百舸爭流,熱議腦出血治療策略 最終版 胡仕強(qiáng)

百舸爭流，

淺談腦出血治療中的熱點(diǎn)問題神經(jīng)內(nèi)科科二病區(qū)胡仕強(qiáng)

主要內(nèi)容概述治療策略選擇并發(fā)癥熱點(diǎn)問題診斷與鑒別診斷一、概述分類流行病學(xué)危險(xiǎn)因素預(yù)后我國 缺血性卒中 55.3--68.1% 出血性卒中 34.1--40.7% 未分類 2.2%一、概述——分類

原發(fā)性腦實(shí)質(zhì)出血占全部腦卒中的20%~30%概念是神經(jīng)內(nèi)外科常見難治性疾病之一亞洲國家ICH占腦卒中患者的25%~55%歐美國家ICH僅占腦卒中患者10%~15%ICH1個(gè)月死亡率髙達(dá)35%-52%6個(gè)月末仍有80%左右的存活患者遺留殘疾是中國居民死亡和殘疾的主要原因之一。

一、概述

中國腦出血診療規(guī)范國家衛(wèi)計(jì)委腦卒中防治工程委員會(huì)2015年5月一、概述——分類腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血稱為腦出血。臨床上可分為損傷性和非損傷性兩大類非損傷性又稱原發(fā)性或自發(fā)性腦出血成人自發(fā)性腦出血：非外傷引起的成人自發(fā)性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血。原發(fā)性ICH是指由自發(fā)性小動(dòng)脈破裂或慢性高血壓、淀粉樣血管病導(dǎo)致的小動(dòng)脈損害引起的出血。繼發(fā)性ICH是指由外傷、動(dòng)脈瘤破裂、血管畸形、凝血功能障礙或其他原因引起的出血一、概述——分類一、概述——分類目前國際上尚無公認(rèn)的分類歐洲將ICH分為原發(fā)性腦出血、繼發(fā)性腦出血和原因不明性腦出血美國有學(xué)者將ICH命名為非動(dòng)脈瘤性、非AVM性、非腫瘤性自發(fā)性腦出血。原發(fā)性腦出血與繼發(fā)性腦出血的分類，目前得到較多認(rèn)可。一、概述——分類原發(fā)性腦出血指無明確病因的腦出血，多數(shù)合并有髙血壓。在我國，原發(fā)性腦出血合并高血壓者可高達(dá)70%-80%，所以我國一直沿用“高血壓腦出血”命名。而在國外醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中，多將該病統(tǒng)稱為腦出血或自發(fā)性腦出血，約占所有ICH的80%-85%本指導(dǎo)規(guī)范僅限于原發(fā)性腦出血的診斷及治療。一、概述——分類繼發(fā)性腦出血一般指有明確病因的腦出血多由腦動(dòng)靜脈畸形、腦動(dòng)脈瘤、使用抗凝藥物、溶栓治療、抗血小板治療、凝血功能障礙、腦腫瘤、腦血管炎、硬腦膜動(dòng)靜脈瘺、煙霧病、靜脈竇血檢形成等引起，占ICH的15%-20%。一、概述——分類危險(xiǎn)因素病因分類：高血壓腦血管淀粉樣變性（CAA）腦動(dòng)靜脈畸形腦動(dòng)脈瘤腫瘤卒中凝血功能障礙等多見在腦出血中大腦半球出血約占80%，腦干和小腦出血約占20%。

⑴外囊—?dú)ず?35％～50％)；⑵內(nèi)囊—丘腦(10％～15％)；⑶橋腦中央(10％～15％)；⑷小腦(10％～30％)；⑸皮層下白質(zhì)（少數(shù)），例如在額葉、顳葉及枕葉的極區(qū)。高血壓腦出血常見于下列部位一、概述——危險(xiǎn)因素

高血壓：占腦出血60-70%。淀粉樣血管?。杭s占15%。一、概述——其他少見原因列寧，1924年，死于腦溢出血羅斯福，1945年沙龍，反復(fù)4次腦出血手術(shù)一、概述——預(yù)后致殘率

存治患者的3/4不同程度喪失勞動(dòng)力（國內(nèi)）50%以上存活者需依賴他人照顧（美國）,比SAH和腦梗塞更容易致死、致殘。美國1997年37000人患ICH、1月內(nèi)死亡占35~52%，其中一半人于2天內(nèi)死亡，1月后生活能自理的僅有10%，6月后能自理的僅有20%。一、概述——預(yù)后一、概述——預(yù)后病死率

