銀屑病關(guān)節(jié)炎的診治進(jìn)展課件

銀屑病關(guān)節(jié)炎的診治進(jìn)展

鄒平縣人民醫(yī)院腎內(nèi)科銀屑病關(guān)節(jié)炎的診治進(jìn)展內(nèi)容1、概述2、臨床表現(xiàn)和診斷標(biāo)準(zhǔn)3、鑒別診斷4、治療進(jìn)展內(nèi)容1、概述概述銀屑病關(guān)節(jié)炎（Psoriaticarthritis，PsA）是一種與銀屑病相關(guān)的炎性關(guān)節(jié)病，具有銀屑病皮疹，關(guān)節(jié)和周圍軟組織疼痛、腫脹、壓痛、僵硬和運(yùn)動障礙，部分患者可有骶髂關(guān)節(jié)炎和（或）脊柱炎，病程遷延、易復(fù)發(fā)，晚期可關(guān)節(jié)強(qiáng)直，導(dǎo)致殘廢。現(xiàn)歸于血清陰性脊柱關(guān)節(jié)病范疇中。

概述銀屑病關(guān)節(jié)炎（Psoriaticarthrit概述一般人群中銀屑病的患病率是1-2%銀屑病患者約5-7%發(fā)生關(guān)節(jié)炎。初步統(tǒng)計我國PsA患病率約為1.23‰約75%PsA患者皮疹出現(xiàn)在關(guān)節(jié)炎之前，約10%出現(xiàn)在關(guān)節(jié)炎之后，同時出現(xiàn)者約15%。

概述一般人群中銀屑病的患病率是1-2%約75%Ps概述病因不清楚，遺傳、免疫、環(huán)境因素起重要作用銀屑病患者同時具有HLA-B7和HLA-B27陽性某種病毒（HIV）和細(xì)菌感染PsA的本質(zhì)是炎癥概述病因不清楚，遺傳、免概述可發(fā)生于任何年齡，高峰為30-50歲，無性別差異，但脊柱受累以男性較多。一般病程良好，少數(shù)（5%）有關(guān)節(jié)破壞和畸形。家族銀屑病病史、20歲前發(fā)病、HLA-DR3或DR4陽性、侵蝕性或多關(guān)節(jié)病、廣泛皮膚病變等提示預(yù)后較差。概述可發(fā)生于任何年齡，高峰為30-50歲，無銀屑病發(fā)展成為PsA的趨勢Mayoclinic對1633例Ps進(jìn)行了30年的隨訪結(jié)果是：5年、10年、20年P(guān)sA的發(fā)病率分別是1.7%、3.1%、5.1%。銀屑病發(fā)展成為PsA的趨勢Mayoclinic對1633例哪些銀屑病患者易發(fā)展為PsA？頭皮損傷（HR3.89）指甲病變（HR2.93）臀部及肛周受累（HR2.35）WilsonFC,etal.ArthritisRheum.2009Feb15;61(2):233-235哪些銀屑病患者易發(fā)展為PsA？頭皮損傷（HR3.89）臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)關(guān)節(jié)表現(xiàn)關(guān)節(jié)癥狀多種多樣，除四肢外周關(guān)節(jié)病變外，部分可累及脊柱。受累關(guān)節(jié)疼痛、壓痛、腫脹、晨僵和功能障礙，依據(jù)臨床特點(diǎn)分為五種類型，60%類型間可相互轉(zhuǎn)化，合并存在。

關(guān)節(jié)表現(xiàn)關(guān)節(jié)癥狀多種多樣，除四肢外周關(guān)節(jié)病變外，(一)單關(guān)節(jié)炎或寡關(guān)節(jié)炎型

占70%，受累關(guān)節(jié)以膝、踝、髖等大關(guān)節(jié)為主，亦可同時累及一、二個指（趾）間關(guān)節(jié)。因伴發(fā)遠(yuǎn)端和近端指（趾）間關(guān)節(jié)滑膜炎和腱鞘炎，受損指（趾）可呈現(xiàn)典型的臘腸指（趾），常伴有指（趾）甲病變。約1/3—1/2此型患者可演變?yōu)槎嚓P(guān)節(jié)炎類型。

