淺論封閉式與開放式吸痰對急性呼吸衰竭患者氣道的影響

淺論封閉式與開放式吸痰對急性呼吸衰竭患者氣道的影響【摘要】目的觀察不同吸痰方式對急性呼吸衰竭患者呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性、氣道壓力的影響。方法選擇24例急性呼吸衰竭并行機(jī)械通氣治療的患者,隨機(jī)分為A、B兩組,A組進(jìn)行密閉式吸痰,B組進(jìn)行開放式吸痰。觀察記錄兩組患者吸痰前及吸痰后2min潮氣量(Vt)、氣道峰壓(Ppeak)、氣道平臺壓(Pplat)、呼吸末正壓(PeeP)。并根據(jù)公式Cst=Vt/PplatPeeP計算患者的呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性(Cst)。結(jié)果采用密閉式吸痰前后患者的Cst、Ppeak、Pplat值無明顯變化(均)。采用開放式吸痰前后患者的Cst、Ppeak值無明顯變化(),但Pplat水平明顯升高()。密閉式吸痰組的吸痰恐懼率及痰液噴出發(fā)生率明顯高于開放式吸痰組(或)。結(jié)論不同吸痰方式對急性呼吸衰竭機(jī)械通氣患者呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性無明顯影響;密閉式吸痰有利于維持良好的氣道壓力,可作為急性呼吸衰竭機(jī)械通氣患者進(jìn)行氣管內(nèi)吸痰時的首選方法。

【關(guān)鍵詞】呼吸功能衰竭;機(jī)械通氣;氣管內(nèi)吸痰;肺順應(yīng)性

對于實施機(jī)械通氣的患者,吸痰是有效維持人工氣道通暢的關(guān)鍵措施。開放式吸痰由于需要斷開呼吸機(jī)連接,不能夠維持有效通氣和氧合,增加了交叉感染機(jī)會。近年來對機(jī)械通氣患者采用密閉式吸痰,提高了吸痰效率,減少了吸痰引起的并發(fā)癥,其優(yōu)越性已越來越受到醫(yī)務(wù)人員的重視。我們選取2008年5月至2009年5月在我院行機(jī)械通氣治療的24例急性呼吸衰竭患者,依據(jù)實驗要求分別進(jìn)行開放式吸痰和密閉式吸痰,觀察兩種吸痰方法對患者呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性(Cst)的影響。

1資料和方法

對象與分組

選取本科2008年5月至2009年5月在我院急診科及ICU住院,因急性呼吸衰竭進(jìn)行機(jī)械通氣治療的患者24例,其中男17例,女7例;年齡16～83歲,平均(±)歲。原發(fā)?。汉粑到y(tǒng)疾病16例,神經(jīng)系統(tǒng)疾病3例,消化系統(tǒng)疾病2例,婦產(chǎn)科疾病2例,其他1例。將24例隨機(jī)分為A、B兩組各12例，A組進(jìn)行密閉式吸痰,B組進(jìn)行開放式吸痰。兩組的年齡、性別、病種、病程及通氣狀況等差異無統(tǒng)計學(xué)意義(),具有可比性。

方法

吸痰方法開放式吸痰時按常規(guī)操作,氣管插管與呼吸機(jī)脫離,吸痰管插入深度為前端超出氣管插管前端≤1cm,連續(xù)給15s負(fù)壓吸引,邊吸引邊旋轉(zhuǎn)撤出吸痰管,然后停止吸痰,脫離吸痰管,連接呼吸機(jī)。密閉式吸痰系統(tǒng)三通分別與患者人工氣道(氣管插管或氣管切開)、呼吸機(jī)Y型管、負(fù)壓吸引裝置相連,形成密閉吸引系統(tǒng)。氣道濕化接頭接空針推注濕化液或用輸液法滴入濕化液。吸痰時左手持吸痰管與負(fù)壓吸引連接處,拇指或食指控制吸引閥,右手持吸痰管沿氣管插管插入至所需深度,一般前端超出氣管插管前端≤1cm。此時吸痰管薄膜保護(hù)套隨吸痰管的插入自行皺縮,按下吸引閥開關(guān),連續(xù)給15s負(fù)壓吸痰,邊吸引邊旋轉(zhuǎn)撤出吸痰管,停止吸痰后將吸痰管回抽至可看見導(dǎo)管上的刻度線,按下吸引閥,注入沖洗液沖洗管腔內(nèi)痰液,沖凈管腔內(nèi)痰液后備下次使用。

