PCA鎮(zhèn)痛技術(shù)在難治性癌痛治療中的應(yīng)用精講課件

PCA鎮(zhèn)痛技術(shù)在難治性癌痛治療中的應(yīng)用精講PCA鎮(zhèn)痛技術(shù)在難治性癌痛治療中的應(yīng)用精講PCA鎮(zhèn)痛技術(shù)在難治性癌痛治療中的應(yīng)用精講PCA鎮(zhèn)痛技術(shù)在難治性癌痛治療中的應(yīng)用精講PCA鎮(zhèn)痛技術(shù)在難1定位/理念提升非阿片類±輔助劑阿片類治療輕中度疼痛±非阿片類±輔助劑阿片類治療中重度疼痛±非阿片類±輔助劑雙氯芬酸對乙酰氨基酚布洛芬可待因雙氫可待因曲馬多嗎啡羥考酮芬太尼pain疼痛持續(xù)或加重疼痛持續(xù)或加重癌痛藥物治療“三階梯”定位/理念提升非阿片類±輔助劑阿片類治療輕中度疼痛阿片類定位/理念提升

癌痛治療介入治療藥物治療無創(chuàng)方法椎管內(nèi)給藥微創(chuàng)方法骨成形術(shù)粒子植入術(shù)神經(jīng)刺激神經(jīng)調(diào)制感覺神經(jīng)阻滯感覺神經(jīng)毀損口服、粘膜、皮膚皮下肌肉靜脈硬膜外、蛛網(wǎng)膜下腔椎體、其他脊髓、大腦、末梢末梢、神經(jīng)干、神經(jīng)節(jié)、神經(jīng)叢

一般癌痛難治性癌痛三階梯藥物治療三階梯以外的藥物治療靜脈PCA鞘內(nèi)PCA單次給藥/爆發(fā)痛定位/理念提升癌痛治療介入治療藥物治療無

患者自控鎮(zhèn)痛（patientcontrolledanalgesia,PCA）

PCA是由醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者身體一般情況和疼痛程度，預(yù)先設(shè)置鎮(zhèn)痛藥物劑量，再交由患者“自我管理”的一種疼痛控制技術(shù)。PCA是通過PCA泵來實(shí)現(xiàn)的。PCA泵

PCA泵分位兩種：電子泵和一次性PCA泵

患者自控鎮(zhèn)痛患者自控鎮(zhèn)痛

PCA泵參數(shù)：負(fù)荷量（ml）、背景量（ml/h）、PCA量（ml/次）、極限量（ml/h）、鎖定時(shí)間（min）負(fù)荷量：是指PCA開始時(shí)首次給藥的劑量，目的是讓藥物在患者體內(nèi)迅速達(dá)到鎮(zhèn)痛所需的最低有效血藥濃度，快速消除患者疼痛。背景量：又稱持續(xù)量，是指單位時(shí)間內(nèi)的持續(xù)輸注速度（勻速）。其目的是維持穩(wěn)定的血藥濃度，減少追加劑量。PCA量：又稱單次追加量或Bolus量，是指患者感知疼痛未完全消除或爆發(fā)痛時(shí)，按壓自控手柄單次追加的藥物劑量。其目的是維持一定的血藥濃度，又不產(chǎn)生過度鎮(zhèn)靜，對不同患者的個(gè)體差異或存在爆發(fā)痛時(shí)具有重要作用。極限量：即最大用藥量，是PCA泵的一種安全保護(hù)裝置。鎖定時(shí)間：鎖定時(shí)間是指兩次有效給藥的時(shí)間間隔，即在該時(shí)間段內(nèi)患者按壓的追加量無效。PCA泵的參數(shù)及意義PCA泵的參數(shù)及意義PCA參數(shù)0呼吸抑制濃度藥物濃度時(shí)間（h）有效鎮(zhèn)痛濃度閾下鎮(zhèn)痛濃度24負(fù)荷量