(一)單關(guān)節(jié)炎或寡關(guān)節(jié)炎型占70%，受累關(guān)節(jié)以膝、踝、髖等銀屑病關(guān)節(jié)炎的診治進(jìn)展課件(二)遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)型

占5%-10%，病變累及遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)，為典型的PsA，通常銀屑病指甲病變相關(guān)。(二)遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)型占5%-10%，病變累及(三)殘毀性關(guān)節(jié)型

占5%，是PsA的嚴(yán)重類型，好發(fā)年齡為20-30歲，受累指、掌、跖骨可有骨溶解，指節(jié)為望遠(yuǎn)鏡式的套疊狀，關(guān)節(jié)可強(qiáng)直，畸形。常伴發(fā)熱和骶髂關(guān)節(jié)炎，皮膚病變嚴(yán)重。

(三)殘毀性關(guān)節(jié)型占5%，是PsA的嚴(yán)重類型，好發(fā)年齡為2銀屑病關(guān)節(jié)炎的診治進(jìn)展課件(四)對稱性多關(guān)節(jié)炎型

占15%，病變以近端指（趾）間關(guān)節(jié)為主，可累及遠(yuǎn)端指（趾）間關(guān)節(jié)及大關(guān)節(jié)如腕、肘、膝和踝關(guān)節(jié)等。

(四)對稱性多關(guān)節(jié)炎型占15%，病變以近端指（趾）間關(guān)節(jié)為(五)脊柱關(guān)節(jié)病型

約占5%，男性、年齡大者多見，以脊柱和骶髂關(guān)節(jié)病變?yōu)橹?，常為單?cè)，下背痛或胸壁痛等癥狀可缺如或很輕，脊柱炎表現(xiàn)為韌帶骨贅形成，嚴(yán)重時可引起脊柱融合，骶髂關(guān)節(jié)模糊，關(guān)節(jié)間隙狹窄甚至融合，可影響頸椎導(dǎo)致寰椎和軸下不全脫位。

(五)脊柱關(guān)節(jié)病型約占5%，男性、年齡大者多見，以脊柱和骶左側(cè)強(qiáng)直性脊柱炎，右側(cè)銀屑病關(guān)節(jié)炎對稱性非對稱性左側(cè)強(qiáng)直性脊柱炎，右側(cè)銀屑病關(guān)節(jié)炎近年也有學(xué)者將PsA分類為三種①類似反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎伴附著點(diǎn)炎的單關(guān)節(jié)和寡關(guān)節(jié)炎型②類似類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的對稱性多關(guān)節(jié)炎型③類似強(qiáng)直性脊柱炎的以中軸關(guān)節(jié)病變?yōu)橹?脊柱炎、骶髂關(guān)節(jié)炎和髖關(guān)節(jié)炎)，伴有或不伴有周圍關(guān)節(jié)病變的脊柱病型。

近年也有學(xué)者將PsA分類為三種①類似反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎伴附著點(diǎn)炎的皮膚表現(xiàn)皮膚銀屑病變好發(fā)于頭皮及四肢伸側(cè)，要特別注意隱藏部位的皮損如頭發(fā)，會陰，臀，臍等；皮損表現(xiàn)為Auspitz征，該特征對銀屑病具有診斷意義。存在銀屑病是與其它炎性關(guān)節(jié)病的重要區(qū)別，皮膚病變嚴(yán)重性和關(guān)節(jié)炎癥程度無直接關(guān)系，僅35%二者相關(guān)。

皮膚表現(xiàn)皮膚銀屑病變好發(fā)于頭皮及四肢伸側(cè)，要特別指（趾）甲表現(xiàn)約80%PsA患者有指（趾）甲病變，而無關(guān)節(jié)炎的銀屑病患者指甲病變?yōu)?0%，因此指（趾）甲病變是PsA的特征。常見表現(xiàn)為頂針樣凹陷，其它有甲板增厚、渾濁，色澤發(fā)烏或有白甲，表面高低不平，有橫溝及縱嵴，常有甲下角質(zhì)增生，重者可有甲剝離。有時形成匙形甲。

