急性心衰指南-2010

中國急性心衰診治進(jìn)展天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院急癥部2010.07指南推薦強(qiáng)度的分類Ⅰ類為已證實和（或）一致認(rèn)為有益和有效Ⅱ類為療效的證據(jù)尚不一致或有爭議

Ⅱa類：相關(guān)證據(jù)傾向于有效

Ⅱb類：相關(guān)證據(jù)尚不充分III類：為已證實或一致認(rèn)為無用和無效，甚至可能有害證據(jù)水平分級A級：證據(jù)來自多項隨機(jī)對照臨床試驗或多項薈萃分析B級：證據(jù)來自單項隨機(jī)對照臨床試驗或非隨機(jī)研究C級：證據(jù)來自小型研究或?qū)＜夜沧R急性心力衰竭定義急性左心衰竭指急性發(fā)作或加重的左心功能異常所致的心肌收縮力明顯降低、心臟負(fù)荷加重；造成急性心排血量驟降、肺循環(huán)壓力突然升高、周圍循環(huán)阻力增加，引起肺循環(huán)充血而出現(xiàn)急性肺淤血、肺水腫并可伴組織器官灌注不足和心原性休克的臨床綜合征急性右心衰竭是指某些原因使右心室心肌收縮力急劇下降或右心室的前后負(fù)荷突然加重，從而引起右心排血量急劇減低的臨床綜合征急性心力衰竭定義急性心衰可以突然起病或在原有慢性心衰基礎(chǔ)上急性加重多數(shù)表現(xiàn)為收縮性心衰；也可以表現(xiàn)為舒張性心衰發(fā)病前患者多數(shù)合并有器質(zhì)性心血管疾病對于在慢性心衰基礎(chǔ)上發(fā)生的急性心衰，經(jīng)治療后病情穩(wěn)定，不應(yīng)再稱為急性心衰急性心衰的流行病學(xué)我國1980、1990、2000年3個時段住院病歷的回顧性分析表明，因心衰住院約占住院心血管病患者的16.3%～17.9%，男性占56.7%，平均年齡為63～67歲，＞60歲者超過60%；平均住院時間為35.1d、31.6d和21.8d心衰病種主要為冠心病、風(fēng)濕性心瓣膜病和高血壓病在這20年時間中，冠心病和高血壓病分別從36.8%和8.0%增至45.6%和12.9%，而風(fēng)濕性心臟病則從34.4%降至18.6%；入院時的心功能都以Ⅲ級居多急性心衰的流行病學(xué)美國每年因急性心衰而急診就醫(yī)者達(dá)100萬例次急性心衰患者中約15％～20％為首診心衰急性心衰預(yù)后很差，住院病死率為3％，60d病死率為9.6％，3年和5年病死率分別高達(dá)30％和60％急性心肌梗死所致的急性心衰則病死率更高。急性肺水腫患者的院內(nèi)病死率為12％，1年病死率達(dá)30％急性左心衰竭的誘發(fā)因素(1)慢性心衰治療缺乏依從性(2)心臟容量超負(fù)荷(3)嚴(yán)重感染：肺炎和敗血癥(4)嚴(yán)重顱腦損害或劇烈的精神心理緊張與波動(5)大手術(shù)后(6)腎功能減退(7)急性心律失常(8)支氣管哮喘發(fā)作(9)肺栓塞(10)高心排血量綜合征：甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)危象、嚴(yán)重貧血(11)應(yīng)用負(fù)性肌力藥物：維拉帕米、地爾硫卓、β阻滯劑(12)應(yīng)用非甾體類抗炎藥(13)心肌缺血（通常無癥狀）(14)老年急性舒張功能減退(15)吸毒(16)酗酒(17)嗜鉻細(xì)胞瘤。急性左心衰竭的常見病因慢性心衰急性加重急性心肌壞死和（或）損傷

(1)急性冠狀動脈綜合征（ACS）；(2)急性重癥心肌炎；(3)圍生期心肌?。?4)藥物所致的心肌損傷與壞死急性血流動力學(xué)障礙

(1)急性瓣膜大量反流和（或）原有瓣膜反流加重；(2)高血壓危象；(3)重度主動脈瓣或二尖瓣狹窄；(4)主動脈夾層；(5)心包壓塞；(6)急性舒張性左心衰竭急性左心衰竭的病理生理機(jī)制