觀察指標(biāo)測量兩種方法吸痰后患者呼吸力學(xué)參數(shù)的變化，包括潮氣量(Vt)、氣道峰壓(Ppeak)、氣道平臺壓(Pplat)、呼吸末正壓(PeeP)。于吸痰前、吸痰后2min記錄患者Vt、Ppeak、Pplat及PeeP參數(shù)的改變。

氣道壓力測量條件患者鎮(zhèn)靜狀態(tài),無自主呼吸,依靠Servo300A型和7200型呼吸機(jī)進(jìn)行容量控制(CMV)通氣,潮氣量：8mL/kg體質(zhì)量,PeeP：5～11cmH2O,FiO2：50%～100%;呼吸機(jī)可準(zhǔn)確測量Vt、Ppeak、Pplat及PeeP。

計算方法[1]呼吸系統(tǒng)靜態(tài)順應(yīng)性(Cst)=容積變化(△V)/壓力變化(△P),Cst=Vt/PplatPeeP。

統(tǒng)計學(xué)處理采用SPSS數(shù)據(jù)進(jìn)行處理,計量資料以(±s)表示,采用配對t檢驗，計數(shù)資料則確切概率法。

2結(jié)果

密閉式吸痰前后患者的Cst、Ppeak、Pplat水平無明顯變化(均)，見表1。表1A組患者各項參數(shù)在密閉式吸痰前后的變化開放式吸痰前后患者Cst、Ppeak無明顯變化(),Pplat則明顯升高()，見表2。密閉式吸痰組的吸痰恐懼率及痰液噴出發(fā)生率明顯高于開放式吸痰組(或)，見表3表2B組患者各項參數(shù)在開放式吸痰前后的變化與吸痰前比較：*，**。[HJ4mm〗表3兩組其他指標(biāo)比較例(%)兩組比較：*，**。

3討論

Cst是指每單位壓力變化而產(chǎn)生的容積變化,正常值為100mL/cmH2O，機(jī)械通氣患者可降至50～100mL/cmH2O。正常情況下，黏液纖毛轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)可從氣道中清除污染物和分泌物,保持通氣功能。對于急性呼吸衰竭行機(jī)械通氣的患者來說,人工氣道的建立破壞了呼吸道的防御功能,機(jī)械通氣抑制了機(jī)體的咳嗽反射功能,吸痰是排出呼吸系統(tǒng)分泌物的唯一手段。

本研究患者在機(jī)械通氣中均應(yīng)用PeeP(5～13cmH2O),開放式吸痰前后Cst差異無統(tǒng)計學(xué)意義()。開放式氣管內(nèi)吸痰時需脫開呼吸機(jī),解除PEEP,進(jìn)行負(fù)壓吸引的同時也將肺內(nèi)部分氣體吸走,導(dǎo)致肺容積下降,肺泡內(nèi)壓下降,使已復(fù)張的肺泡又迅速塌陷,氧合面積急劇減少,造成短時通氣/血流比例失調(diào),產(chǎn)生了右向左的血液分流,此時流經(jīng)這部分肺的靜脈血得不到氣體交換,直接混入動脈血,引起PaO2顯著下降。同時因肺泡氧分壓正常,導(dǎo)致肺泡動脈血氧分壓差明顯增大,導(dǎo)致或加重低氧血癥。急性呼吸衰竭的患者如反復(fù)采用開放式氣管內(nèi)吸痰,反復(fù)脫機(jī),造成肺泡反復(fù)的塌陷和復(fù)張,可引起肺泡的牽拉損傷,以及促使肺表面活性物質(zhì)的排出和滅活,加重肺損傷,進(jìn)一步加重低氧血癥。

