淺談?dòng)材ね庋[術(shù)后再出血并手術(shù)致硬膜下血腫1例

淺談?dòng)材ね庋[術(shù)后再出血并手術(shù)致硬膜下血腫1例

【關(guān)鍵詞】硬膜外血腫；再出血；硬膜下血腫

1病例報(bào)告

患者，男，58歲，入院前2h被車撞傷頭部，傷后昏迷，醒后頭痛嘔吐，傷后急來(lái)我院就診，顱腦CT檢查示蛛網(wǎng)膜下腔出血、右側(cè)硬膜外血腫、右顳骨骨折，急癥行硬膜外血腫清除術(shù)。全麻成功后取平臥位，取改良翼點(diǎn)入路，常規(guī)消毒鋪洞巾，依次切開(kāi)各層組織后見(jiàn)顳骨有橫行骨折線，成骨瓣約12cm×10cm，見(jiàn)血腫位于骨折線下方，呈凝塊狀，總量約40ml，懸吊硬腦膜后清除血腫，顱內(nèi)壓不高，出血主要來(lái)自于骨折線，骨蠟止血并電灼硬腦膜出血點(diǎn)，與顳極處切開(kāi)硬腦膜見(jiàn)有血性腦脊液流出，生理鹽水反復(fù)沖洗硬膜下，見(jiàn)腦脊液清亮后嚴(yán)密縫合硬腦膜，徹底止血，將骨瓣復(fù)位并用兩枚顱骨鎖固定，硬膜外放引流管一根，清醒后返回病房。患者回病房后約4h出現(xiàn)煩躁不安，意識(shí)模糊，查體見(jiàn)右側(cè)瞳孔稍大于左側(cè)，對(duì)光反射遲鈍，急查顱腦CT示手術(shù)區(qū)再出血形成巨大硬膜外血腫。再次急癥手術(shù)，術(shù)中見(jiàn)硬膜外出血部位來(lái)自于骨折線刺破之腦膜中動(dòng)脈，電灼止血，充分懸吊硬腦膜后發(fā)現(xiàn)硬腦膜迅速隆起，剪開(kāi)硬腦膜見(jiàn)巨大新鮮硬膜下血腫，清除血腫后發(fā)現(xiàn)來(lái)自于橋靜脈，止血滿意后反復(fù)沖洗，關(guān)顱。術(shù)后病人恢復(fù)良好。

2討論

硬膜外血腫術(shù)后再出血屢見(jiàn)報(bào)道，原因有骨窗周圍殘留骨折的板障靜脈出血、骨折波及顱底、骨窗下界過(guò)上、硬腦膜外腔間隙過(guò)大、未清除的血痂下?lián)p傷的硬腦膜血管未能徹底電凝止血導(dǎo)致再次出血等，以腦膜中動(dòng)脈主干或其分支出血常見(jiàn)，在此不再贅述。而本病例為復(fù)位骨瓣之骨折線刺破腦膜中動(dòng)脈所致，故有顱骨骨折情況下，骨塊的復(fù)位固定一定要確實(shí)，必要時(shí)可預(yù)防性電灼骨折線下方的硬腦膜血管。

硬膜外血腫清除術(shù)后出現(xiàn)硬膜下血腫相對(duì)少見(jiàn)。硬膜下血腫多由外傷后腦挫裂傷致皮質(zhì)血管破裂所致，而本例中患者無(wú)明顯腦挫裂傷。我們分析本例術(shù)后出現(xiàn)硬膜下血腫的可能原因有：①硬膜外血腫巨大，清除血腫后腦組織受壓嚴(yán)重不能及時(shí)復(fù)位，充分懸吊硬腦膜導(dǎo)致腦膜與皮層間橋靜脈撕裂所致；②腦組織受壓嚴(yán)重不能及時(shí)復(fù)位，橋靜脈被拉長(zhǎng)，術(shù)中硬膜下腔探查沖洗時(shí)致皮質(zhì)血管損傷。我們認(rèn)為，對(duì)于巨大硬膜外血腫的病人，腦組織受壓嚴(yán)重不能及時(shí)復(fù)位時(shí)，術(shù)中充分懸吊硬腦膜后必須仔細(xì)探查硬膜下腔，探查沖洗時(shí)動(dòng)作應(yīng)輕柔，沖洗液任其自然流出，勿吸引，