42.5%（國內(nèi)七五期間）

38~64%（國內(nèi)九五期間）

20~56%（美國）一、概述——預(yù)后6個(gè)月的死亡率為30-50%。長期預(yù)后不良，只有20%的患者6個(gè)月能恢復(fù)自理能力。一、概述——預(yù)后二、診斷與鑒別診斷診斷依據(jù)診斷鑒別診斷診斷要點(diǎn)二、診斷與鑒別診斷——診斷依據(jù)診斷依據(jù)臨床表現(xiàn)影像學(xué)實(shí)驗(yàn)室和其它輔助檢查二、診斷與鑒別診斷——診斷依據(jù)臨床表現(xiàn)發(fā)病形式癥狀體征

二、診斷與鑒別診斷——診斷診斷

二、診斷與鑒別診斷——鑒別診斷

鑒別診斷腦梗死蛛網(wǎng)膜下腔出血外傷性顱內(nèi)血腫中毒性疾病一氧化碳中毒、酒精中毒、鎮(zhèn)靜催眠藥中毒代謝性疾病低血糖、肝性昏迷、肺性腦病、尿毒癥。

二、診斷與鑒別診斷——鑒別診斷

考考你的眼力？

二、診斷與鑒別診斷——鑒別診斷

多發(fā)性鈣化—甲狀旁腺功能低下

二、診斷與鑒別診斷——鑒別診斷

考考你的眼力？多發(fā)性鈣化—Fahr病

家族性腦血管鐵鈣質(zhì)沉積癥

二、診斷與鑒別診斷——鑒別診斷

多發(fā)性鈣化—Fahr病

家族性腦血管鐵鈣質(zhì)沉積癥女，69歲，頭暈，乏力，記憶力減退5年余，加重1月。

二、診斷與鑒別診斷——鑒別診斷

燭淚征—沿側(cè)腦室的鈣化灶，結(jié)節(jié)硬化

二、診斷與鑒別診斷——診斷要點(diǎn)

二、診斷與鑒別診斷——診斷要點(diǎn)

診斷要點(diǎn)殼核出血丘腦出血腦干出血小腦出血腦葉出血腦室出血

二、診斷與鑒別診斷——診斷要點(diǎn)

二、診斷與鑒別診斷——診斷要點(diǎn)

殼核出血診斷要點(diǎn)對稱肢體偏癱，優(yōu)勢半球出血常出現(xiàn)失語對側(cè)肢體感覺障礙，主要是痛溫覺減退對稱偏盲凝視麻痹，呈雙眼持續(xù)性現(xiàn)出血側(cè)凝視尚可出現(xiàn)使用，體像障礙、記憶和計(jì)算力障礙、意識(shí)障礙等

二、診斷與鑒別診斷——診斷要點(diǎn)

二、診斷與鑒別診斷——診斷要點(diǎn)

丘腦診斷要點(diǎn)丘腦性感覺障礙、對側(cè)半身深淺感覺減退，感覺過敏或自發(fā)性疼痛運(yùn)動(dòng)障礙，出現(xiàn)侵犯內(nèi)囊可出現(xiàn)對測肢體癱瘓，多為下肢重于上肢丘腦性癡呆：記憶力減退，計(jì)算力下降，情感障礙，人格改變丘腦性失語：言語緩慢而不清，重復(fù)言語，發(fā)音困難，復(fù)述差，朗讀正常眼球運(yùn)動(dòng)障礙：眼球向上注視麻痹，常向內(nèi)下方凝視

二、診斷與鑒別診斷——診斷要點(diǎn)

二、診斷與鑒別診斷——診斷要點(diǎn)

二、診斷與鑒別診斷——診斷要點(diǎn)

中腦出血診斷要點(diǎn)突然出現(xiàn)復(fù)視、眼瞼下垂一側(cè)或兩側(cè)瞳孔擴(kuò)大，眼球不同軸，水平或垂直眼震、同側(cè)肢體共濟(jì)失調(diào)，也可表現(xiàn)為Werber或Benedikt綜合癥嚴(yán)重者很快出現(xiàn)意識(shí)障礙、去大腦強(qiáng)直

二、診斷與鑒別診斷——診斷要點(diǎn)