臨床上通過小潮氣量(6mL/kg體質(zhì)量)、高PeeP(5cmH2O)、反比通氣等機(jī)械通氣策略,促進(jìn)肺泡緩慢復(fù)張、增加肺泡氣血交換時間,以期糾正頑固性的低氧血癥，改善急性呼吸衰竭患者因肺泡萎陷、肺泡集聚大量炎性滲出液致使氧合指數(shù)(PaO2/SpO2)降低的情況。而密閉式吸痰不僅能有效吸出呼吸道內(nèi)積聚的大量炎性滲出液,而且能保持較高的氣道壓力,避免了因吸痰負(fù)壓操作造成業(yè)已復(fù)張的肺泡發(fā)生“二次”萎陷的可能。本研究結(jié)果顯示,患者Cst在密閉式吸痰前后無明顯變化,分析原因可能為：(1)密閉式吸痰過程是在較短的時間內(nèi)(10s)抽吸痰液,對潮氣量的損耗較小,容量控制通氣(CMV)模式的最小允許漏氣量是設(shè)定潮氣量的20%,因此呼吸機(jī)能繼續(xù)送氣;(2)氣道壓力雖會受到吸痰負(fù)壓影響而降低,但對于容積變化(△V)/壓力變化(△P)的結(jié)果來說會保持穩(wěn)定的數(shù)值不變。提示對于Cst降低的機(jī)械通氣患者采用密閉式吸痰是安全可行的。

密閉式吸痰是指不需脫開呼吸機(jī)或停止機(jī)械通氣的吸痰操作,吸痰管外套有透明薄膜,整個吸痰過程都是在密閉情況下完成,操作者不需戴無菌手套即可操作。吸痰無論對于患者還是醫(yī)務(wù)人員都是感染源,患者呼吸道的病菌能以120km/h的速度被咳出，并且在稀釋痰液時稀釋液直接注入呼吸道內(nèi),很容易引起患者嗆咳,甚至痰液噴射到醫(yī)務(wù)人員身上和臉上,對醫(yī)務(wù)人員產(chǎn)生職業(yè)傷害。由于痰液內(nèi)含有各種致病菌,吸痰時痰液噴出,極易傳染其他患者。密閉式吸痰不需脫開呼吸機(jī)或停止機(jī)械通氣的吸痰操作,此時通過吸痰及時排除分泌物,從而防止細(xì)菌滋生。由于開放式吸痰操作必須斷開呼吸機(jī),許多患者在吸痰時感到恐懼,因而產(chǎn)生抵觸情緒,而煩躁不安,加上患者對呼吸機(jī)的依賴,限制了活動,容易產(chǎn)生心理障礙。而密閉式吸痰不需脫機(jī),給患者一種安全感。表3示,兩組清醒者吸痰恐懼感發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義()，提示密閉式吸痰較開放式安全、舒適。

綜上所述,開放式吸痰可改變急性呼吸衰竭患者的呼吸參數(shù),不利于疾病的治療;封閉式吸痰則能較好地維持患者機(jī)體氧合狀態(tài),保持血流動力學(xué)和氣道壓力的相對穩(wěn)定,操作安全性強(qiáng),無創(chuàng)傷性,還可減少呼吸道黏膜損傷。因此,采用密閉式吸痰的呼吸道管理措施更為科學(xué)、合理,安全，能有效防范醫(yī)院感染的發(fā)生,從而保障患者及醫(yī)護(hù)工作者的身心健康。

【參考文獻(xiàn)】

[1]劉又寧.機(jī)械通氣與臨床[M].北京:科學(xué)出版社,1998：4447.

王俊科,鄭斯聚(譯).危重癥監(jiān)測治療手冊[M].沈陽：遼寧科學(xué)技術(shù)出版社,2001：29.

ChoongK,ChatrkawP,FrndovaH,etal.Comparisonoflossinlungvolumewithopenversusinlinecath