急性心肌損傷和壞死血流動力學(xué)障礙神經(jīng)內(nèi)分泌激活心腎綜合征慢性心衰的急性失代償急性右心衰竭的病因和病理生理機(jī)制急性右心衰多見于右心室梗死、肺栓塞和右側(cè)心瓣膜病右室梗死很少單獨出現(xiàn)，常合并于下壁梗死?；颊咄胁煌潭鹊挠倚氖夜δ苷系K，其中約10%～15%可出現(xiàn)明顯的血流動力學(xué)障礙急性大塊肺栓塞使肺動脈血流受阻，出現(xiàn)嚴(yán)重右室后負(fù)荷增加和肺動脈擴(kuò)張右側(cè)心瓣膜病所致急性右心衰竭不常見，且多為慢性右心衰竭，只有急性加重時才表現(xiàn)為急性右心衰竭急性心衰的臨床分類

急性左心衰竭：急性右心衰竭非心原性急性心衰：急性收縮功能不全性心衰急性舒張功能不全性心衰根據(jù)急性心衰的病因、誘因、血流動力學(xué)與臨床特征作出的分類，便于理解，也有利于診斷和治療急性左心衰竭的臨床表現(xiàn)早期表現(xiàn)：不明原因的疲乏或運(yùn)動耐力明顯降低以及心率增加15～20次/min，可能是左心功能降低的最早期征兆；勞力性呼吸困難、夜間陣發(fā)性呼吸困難、睡覺需用枕頭抬高頭部急性肺水腫：突發(fā)的嚴(yán)重呼吸困難、端坐呼吸、喘息不止、煩躁不安并有恐懼感，呼吸促（30-50次/min）；頻繁咳嗽或咯出粉紅色泡沫樣血痰；心率快，心尖部?？陕劶癝3；兩肺滿布濕啰音和哮鳴音心源性休克：①持續(xù)低血壓，SBP<90mmHg以下，或原有高血壓患者收縮壓降幅≥60mmHg，且持續(xù)30min以上；②組織低灌注:皮膚濕冷、蒼白和紫紺，出現(xiàn)紫色條紋；心動過速＞110次/min；尿量顯著減少甚至無尿；意識模糊甚至昏迷；③血流動力學(xué)障礙：PCWP≥18mmHg，CI≤2.2L/min/m2急性左心衰竭的實驗室和輔助檢查心電圖胸部X線檢查超聲心動圖動脈血氣分析常規(guī)實驗室檢查心肌壞死標(biāo)志物：心肌肌鈣蛋白T或I（cTnT或cTnI）肌酸磷酸激酶同工酶（CK-MB）肌紅蛋白BNP/NT-proBNP的意義和診斷界值

心衰標(biāo)志物：B型利鈉肽（BNP）及其N末端B型利鈉肽原（NT－proBNP）

心衰的診斷和鑒別診斷：BNP＜100ng/L或NT-proBNP＜400ng/L，心衰可能性很小BNP＞400ng/L或NT-proBNP＞1500ng/L，心衰可能性很大心衰的危險分層有心衰臨床表現(xiàn)、BNP/NT-proBNP顯著增高者屬高危人群評估心衰的預(yù)后臨床過程中這一標(biāo)志物持續(xù)走高，提示預(yù)后不良急性左心衰竭嚴(yán)重程度分級

1.Killip分級：AMI患者根據(jù)臨床和血流動力學(xué)狀態(tài)分級分級癥狀與體征Ⅰ級無心衰Ⅱ級有心衰，兩肺中下部有濕啰音，占肺野下1/2，可聞及奔馬律，X線胸片有肺淤血Ⅲ級嚴(yán)重心衰，有肺水腫，細(xì)濕啰音遍布兩肺（超過肺野下1/2）Ⅳ級心原性休克、低血壓（收縮壓≤90mmHg）、紫紺、出汗、少尿2.Forrester分級：適用于CCU、ICU分級PCWPmmHgCIml·s-1·m-2組織灌注狀態(tài)Ⅰ級≤18＞36.7無肺淤血，無組織灌注不良Ⅱ級＞18＞36.7有肺淤血，無組織灌注不良Ⅲ級＜18≤36.7無肺淤血，有組織灌注不良Ⅳ級＞18≤36.7有肺淤血，有組織灌注不良急性左心衰竭嚴(yán)重程度分級