二、診斷與鑒別診斷——診斷要點(diǎn)

橋腦出血診斷要點(diǎn)突然頭痛、嘔吐、眩暈、復(fù)視、眼球不同軸，交叉性癱瘓或偏癱、四肢癱等。出血量較大時(shí)，患者很快出現(xiàn)意識(shí)障礙。

二、診斷與鑒別診斷——診斷要點(diǎn)

二、診斷與鑒別診斷——診斷要點(diǎn)

延髓出血診斷要點(diǎn)突然意識(shí)障礙，血壓下降，呼吸節(jié)律不規(guī)律，心律失常，繼而死亡輕者可表現(xiàn)為不典型Wallenberg綜合癥

二、診斷與鑒別診斷——診斷要點(diǎn)

二、診斷與鑒別診斷——診斷要點(diǎn)

小腦出血診斷要點(diǎn)突發(fā)眩暈、惡心、嘔吐、后頭部或枕部疼痛，無偏癱有眼震、站立和行走不穩(wěn)、肢體共計(jì)失調(diào)、肌張力減低及頸項(xiàng)強(qiáng)直頭顱CT掃描示小腦半球或蚓部高密度影及四腦室、腦干受壓

二、診斷與鑒別診斷——診斷要點(diǎn)

腦葉出血診斷要點(diǎn)額葉出血頂葉出血顳葉出血枕葉出血

二、診斷與鑒別診斷——診斷要點(diǎn)

二、診斷與鑒別診斷——診斷要點(diǎn)

額葉出血要點(diǎn)前額痛、嘔吐，癇性發(fā)作較多見對稱偏癱、共同偏視、精神障礙優(yōu)勢半球出血時(shí)可出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)性失語

二、診斷與鑒別診斷——診斷要點(diǎn)

考考你的眼力？

二、診斷與鑒別診斷——診斷要點(diǎn)

考考你的眼力？

二、診斷與鑒別診斷——診斷要點(diǎn)

二、診斷與鑒別診斷——診斷要點(diǎn)

二、診斷與鑒別診斷——診斷要點(diǎn)

二、診斷與鑒別診斷——診斷要點(diǎn)

頂葉出血診斷要點(diǎn)偏癱較輕，而偏側(cè)感覺障礙顯著對側(cè)下象限盲優(yōu)勢半球出血時(shí)可出現(xiàn)混合性失語

二、診斷與鑒別診斷——診斷要點(diǎn)

二、診斷與鑒別診斷——診斷要點(diǎn)

顳葉出血診斷要點(diǎn)表現(xiàn)對稱中樞性面舌癱及上肢為主的癱瘓對側(cè)上象限盲優(yōu)勢半球出血時(shí)可出現(xiàn)混合性失語可有顳葉癲癇、幻嗅、幻視。

二、診斷與鑒別診斷——診斷要點(diǎn)

二、診斷與鑒別診斷——診斷要點(diǎn)

枕葉出血診斷要點(diǎn)對側(cè)同向性偏盲，并有黃斑回避現(xiàn)象，可有一過性黑朦和視物變形多無肢體癱瘓

二、診斷與鑒別診斷——診斷要點(diǎn)

二、診斷與鑒別診斷——診斷要點(diǎn)

腦室出血診斷要點(diǎn)突然頭痛、嘔吐，迅速進(jìn)入昏迷或昏迷逐漸加深。雙側(cè)瞳孔可縮小，四肢肌張力增高，病理反射陽性，早期出血去大腦強(qiáng)直，腦膜刺激征陽性常出現(xiàn)丘腦下部受損的癥狀及體征，如上消化道出血、中樞性高熱、大汗、應(yīng)激性潰瘍、急性肺水腫，血糖增高、尿崩癥等中線癥狀腦脊液壓力增高，曾血性輕者僅表現(xiàn)頭痛、嘔吐、腦膜刺激征陽性，無局限性神經(jīng)體征。臨床上易誤診為蛛網(wǎng)膜下腔出血，需通過頭顱CT掃描確定診斷。

二、診斷與鑒別診斷——常見病因及診斷線索

二、診斷與鑒別診斷——常見病因及診斷線索

高血壓性腦出血有高血壓病史50歲以上者多見常見部位殼核、丘腦、小腦、腦橋無腦外傷、淀粉樣血管病等病因所引起的腦出血證據(jù)。二、診斷與鑒別診斷——常見病因及診斷線索