背景量t0t1t0t1t2t35個(gè)t1/2鎖定時(shí)間極限量PCA參數(shù)0呼吸抑制濃度藥物濃度時(shí)間（h）有效鎮(zhèn)痛濃度閾下鎮(zhèn)PCA給藥模式藥物濃度時(shí)間（h）單純PCAPCA量+背景量負(fù)荷量+PCA量負(fù)荷量+持續(xù)量+PCA量負(fù)荷量閾下鎮(zhèn)痛濃度閾下鎮(zhèn)痛濃度閾下鎮(zhèn)痛濃度閾下鎮(zhèn)痛濃度PCAPCAPCAPCAPCAPCAPCAPCAPCAPCAPCAPCAPCAPCAPCAPCAPCA

背景量PCAPCA

背景量PCAPCA負(fù)荷量PCAPCA給藥模式藥物濃度時(shí)間（h）單純PCAPCA量+背景量負(fù)患者自控鎮(zhèn)痛的種類靜脈PCA（PCIA）皮下PCA硬膜外PCA蛛網(wǎng)膜下腔（鞘內(nèi)）PCA周圍神經(jīng)PCA靜脈PCA

劑量滴定持續(xù)鎮(zhèn)痛爆發(fā)痛控制鞘內(nèi)PCA

高效鎮(zhèn)痛

阿片耐受

難治性癌痛靜脈PCA起效迅速，持續(xù)緩解中重度疼痛血藥穩(wěn)定，有效減輕副反應(yīng)發(fā)生簡單便捷，實(shí)現(xiàn)個(gè)體化自控鎮(zhèn)痛持續(xù)鎮(zhèn)痛穩(wěn)定安全簡單方便患者自控鎮(zhèn)痛的種類靜脈PCA（PCIA）靜脈PCA劑量滴定opioids激動(dòng)劑嗎啡哌替啶氫嗎啡酮羥考酮芬太尼舒芬太尼拮抗劑納洛酮納曲酮激動(dòng)拮抗劑布托啡諾噴他佐辛丁丙諾啡地佐辛納布啡Opioids是控制癌痛最主要的藥物可用于PCIA的阿片類藥物包括嗎啡、氫嗎啡酮、芬太尼和舒芬太尼等。目前，所有國、內(nèi)外癌痛治療指南均不推薦使用阿片受體的部分激動(dòng)劑或激動(dòng)-拮抗劑，如噴他佐辛、地佐辛、布托啡諾等靜脈給藥來控制癌痛opioids激動(dòng)劑嗎啡拮抗劑納洛酮激動(dòng)拮抗劑布托啡諾OpiPCIA用于癌痛治療的適應(yīng)癥

口服用藥困難

吞咽困難：惡心、嘔吐，意識地下胃腸道功能障礙：消化道腫瘤引起吸收障礙或腸梗阻口服大劑量鎮(zhèn)痛藥但效果不佳

晚期癌癥的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移使癌痛加重的患者長期使用止痛藥出現(xiàn)耐受，劑量不斷增加副作用大，出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)

口服阿片類藥物胃腸道反應(yīng)劇烈出現(xiàn)嚴(yán)重的眩暈和頭昏，難以忍受有心肺合并癥，誘發(fā)胸悶，氣喘，哮喘等不適癥狀

口服困難的終末期癌痛患者終末期癌痛控制不佳患者嗎啡耐受的癌痛患者爆發(fā)痛頻繁的癌痛患者PCIA用于癌痛治療的適應(yīng)癥口服困難的舒芬太尼PCIA用于癌痛治療舒芬太尼PCIA用于癌痛治療阿片類藥物轉(zhuǎn)化4.2mg（25μg/h）30~40mg20mg60mg

嗎啡片芬太尼貼劑羥考酮片嗎啡注射劑氫嗎啡酮注射劑舒芬太尼注射劑20μg3mg200mg

哌替啶注射劑曲馬多注射劑芬太尼注射劑200μg200mg10mg（10μg/h）400mg200mg曲馬多片丁丙諾菲貼劑可待因片芬太尼貼（8.4mg）=口服嗎啡120mg=靜脈嗎啡40mg=芬太尼0.4mg=舒芬太尼0.04mg（40μg）阿片類藥物轉(zhuǎn)化4.2mg（25μg/h）30~40mg20m給藥方案

癌痛患者PCIA不同于圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛，沒有固定的配方每個(gè)患者PCIA的參數(shù)設(shè)定基于對患者疼痛的個(gè)體化評估