急性左心衰竭嚴(yán)重程度分級3.臨床程度分級適用一般的門診和住院患者分級皮膚肺部啰音Ⅰ級干、暖無Ⅱ級濕、暖有Ⅲ級干、冷無/有Ⅳ級濕、冷有急性左心衰竭的監(jiān)測方法無創(chuàng)監(jiān)測每個急性心衰患者均需應(yīng)用床邊監(jiān)護(hù)儀持續(xù)測量體溫、心率、呼吸、血壓、心電圖和血氧飽和度等。Ⅰ類B級血流動力學(xué)監(jiān)測1.床邊漂浮導(dǎo)管：測定主要的血流動力學(xué)指標(biāo),Ⅰ類B級

2.外周動脈插管：持續(xù)監(jiān)測動脈血壓，還可抽取動脈血樣標(biāo)本檢查。（推薦Ⅱa類，B級）

3.肺動脈插管：對于病情復(fù)雜、其他檢查難以確定時，可用來鑒別心原性或肺原性病因；對于病情極其嚴(yán)重，例如心原性休克的患者，可提供更多的血流動力學(xué)信息。Ⅱa，B級急性左心衰竭的診斷步驟急性右心衰竭臨床表現(xiàn)、診斷和鑒別診斷右室梗死伴急性右心衰竭典型者可出現(xiàn)低血壓、頸靜脈顯著充盈和肺部呼吸音清晰的三聯(lián)癥；結(jié)合ECGUCG酶學(xué)標(biāo)記物急性大塊肺栓塞伴急性右心衰竭典型表現(xiàn)為突發(fā)呼吸困難，劇烈胸痛，有瀕死感，還有咳嗽、咯血痰、明顯發(fā)紺、皮膚濕冷、休克和暈厥，伴頸靜脈怒張、肝腫大、肺梗死區(qū)呼吸音減低、肺動脈瓣區(qū)雜音；結(jié)合ECG、CTA、血氣右側(cè)心瓣膜病伴急性右心衰竭主要為右心衰竭的臨床表現(xiàn)，有頸靜脈充盈、下肢水腫、肝臟淤血等、結(jié)合UCG急性心衰的治療治療目標(biāo)控制基礎(chǔ)病因和矯治引起心衰的誘因緩解各種嚴(yán)重癥狀穩(wěn)定血流動力學(xué)狀態(tài)，維持收縮壓≥90mmHg糾正水、電解質(zhì)紊亂和維持酸堿平衡保護(hù)重要臟器如心、腎、腦，防止功能損害降低死亡危險，改善近期和遠(yuǎn)期預(yù)后急性左心衰竭的一般處理體位：應(yīng)半臥位或端坐位，雙腿下垂四肢交換加壓：通常只綁扎三肢，15～20min輪流放松一肢。應(yīng)較舒張壓低10mmHg吸氧：使患者SPO2≥95％，酒精吸氧可使肺泡內(nèi)的泡沫表面張力降低而破裂，方法是在濕化瓶巾加50％～70％酒精做好救治的準(zhǔn)備工作：開放2根靜脈通道，必要時可采用深靜脈穿刺置管，維護(hù)好漂浮導(dǎo)管、深靜脈置管、心電監(jiān)護(hù)的電極和導(dǎo)聯(lián)線、導(dǎo)尿管以及指端無創(chuàng)血氧儀測定電極等。保持室內(nèi)適宜的溫度、濕度，燈光柔和，環(huán)境幽靜。飲食：進(jìn)易消化食物，限制鈉鹽攝人量出入量管理：每天攝人液體量不要超過2000ml。保持每天水出入量負(fù)半衡約500ml／d急性左心衰竭的藥物治療鎮(zhèn)靜劑主要應(yīng)用嗎啡（Ⅱa類，C級）；用法為2.5～5.0mg靜脈緩慢注射，亦可皮下或肌肉注射。注意PaCO2和BP

支氣管解痙劑

應(yīng)用氨茶堿，亦可二羥丙茶堿。（Ⅱa類，C級）；氨茶堿0.125～0.250g以葡萄糖水稀釋后靜脈推注10min，4～6h后可重復(fù)一次；或以靜脈滴注。亦可應(yīng)用二羥丙茶堿0.25～0.50g靜脈滴注，此類藥物不宜用于冠心病如急性心肌梗死或不穩(wěn)定性心絞痛所致的急性心衰患者（IIb類，C級）)，不可用于伴心動過速或心律失常的患者。

急性左心衰竭的藥物治療利尿劑適用于急性心衰伴肺循環(huán)和（或）體循環(huán)明顯淤血以及容量負(fù)荷過重的患者（Ⅰ類，B級）；注意血壓血管擴(kuò)張藥物

