淺論感覺神經(jīng)元神經(jīng)病分析和討論

淺論感覺神經(jīng)元神經(jīng)病分析和討論【摘要】患者神經(jīng)系統(tǒng)主要表現(xiàn)四肢麻木物力，深淺感覺喪失，肌力弱，肢體共濟(jì)失調(diào)，腱反射消失，無病理反射，首先考慮周圍神經(jīng)損害，結(jié)合臨床和神經(jīng)傳導(dǎo)速度檢查提示感覺神經(jīng)受累明顯重于運(yùn)動(dòng)神經(jīng)，并有神經(jīng)根受累。

【關(guān)鍵詞】感覺神經(jīng)元分析討論

1定位診斷

患者在全身衰竭前一直神志清楚，無明顯腦神經(jīng)麻痹和球麻痹，說明大腦半球、腦干、脊髓無嚴(yán)重灶性損害，但患者腦電圖輕度異常，雙側(cè)瞳孔不等大，角膜反射消失，提示可能有中樞神經(jīng)系統(tǒng)輕度病變，而且患者嚴(yán)重的深感覺障礙和閉目加重的肢體共濟(jì)失調(diào)，考慮可能有脊髓后索的損害?；颊叱掷m(xù)性腸麻痹、心動(dòng)過速、呼吸窘迫可能與感染中毒有關(guān)，但不能排除自主神經(jīng)損害和呼吸肌無力所導(dǎo)致。

2定性診斷

①急性感覺神經(jīng)元神經(jīng)?。夯颊咭愿杏X突出，伴感覺性共濟(jì)失調(diào)和自主神經(jīng)功能障礙，考慮脊神經(jīng)后根神經(jīng)節(jié)病變，但患者臨床上有四肢無力和呼吸困難，盡管運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度正常，也不能排除運(yùn)動(dòng)神經(jīng)受累；②急性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)病(GBS)：患者急性起病，神經(jīng)系統(tǒng)主要表現(xiàn)四肢麻木無力，體征提示周圍性感覺運(yùn)動(dòng)神經(jīng)損害，伴呼吸困難，伴瞳孔不等大、心動(dòng)過速和腸麻痹等神經(jīng)功能障礙，CSF化驗(yàn)細(xì)胞數(shù)正常，蛋白輕度升高，神經(jīng)電生理檢查發(fā)現(xiàn)F波未測(cè)出，考慮GBS可能性大，但本例患者感覺神經(jīng)損害嚴(yán)重，深淺感覺喪失，伴共濟(jì)失調(diào)，感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度測(cè)不出，而運(yùn)動(dòng)神經(jīng)受累相對(duì)較輕，運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳達(dá)速度正常，不符合典型的GBS，考慮以感覺神經(jīng)受累為主的變異型GBS或以感覺共濟(jì)失調(diào)為主的Fisher綜合征；③危重疾病相關(guān)神經(jīng)?。夯颊吲R床上有明確的感染中毒癥狀和實(shí)驗(yàn)室檢查發(fā)現(xiàn)，低氧血癥，肝腎功能損害，需要考慮危重疾病相關(guān)多發(fā)神經(jīng)病，但本例患者神經(jīng)系統(tǒng)損害出現(xiàn)較早，全身多臟器衰竭發(fā)生在病程后期，所以首先考慮原發(fā)的神經(jīng)系統(tǒng)疾病。

尸檢和病理結(jié)果：本例只做部分脊髓剖檢，同時(shí)取坐骨神經(jīng)、腓腸神經(jīng)、肋間神經(jīng)和腰大肌。

(1)脊髓置10％福爾馬林固定，大體觀察所見下胸腰骶段脊髓和馬尾神經(jīng)未見明顯異常，切面示后索色暗外，前角和前側(cè)索等灰白質(zhì)境界清楚。

光鏡所見，下胸腰骶段脊髓示軟脊膜稍增厚，后根變細(xì)，軸索髓鞘脫失變性，雪旺細(xì)胞和成纖維細(xì)胞增生，未見明顯炎細(xì)胞浸潤(rùn)，后角神經(jīng)細(xì)胞稍見減少，星形細(xì)胞稍多，后索嚴(yán)重壞變呈髓鞘結(jié)構(gòu)不清，形成大小不等空泡，膠質(zhì)增生較輕。前根神經(jīng)纖維和前角細(xì)胞均未見明顯異常，前索和側(cè)索亦未見明顯改變。