目前正在使用的阿片類鎮(zhèn)痛藥目前的疼痛程度評分（NRS）PCIA的維持治療仍然基于對癌痛患者的個(gè)體化評估

患者疼痛改善的程度藥物的副作用及患者的耐受性根據(jù)患者疼痛程度的藥物增量原則

輕度疼痛（5<N>3）：增量25%~50%

中度疼痛（7<N≥5）：增量50%~75%

重度疼痛（N≥）：增量75%~100%給藥方案PCA參數(shù)設(shè)定一般

背景量

24h估算的轉(zhuǎn)換劑量PCA量

1~2倍背景量鎖定時(shí)間不鎖定（5~6min）限量（1h）

不限量（1/4總量）

背景量原劑量+24hPCA量PCA量1~2倍背景量鎖定時(shí)間不鎖定（5~6min）限量（1hor4h）

不限量（1/4總量）PCA≤3次/天PCA>3次/天PCA參數(shù)設(shè)定一般舒芬太尼PCIA治療癌痛（初始使用）

溶液配制：

1μg/ml【100μg（2支舒芬太尼）/100ml】PCIA參數(shù)設(shè)置：負(fù)荷量：1~2μg（1~2ml）

背景量：0.5~1μg/h（0.5~1ml/h）PCA量：1~2μg/bolus（1~2ml/bolus）

鎖定時(shí)間：5~6min

限量：不限24h后根據(jù)患者PCA次數(shù)調(diào)整24h總量+PCA量×PCA次數(shù)=新的24小時(shí)總量，計(jì)算背景量和設(shè)定PCA量舒芬太尼PCIA治療癌痛（初始使用）舒芬太尼PCIA治療難治性癌痛（CASE1）病例：男性，80歲胰腺惡性腫瘤2年余，全身多處轉(zhuǎn)移目前用藥：芬太尼透皮貼劑8.4mg2張q3d靜脈嗎啡10mg/次，5次/Day（當(dāng)前解救量）疼痛評分：持續(xù)痛6-7分，陣發(fā)加重9-10分（NRS）。無法實(shí)施神經(jīng)阻滯和鞘內(nèi)鎮(zhèn)痛舒芬太尼PCIA治療難治性癌痛（CASE1）病例：男性，8舒芬太尼PCIA治療難治性癌痛目前用藥：芬太尼透皮貼劑8.4mg2張q3d靜脈嗎啡5mg/次，5次/每天疼痛評分（NRS）：持續(xù)痛6-7分，陣發(fā)加重9-10分。無法實(shí)施神經(jīng)阻滯和鞘內(nèi)鎮(zhèn)痛分析：背景量處理爆發(fā)痛增量：目前用藥轉(zhuǎn)換：（24小時(shí)量）=80+25=105μg（靜脈舒芬太尼）芬太尼貼8.4mg×2=120×2=240mg（口服嗎啡）=80mg（靜脈嗎啡）=80μg舒芬太尼（靜脈）5mg×5=25（靜脈嗎啡）=25μg舒芬太尼（靜脈）估算的轉(zhuǎn)換計(jì)量=105×150%=157.5μg/24h（靜脈舒芬太尼）輕度疼痛（5<N>3）：增量25%~50%中度疼痛（7<N≥5）：增量50%~75%重度疼痛（N≥）：增量75%~100%舒芬太尼PCIA治療難治性癌痛目前用藥：分析：目前用藥轉(zhuǎn)換：

估算的轉(zhuǎn)換計(jì)量=105×150%=157.5μg/24h（靜脈舒芬太尼）≈3支舒芬太尼（50μg/支）PCIA參數(shù)設(shè)置背景量：150μg/24h=6.25μg/h

PCA量：1.2倍背景=7.5μg/bolus

鎖定時(shí)間：5~6min

限量：20μg/hPCIA溶液配制：5μg/ml（15支舒芬太尼/150mlNS）背景量：1.25ml/h；PCA：1.5ml/bolus舒芬太尼PCIA治療難治性癌痛舒芬太尼PCIA治療難治性癌痛

實(shí)際使用情況：24hPCA次數(shù)：6次參數(shù)調(diào)整

7.5μg×6=45μg+150μg（原24h量）≈200μg則調(diào)整：

背景量=200/24h≈8μg/h

=1.6ml/hPCA量：不變舒芬太尼PCIA治療難治性癌痛舒芬太尼PCIA治療難治性癌痛舒芬太尼PCIA治療難治性癌痛（CASE2）病例：男性，80歲胰腺惡性腫瘤2年余，全身多處轉(zhuǎn)移目前用藥：羥考酮控釋片（奧施康定）100mgq12h