指（趾）甲表現(xiàn)約80%PsA患者有指（趾）甲病變，而無關(guān)節(jié)炎銀屑病關(guān)節(jié)炎的診治進(jìn)展課件其它表現(xiàn)(1)全身癥狀少數(shù)有發(fā)熱，體重減輕和貧血等(2)系統(tǒng)性損害7%-33%患者有眼部病變?nèi)缃Y(jié)膜炎、葡萄膜炎、虹膜炎和干燥性角膜炎等；<4%患者出現(xiàn)主動脈瓣關(guān)閉不全，常見于疾病晚期，另有心臟肥大和傳導(dǎo)阻滯等；肺部可見上肺纖維化。(3)附著點(diǎn)炎特別在跟腱和跖腱膜附著部位。其它表現(xiàn)(1)全身癥狀少數(shù)有發(fā)熱，體重減輕和貧血等診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)銀屑病關(guān)節(jié)炎的診斷分類標(biāo)準(zhǔn)

（Moll和Wright的分類標(biāo)準(zhǔn)）1、至少有一個關(guān)節(jié)炎并持續(xù)3個月以上2、至少有銀屑病皮損和／或20個以上頂針樣凹陷的指／趾甲改變或甲剝離3、血清IgM型RF陰性（滴度﹤1:80）滿足以上三條即可診斷PsA關(guān)節(jié)炎為PsA分型中的任何一型銀屑病關(guān)節(jié)炎的診斷分類標(biāo)準(zhǔn)

（Moll和Wright的分類標(biāo)PsA的診斷標(biāo)準(zhǔn)：CASPAR標(biāo)準(zhǔn)主要標(biāo)準(zhǔn)：必須有炎性關(guān)節(jié)炎（關(guān)節(jié)炎、脊柱炎或肌腱端病）次要標(biāo)準(zhǔn)：1.目前有銀屑病，或既往有銀屑病史，或者有銀屑病家族史；2.由醫(yī)生查體發(fā)現(xiàn)典型的銀屑病指甲病變，包括：頂針樣凹陷、甲脫離、甲下角化過度；3.類風(fēng)濕因子陰性；4.指（趾）炎或既往有風(fēng)濕病醫(yī)生記錄的指（趾）炎史；5.手或足的普通放射線顯示：遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)有新骨形成，臨近關(guān)節(jié)邊緣的骨硬化，但不包括骨贅形成。目前有銀屑病為2分，其它特征均為1分確診：主要標(biāo)準(zhǔn)＋3分或以上該標(biāo)準(zhǔn)的特異性為98.7%，敏感性為91.4%PsA的診斷標(biāo)準(zhǔn)：CASPAR標(biāo)準(zhǔn)主要標(biāo)準(zhǔn)：必須有炎性關(guān)節(jié)炎鑒別診斷鑒別診斷PsA和RA鑒別要點(diǎn)PsA和RA鑒別要點(diǎn)PsA和AS鑒別要點(diǎn)PsA和AS鑒別要點(diǎn)治療進(jìn)展治療進(jìn)展

PsA治療目的在于緩解疼痛和延緩關(guān)節(jié)破壞，應(yīng)兼顧治療關(guān)節(jié)炎和銀屑病皮損，制定的治療方案應(yīng)因人而異。PsA治療目的在于緩解疼痛和延緩關(guān)節(jié)破壞，應(yīng)兼顧一．一般治療

適當(dāng)休息，避免過度疲勞和關(guān)節(jié)損傷，注意關(guān)節(jié)功能鍛煉，忌煙、酒和刺激性食物。

一．一般治療二．藥物治療：參照類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎

（1）非甾類抗炎藥（NSAIDs）（2）慢作用抗風(fēng)濕藥（DMARDs）（3）依曲替酯：屬芳香維甲酸類（4）糖皮質(zhì)激素（5）植物藥制劑雷公藤多甙（6）局部用藥二．藥物治療：參照類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（1）非甾類抗炎藥（NSAI三．物理療法