高血壓性腦出血二、診斷與鑒別診斷——常見病因及診斷線索

腦血管畸形出血年輕人多見常見出血部位為腦葉影像學(xué)可發(fā)現(xiàn)血管異常影像確診依據(jù)腦血管造影動(dòng)靜脈畸形、海綿狀血管瘤、毛細(xì)血管擴(kuò)張、靜脈畸形、血管曲張二、診斷與鑒別診斷——常見病因及診斷線索

腦血管畸形出血二、診斷與鑒別診斷——常見病因及診斷線索

腦淀粉樣血管病多見于老年人患者或家族性腦出血的患者多無高血壓病史常見出血部位腦葉、多發(fā)者更有助于診斷常有反復(fù)發(fā)作的腦出血病史確定診斷需做病理組織學(xué)檢查二、診斷與鑒別診斷——常見病因及診斷線索

腦淀粉樣血管病二、診斷與鑒別診斷——常見病因及診斷線索

溶栓治療所致腦出血近期曾應(yīng)用溶栓藥物出血多位于腦葉或原有的腦梗死病灶附近二、診斷與鑒別診斷——常見病因及診斷線索

抗凝治療所致腦出血近期曾應(yīng)用抗凝劑治療常為腦葉出血多有繼發(fā)出血傾向一例服用華發(fā)令的腦出血患者二、診斷與鑒別診斷——常見病因及診斷線索

瘤卒中有卒中發(fā)作的臨床表現(xiàn)腦出血前既有神經(jīng)系統(tǒng)局灶性癥狀有顱內(nèi)原發(fā)腫瘤或全身腫瘤轉(zhuǎn)移的征象出血常位于高血壓腦出血的非典型部位影像學(xué)上早期出血血腫周圍明顯水腫二、診斷與鑒別診斷——常見病因及診斷線索

血管炎性腦出血肉芽腫性血管炎常表現(xiàn)為孤立的血管內(nèi)膜增生結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎表現(xiàn)為壞死性血管炎伴有全身癥狀（如發(fā)熱、貧血、體重減輕、血沉加快、高血壓性腎損害）二、診斷與鑒別診斷——常見病因及診斷線索

腦靜脈竇血栓性腦出血繼發(fā)于腦靜脈竇血栓出血灶多靠近腦表面二、診斷與鑒別診斷——常見病因及診斷線索

藥源性腦出血多見于青年人多與吸食可卡因相關(guān)三、治療策略內(nèi)科治療

外科治療出血量：決定治療方案的重要因素之一。一般采用多田氏公式，根據(jù)CT影像估算出血量：出血量=0.5×最大面積長軸（cm）×最大面積短軸（cm）×層面數(shù)注：層面數(shù)指以每層1cm間隔掃描三、治療策略——出血量計(jì)算三、治療策略——出血量計(jì)算多田公式粗略計(jì)算血腫體積：血腫體積T（ml）=π/6×L×S×Slice，式中L為血腫的長軸，S為短軸，Slice為所含血腫層面的厚度（cm）。目前有相關(guān)軟件可根據(jù)CT圖像精確計(jì)算血腫體積。三、治療策略——出血量計(jì)算腦室出血出血量估計(jì)單側(cè)側(cè)腦室正常容積10-15ml第三、四腦室總?cè)莘e為5-10ml幕上出血：＞30ml，考慮手術(shù)治療＜30ml，考慮內(nèi)科治療幕下出血：小腦：出血量＞15ml，或血腫直徑＞3cm