口服即釋嗎啡片15mg/次，5次/每天（當(dāng)前解救量）疼痛評分：持續(xù)痛6-7分，陣發(fā)加重9-10分（NRS）。無法實(shí)施神經(jīng)阻滯和鞘內(nèi)鎮(zhèn)痛舒芬太尼PCIA治療難治性癌痛（CASE2）病例：男性，8舒芬太尼PCIA治療難治性癌痛（rotation）目前用藥：羥考酮控釋片100mgq12h

即釋嗎啡15mg/次，5次/每天疼痛評分（NRS）：持續(xù)痛6-7分，陣發(fā)加重9-10分。無法實(shí)施神經(jīng)阻滯和鞘內(nèi)鎮(zhèn)痛分析：背景量處理爆發(fā)痛增量：目前用藥轉(zhuǎn)換：（24小時(shí)量）=100+25=125μg（靜脈舒芬太尼）羥考酮100mg×2×1.5=300mg（口服嗎啡）=100mg（靜脈嗎啡）=100μg舒芬太尼（靜脈）15mg×5=75（口服嗎啡）=25mg（靜脈嗎啡）=25μg舒芬太尼（靜脈）估算的轉(zhuǎn)換計(jì)量=125×150%=187.5μg/24h（靜脈舒芬太尼）rotation：減量1/3,則估算為187.5×2/3=125μg/24h（靜脈舒芬太尼）輕度疼痛（5<N>3）：增量25%~50%中度疼痛（7<N≥5）：增量50%~75%重度疼痛（N≥）：增量75%~100%舒芬太尼PCIA治療難治性癌痛（rotation）目前用藥：

估算的轉(zhuǎn)換計(jì)量為:187.5×2/3=125μg/24h（靜脈舒芬太尼）PCIA參數(shù)設(shè)置背景量：125μg/24h≈5μg/h

PCA量：1.2倍背景=6μg/bolus

鎖定時(shí)間：5~6min

限量：15μg/hPCIA溶液配制：5μg/ml（15支舒芬太尼/150ml

NS）背景量：1ml/h；PCA：1.2ml/bolus舒芬太尼PCIA治療難治性癌痛（rotation）舒芬太尼PCIA治療難治性癌痛（rot鞘內(nèi)PCA藥物輸注治療難治性癌痛鞘內(nèi)PCA藥物輸注治療難治性癌痛鞘內(nèi)藥物輸注治療鞘內(nèi)藥物輸注治療定義

是通過埋藏在患者體內(nèi)的藥物輸注泵將泵內(nèi)的藥物輸注至患者的蛛網(wǎng)膜下腔，作用于脊髓的相應(yīng)位點(diǎn)，阻斷疼痛信號通過脊髓向大腦傳遞，使疼痛信號無法到達(dá)大腦皮層，從而達(dá)到控制疼痛的作用。鞘內(nèi)藥物輸注系統(tǒng)（IDDS)分類

完全植入裝置（全植入式）植入式輸注港（半植入式）鞘內(nèi)藥物輸注治療鞘內(nèi)藥物輸注治療鞘內(nèi)藥物輸注系統(tǒng)（IDDS)

全植入式半植入式鞘內(nèi)藥物輸注治療鞘內(nèi)藥物輸注系統(tǒng)（IDDS)全植入國產(chǎn)新一代鞘內(nèi)給藥裝置國產(chǎn)新一代鞘內(nèi)給藥裝置國產(chǎn)新一代鞘內(nèi)給藥裝置國產(chǎn)新一代鞘內(nèi)給藥裝置《AmericanJournalofHospiceandPalliativeMedicine》遠(yuǎn)程無線自控鎮(zhèn)痛系統(tǒng)《AmericanJournalofHospicea阿片類藥物嗎啡、氫嗎啡酮芬太尼、舒芬太尼局麻藥羅哌卡因布比卡因其他藥物可樂定右美托咪定氯胺酮齊考諾肽？鞘內(nèi)常用藥物阿片類藥