P<0.0143+1545+1246+