（1）紫外線治療（2）PUVA治療（補(bǔ)骨脂素長波紫外線療法）（3）水浴治療（煤焦油溶液，麥片油，死海鹽浸?。?/p>

三．物理療法四．外科治療

對已出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形伴功能障礙的患者考慮外科手術(shù)治療，如關(guān)節(jié)成形術(shù)等。

四．外科治療五.生物制劑治療

目前應(yīng)用較多的生物制劑以腫瘤壞死因子（TNFα）拮抗劑為代表，共有3種，依那西普（etanercept）英夫利昔單抗（infliximab）阿達(dá)木單抗（adalimumab）五.生物制劑治療目前應(yīng)用較多的生物制劑以腫瘤壞死因銀屑病關(guān)節(jié)炎的診治進(jìn)展課件銀屑病關(guān)節(jié)炎的診治進(jìn)展課件銀屑病關(guān)節(jié)炎的診治進(jìn)展課件EULAR關(guān)于外周關(guān)節(jié)受累的

銀屑病關(guān)節(jié)炎的診治建議1.為評價銀屑病關(guān)節(jié)炎的活動性，應(yīng)對如下指標(biāo)進(jìn)行評估：腫脹關(guān)節(jié)數(shù)和壓痛關(guān)節(jié)數(shù)（含遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié))；肌腱端炎和指趾炎；炎癥的實(shí)驗(yàn)室證據(jù)；患者對疾病活動性總體評估(VAS)；夜間痛醒次數(shù)、晨僵時間和對癥處理藥的使用情況（推薦等級為D，醫(yī)生認(rèn)可一致度為98.6%）

EULAR關(guān)于外周關(guān)節(jié)受累的

銀屑病關(guān)節(jié)炎的診治建議1.為評EULAR關(guān)于外周關(guān)節(jié)受累的

銀屑病關(guān)節(jié)炎的診治建議2.為評價多關(guān)節(jié)型銀屑病關(guān)節(jié)炎的活動性，應(yīng)行DAS28測定（推薦等級為D，醫(yī)生認(rèn)可一致度為58.4%）3.為評價銀屑病關(guān)節(jié)炎的活動性，風(fēng)濕免疫科大夫應(yīng)評價患者的皮損，對于中重度皮損，還應(yīng)參考皮膚科大夫的意見（推薦等級為D，醫(yī)生認(rèn)可一致度為94.5%）

EULAR關(guān)于外周關(guān)節(jié)受累的

銀屑病關(guān)節(jié)炎的診治建議2.為EULAR關(guān)于外周關(guān)節(jié)受累的

銀屑病關(guān)節(jié)炎的診治建議4.治療銀屑病關(guān)節(jié)炎患者時，應(yīng)注意以下情況提示預(yù)后不佳：多關(guān)節(jié)受累；實(shí)驗(yàn)室炎癥指標(biāo)高和早期放射線糜爛（推薦等級為C，醫(yī)生認(rèn)可一致度為98.6%）5.監(jiān)測銀屑病關(guān)節(jié)炎患者時，應(yīng)注意可反映病情活動的臨床和實(shí)驗(yàn)室參數(shù)。至少每年找風(fēng)濕免疫科大夫隨訪1次，而對于疾病早期、活動期或治療發(fā)生改變時，則隨訪應(yīng)更頻繁一些（推薦等級為D，醫(yī)生認(rèn)可一致度為83.4%）

EULAR關(guān)于外周關(guān)節(jié)受累的

銀屑病關(guān)節(jié)炎的診治建議4.治EULAR關(guān)于外周關(guān)節(jié)受累的

銀屑病關(guān)節(jié)炎的診治建議6.監(jiān)測銀屑病關(guān)節(jié)炎患者時，應(yīng)進(jìn)行有癥狀關(guān)節(jié)的放射線檢查。對于多關(guān)節(jié)型銀屑病關(guān)節(jié)炎患者，應(yīng)行手和腕關(guān)節(jié)及足部正位片。在頭2-3年，應(yīng)每年行一次放射線檢查評估，之后根據(jù)疾病進(jìn)展情況來進(jìn)行放射線檢查（