(2)周圍神經(jīng)：尸檢時(shí)取馬尾神經(jīng)、坐骨神經(jīng)、腓腸神經(jīng)和肋間神經(jīng)，分別固定于：①1％鋨酸染色剝離單纖維用；②％戊二醛固定，常規(guī)環(huán)氧樹脂618包埋，半薄切片，TB染色，光鏡觀察，超薄切片，鉛鈾染色，H600透射電鏡觀察。

光鏡所見：觀察的幾條馬尾神經(jīng)未見明顯異常。肋間神經(jīng)可見呈島狀分布的有髓纖維脫失，保留部分有髓纖維形態(tài)正常。剝離的單神經(jīng)纖維可見有髓纖維軸索變性髓球形成。坐骨神經(jīng)與肋間神經(jīng)病變相似，可見片狀有髓纖維脫失，其余有髓纖維結(jié)構(gòu)尚完整，病變嚴(yán)重區(qū)則有髓纖維全部脫失，雪旺細(xì)胞增生，可見軸索空泡樣變性和含脂肪的空泡樣吞噬細(xì)胞，未見再生叢和炎細(xì)胞浸潤(rùn)。

腓腸神經(jīng)病變最嚴(yán)重，有髓纖維全部脫失，可見脂質(zhì)空泡細(xì)胞，軸索壞變空泡樣變，雪旺細(xì)胞和毛細(xì)血管均見增生，但未見再生纖維。

電鏡所見：有髓纖維壞變脫失，呈軸索變性，髓球形成和空泡樣壞變。無髓纖維變性萎縮，雪旺細(xì)胞增生，未見再生纖維，可見含脂質(zhì)空泡的吞噬細(xì)胞，偶見淋巴細(xì)胞，毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞增生肥大，飲液小泡增多。

(3)其他臟器：可見假膜性氣管炎，融合性小葉性肺炎和肺小葉膿腫，肺組織纖維化，胃多發(fā)性小潰瘍和假膜性結(jié)腸炎，肝脂肪性變，脾、肝、腎淤血。

病理診斷：感覺性神經(jīng)元周圍神經(jīng)病，可能為細(xì)菌感染中毒所致神經(jīng)元損傷，死于全身感染，多臟器功能衰竭。

3討論

感覺性神經(jīng)元神經(jīng)病(sensoryneuronopathy)是近年來通過實(shí)驗(yàn)性神經(jīng)病理和動(dòng)物模型提出來周圍神經(jīng)病的一個(gè)類型。主要見于藥物中毒、遺傳代謝、感染中毒和惡性腫瘤相關(guān)神經(jīng)元神經(jīng)病等。

本例臨床特點(diǎn)：首先是腸道感染(細(xì)菌、病毒)，幾天后出現(xiàn)呼吸窘迫、腸麻痹和高熱不退，同時(shí)出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，瞳孔大小不等，全身感覺喪失，嚴(yán)重感覺共濟(jì)失調(diào)，四肢腱反射消失，肢體無力相對(duì)較輕，神志清楚，電生理檢查示運(yùn)動(dòng)神經(jīng)受累極輕，MCV、BAEP均未發(fā)現(xiàn)異常，僅F反射未測(cè)出，提示感覺神經(jīng)嚴(yán)重?fù)p害，腰穿腦脊液壓力和細(xì)胞正常，蛋白/L，當(dāng)時(shí)診斷感染后神經(jīng)根神經(jīng)病變異型：感覺性GBS和Fisher綜合征。尸檢脊髓和周圍神經(jīng)病理所見：①脊髓前角、前根、前索和側(cè)索未見病理改變；②脊髓后根和后索，即后根神經(jīng)節(jié)的中樞端神經(jīng)纖維嚴(yán)重軸索壞變和脫失；③混合神經(jīng)的坐骨神經(jīng)和肋間神經(jīng)可見島狀有髓纖維壞變、脫失和保留正常有髓纖維區(qū)相間存在，而純感覺型的腓腸神經(jīng)則全部嚴(yán)重軸索壞變脫失，未見到正常纖維和再生纖維，提示后根神經(jīng)節(jié)遠(yuǎn)端部分神經(jīng)纖維有嚴(yán)重軸索變性；④電鏡所見不僅可見有髓纖維病變，而無髓纖維亦嚴(yán)重壞變脫失，提示自主神經(jīng)纖維亦遭損害。綜合病理所見病理診斷符合感覺神經(jīng)元神經(jīng)病(sensoryneuronopathy)。