(1)硝酸酯類藥物：硝酸甘油靜脈滴注起始劑量5～10μg/min，每5～10min遞增5～10μg/min，最大劑量100～200μg/min

(2)硝普鈉：適用于嚴(yán)重心衰、原有后負(fù)荷增加以及伴心原性休克患者（Ⅰ類，C級）；宜從小劑量10μg/min開始，可酌情逐漸增加劑量至50～250μg/min，靜脈急性左心衰竭的藥物治療重組人BNP（rhBNP）新活素奈西立肽（nesiritide）

該藥近幾年剛應(yīng)用于臨床，屬內(nèi)源性激素物質(zhì)，與人體內(nèi)產(chǎn)生的BNP完全相同。主要藥理作用是擴(kuò)張靜脈和動脈（包括冠脈），從而降低前、后負(fù)荷，在無直接正性肌力作用情況下增加CO，故將其歸類為血管擴(kuò)張劑。實際該藥兼具多重作用的治療藥物；可以促進(jìn)鈉的排泄，有一定的利尿作用；還可抑制RAAS和交感神經(jīng)系統(tǒng)，阻滯急性心衰演變中的惡性循環(huán)急性左心衰竭的藥物治療rhBNP

應(yīng)用方法：先給予負(fù)荷劑量1.5ug/kg，靜脈緩慢推注，繼以0.0075～0.015ug.kg-1.min-1靜脈滴注；也可以不用負(fù)荷劑量而直接靜脈滴注。療程一般3d，不超過7d。（推薦強(qiáng)度Ⅱa類，證據(jù)強(qiáng)度B級）

急性左心衰竭的藥物治療烏拉地爾該藥具有外周和中樞雙重擴(kuò)血管作用。（Ⅱa類，C級）；通常靜脈滴注100～400μg/min，可逐漸增加劑量

ACEI類急性心衰的急性期、病情尚未穩(wěn)定的患者不宜應(yīng)用。Ⅱb類，C級急性心肌梗死后的急性心衰可以試用，但須避免靜脈應(yīng)用，口服起始劑量宜小。（Ⅱa類，C級）鈣拮抗劑不推薦用于急性心衰的治療急性左心衰竭的藥物治療正性肌力藥物洋地黃類（Ⅱa類，C級）毛花甙C0.2～0.4mg緩慢靜脈注射，2～4h后可以再用0.2mg，伴快速心室率的房顫患者可酌情適當(dāng)增加劑量多巴胺此藥應(yīng)用個體差異較大，一般從小劑量起始，逐漸增加劑量，短期應(yīng)用。（Ⅱa類，證據(jù)強(qiáng)度C級）急性左心衰竭的藥物治療正性肌力藥物多巴酚丁胺Ⅱa類，C級該藥短期應(yīng)用可以緩解癥狀，但并無臨床證據(jù)表明對降低病死率有益。磷酸二酯酶抑制劑ⅡbC級米力農(nóng)。不良反應(yīng)有低血壓和心律失常。用法：100～250μg/min靜脈滴注左西孟旦Ⅱa類，B級為鈣增敏劑，其正性肌力作用獨立于β腎上腺素能刺激，可用于正接受β受體阻滯劑治療的患者。急性右心衰的治療右心室梗死伴急性右心衰竭擴(kuò)容治療右旋糖酐或生理鹽水禁用利尿劑、嗎啡和硝酸甘油等血管擴(kuò)張劑，如右心室梗死同時合并廣泛左心室梗死，則不宜盲目擴(kuò)容，防止造成急性肺水腫。如存在嚴(yán)重左心室功能障礙和PCWP升高，不宜使用硝普鈉，考慮IABP治療急性右心衰的治療急性大塊肺栓塞所致急性右心衰竭

1．止痛：嗎啡或哌替啶。

2．吸氧：鼻導(dǎo)管或面罩給氧6～8L/min。

3．溶栓治療：常用尿激酶或人重組組織型纖溶酶原激活劑（rt－PA）

4．內(nèi)科治療無效，若經(jīng)肺動脈造影證實為肺總動脈或其較大分支內(nèi)栓塞，可作介入治療，必要時切開取栓右側(cè)心瓣膜病所致急性右心衰竭對基礎(chǔ)心臟病如肺動脈高壓、肺動脈狹窄以及合并肺動脈瓣或三尖瓣關(guān)閉不全、感染性心內(nèi)膜炎等，按相應(yīng)的指南予以治療