腦干出血：內(nèi)科治療三、治療策略——手術(shù)＆保守

初步判斷手術(shù)三、治療策略——內(nèi)科治療內(nèi)科治療特異性治療支持治療深靜脈血栓和肺栓塞的預(yù)防抗凝和纖溶相關(guān)的腦出血的處理中醫(yī)中藥治療康復(fù)高壓氧三、治療策略——內(nèi)科治療特異性治療血壓顱高壓止血治療三、治療策略——內(nèi)科治療發(fā)病24小時(shí)以內(nèi)，如收縮壓＞180mmHg或平均動(dòng)脈壓＞130mmHg每隔15分鐘給病人做一次兩次復(fù)查。降壓幅度應(yīng)小于20%，如降得更低需謹(jǐn)慎降壓的靶目標(biāo)不要低于140/90mmHg，或平均動(dòng)脈壓不低于110mmHg。間斷或持續(xù)靜脈輸注降低血壓中國急性腦出血/腦室出血治療指南（2010）Ⅱ級(jí)推薦、B級(jí)證據(jù)特異性治療——血壓三、治療策略——內(nèi)科治療收縮壓＞180mmHg或舒張壓＞100mmHg每隔5~15分鐘進(jìn)行一次血壓監(jiān)測。目標(biāo)血壓宜在160/90mmHg.將急性期腦出血患者收縮壓從150-200mmHg快速降至140mmHg很可能時(shí)安全的。應(yīng)與降壓，可靜脈使用短效藥物腦出血指南（2011）修改稿Ⅱ級(jí)推薦、B級(jí)證據(jù)Ⅲ級(jí)推薦、C級(jí)證據(jù)特異性治療——血壓三、治療策略——內(nèi)科治療研究顯示將收縮壓控制在140mmHg以下可以降低血腫擴(kuò)大的發(fā)生率而不增加不良反應(yīng)事件，但對3個(gè)月的病死率和致殘率沒有明顯改善。腦出血早期以及血腫清除術(shù)后應(yīng)立即使用藥物迅速控制血壓，但也要避免長期嚴(yán)重高血壓患者血壓下降過快、過低可能產(chǎn)生的腦血流量下降。

特異性治療——血壓三、治療策略——內(nèi)科治療常用靜脈降壓藥物：尼卡地平，烏拉地爾，硝酸甘油等；1.2常用口服降壓藥物：長效鈣通道阻滯劑，血管緊張素II受體阻滯劑，β1腎上腺素能受體阻滯劑等；特異性治療——血壓三、治療策略——內(nèi)科治療顱腔內(nèi)容物腦組織1400g腦脊液75ml血液75ml

正常情況，腦血管內(nèi)容量應(yīng)保持在45ml以上，腦血容量可被壓縮的容量約占顱腔容積的3%左右

腦脊液是顱內(nèi)三內(nèi)容物最容易變動(dòng)的部分，占顱腔容積5.5%發(fā)生顱高壓時(shí)首先通過腦脊液減少分泌可供緩解顱內(nèi)高壓的代償容積約為顱腔容積的8%左右特異性治療——顱高壓三、治療策略——內(nèi)科治療抬高床頭法腦脊液引流鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜神經(jīng)肌肉阻滯滲透性治療過度通氣巴比妥誘導(dǎo)昏迷特異性治療——顱高壓三、治療策略——內(nèi)科治療顱內(nèi)壓升高的治療應(yīng)當(dāng)是一個(gè)平衡和逐步的過程，從簡單的措施開始，如抬高床頭、鎮(zhèn)痛、和鎮(zhèn)靜。更強(qiáng)的措施包括滲透性利尿劑（甘露醇和高張鹽水）、經(jīng)腦室導(dǎo)管引流腦脊液、神經(jīng)肌肉阻滯、過度通氣。其中短暫的過度通氣可間斷應(yīng)用于顱內(nèi)高壓危相需要機(jī)械通氣以進(jìn)一步治療的患者以及在降顱壓治療同時(shí)需要同步監(jiān)測顱內(nèi)壓和血壓。Ⅱ級(jí)推薦、B級(jí)證據(jù)特異性治療——顱高壓腦出血指南（2011）修改稿三、治療策略——內(nèi)科治療特異性治療——顱高壓藥物治療：若患者具有顱內(nèi)壓增髙的臨床或影像學(xué)表現(xiàn)，和/或?qū)崪yICP>20mmHg，可應(yīng)用脫水劑。如20%甘露醇（1-3g/Kg/天）、甘油果糖、高滲鹽水、白蛋白、利尿劑等，應(yīng)用上述藥物均應(yīng)監(jiān)測腎功能，電解質(zhì)，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定；必要時(shí)可行顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)。三、治療策略——內(nèi)科治療特異性治療——顱高壓20%甘露醇（1-3g/Kg/天）60公斤體重：甘露醇60克～180克/天20%甘露醇250ml＝50克300ml～900ml/天125ml/次2次～7.2次/日Bid～Q4h(6次)/日三、治療策略——內(nèi)科治療特異性治療——止血出血8小時(shí)內(nèi)可以適當(dāng)應(yīng)用止血藥預(yù)防血腫擴(kuò)大使用一般不超過48小時(shí)。對于凝血功能正常的患者，一般不建議常規(guī)使用止血藥。三、治療策略——內(nèi)科治療特異性治療——止血藥物能增強(qiáng)凝血功能正?；颊咧寡δ茉趦?nèi)皮細(xì)胞破裂或血管損害的局部起作用具有抗纖溶作用起效快半衰期短、無全身不良反應(yīng)理想的止血藥三、治療策略——內(nèi)科治療特異性治療——止血藥物6-氨基乙酸止血芳酸抑肽酶重組活化凝血因子VII（rFVIIa）止血藥種類具有抗纖溶作用，但不能激活凝血、凝血酶產(chǎn)生和血液凝固，僅起到穩(wěn)定血凝塊作用。