關(guān)于病因和發(fā)病機(jī)制：此種感覺性神經(jīng)元神經(jīng)病(或感覺、自主神經(jīng)病)臨床報(bào)道甚少。其發(fā)病機(jī)制是有其結(jié)構(gòu)和功能基礎(chǔ)的，即感覺性神經(jīng)節(jié)包括后根神經(jīng)節(jié)、三叉神經(jīng)半月節(jié)和交感神經(jīng)節(jié)等血管內(nèi)皮細(xì)胞問的緊密連接缺如，是血-神經(jīng)屏障薄弱之處，易遭某些有害因子的損害，其常見的原因文獻(xiàn)報(bào)道有：①中毒：甲基汞中毒，抗癌藥阿霉素(adriamycin)，也就是抑制有絲核分裂藥物均可造成選擇性神經(jīng)節(jié)的損害；②過量維生素B6可造成此病，有人用維生素B62g/d，喂大鼠3-4周后出現(xiàn)選擇性神經(jīng)節(jié)病變，以此可造成感覺性神經(jīng)元神經(jīng)病的動(dòng)物模型；③惡性腫瘤所致的癌性神經(jīng)病，文獻(xiàn)報(bào)告肺癌常伴發(fā)感覺性神經(jīng)病，稱腫瘤相關(guān)亞急性感覺神經(jīng)元神經(jīng)病，多見于小細(xì)胞肺癌，并可見抗神經(jīng)核抗體(ANNA-1)或稱Hu抗體，因此可稱為小細(xì)胞肺癌抗Hu陽(yáng)性感覺神經(jīng)元神經(jīng)??；④感染中毒，細(xì)菌毒素或病毒可造成類似的感覺性神經(jīng)元神經(jīng)病，本例有食生黃瓜，引起腹瀉腸道感染為首發(fā)癥狀，5-6天后出現(xiàn)高熱、呼吸窘迫、腸麻痹和感覺性共濟(jì)失調(diào)等神經(jīng)癥狀，電生理檢查以感覺神經(jīng)損害為主，病理所見選擇性后根和后根神經(jīng)節(jié)為主要病變。電鏡下可見無髓纖維即植物性纖維亦遭損害，而運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)的前角、前根和前索均未見病變。病理聯(lián)系臨床不僅可以解釋感覺性共濟(jì)失調(diào)的癥狀，對(duì)其呼吸窘迫和持續(xù)性腸麻痹可以用自主神經(jīng)損害加以解釋，故符合感覺性神經(jīng)元神經(jīng)病(或感覺性植物性神經(jīng)元神經(jīng)病)的診斷。死亡原因?yàn)楦腥疚茨芸刂?，多臟器功能衰竭。關(guān)于鑒別診斷，文獻(xiàn)曾有報(bào)道感覺性共濟(jì)失調(diào)型神經(jīng)根神經(jīng)病，也有稱為假性脊髓癆型神經(jīng)根神經(jīng)病，從臨床所見以全身感覺喪失為主，腱反射消失，伴有輕度運(yùn)動(dòng)肌無力，腦脊液蛋白細(xì)胞分離，臨床診斷感覺型GBS，似有一定根據(jù)，但MCV正常。病理改變是如此選擇性感覺神經(jīng)損害；運(yùn)動(dòng)神經(jīng)未見損害；特別是病理改變是以軸索變性為主；未見脫髓鞘性病變，也未見再生纖維，不支持炎性脫髓鞘神經(jīng)根神經(jīng)病診斷。如此高度選擇性