止血的天然起始因子，主要在損傷的血管內(nèi)皮細(xì)胞局部起作用起效快、半衰期短（2.5）引起高凝狀態(tài)和血栓風(fēng)險(xiǎn)小，能增強(qiáng)凝血機(jī)制正常者的止血作用理想藥物減少外科手術(shù)引起的失血三、治療策略——內(nèi)科治療特異性治療——止血重組活化凝血因子VII（rFVIIa）可以限制血腫體積擴(kuò)大，但可能增加血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)，臨床效果尚不清楚，因此不推薦廣泛無選擇性使用

(I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù))。三、治療策略——內(nèi)科治療特異性治療——止血重組活化凝血因子VII（rFVIIa）rFVIIa的III期臨床試驗(yàn)顯示約20%的缺血性卒中和心肌梗塞與之有關(guān)。建議：70歲以下年齡血腫體積<60ml伴少量IVHrFVIIa治療可以獲益

發(fā)病2.5小時(shí)以內(nèi)

三、治療策略——內(nèi)科治療特異性治療——止血氨基乙酸注射液適用于t-PA/尿激酶過量引起的出血有血栓形成傾向或過去有栓塞性血管病者慎用從尿排泄快，尿濃度高，能抑制尿激酶的纖溶作用，可形成血凝塊，阻塞尿路。泌尿科術(shù)后有血尿的病人慎用因本品排泄快，需持續(xù)給藥才能維持有效濃度，故一般皆用靜脈滴注法。本品在體內(nèi)的有效抑制纖維蛋白溶解的濃度至少為130g/ml。對外科手術(shù)出血或內(nèi)科大量出血者，迅速止血，要求迅速達(dá)到上述血液濃度。初量可取4～6g（20%溶液）溶于100ml生理鹽水或5%～10%葡萄糖溶液中，于15～30分鐘滴完。持續(xù)劑量為每小時(shí)1g三、治療策略——內(nèi)科治療特異性治療——止血注射液白眉蛇毒血凝酶1單位（KU）/支1支+10mlNS靜推、同時(shí)1支皮下、或肌肉注射無關(guān)于血栓的報(bào)道，為安全期間，有血栓史者禁用三、治療策略——內(nèi)科治療特異性治療——止血凝血酶凍干粉/注射液血凝酶（局部止血藥）只對出血處止血作用，對其它部位無影響。僅有止血功能，并不影響凝血酶原數(shù)目，無血栓形成的危險(xiǎn)。

三、治療策略——內(nèi)科治療特異性治療——神經(jīng)保護(hù)劑推薦意見神經(jīng)保護(hù)劑的療效與安全性尚需開展更多高質(zhì)量臨床試驗(yàn)進(jìn)一步證實(shí)(I級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))中國急性腦出血治療指南推薦意見(2011修改稿)有臨床報(bào)道顯示神經(jīng)保護(hù)劑是安全、可耐受的，

對臨床預(yù)后有改善作用。三、治療策略——內(nèi)科治療特異性治療——激素尚有爭議。高血壓腦出血患者激素治療無明顯益處，而出現(xiàn)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)增加（如感染、消化道出血和高血糖等）。如果影像學(xué)表現(xiàn)有明顯水腫亦可考慮短期激素治療，可選用甲強(qiáng)龍、地塞米松或氫化可的松。三、治療策略——內(nèi)科治療支持治療血糖癇性發(fā)作體溫三、治療策略——內(nèi)科治療支持治療——血糖＞11.1mmol/L,給予胰島素治療

＜2.8mmol/L給予10%~20%葡萄糖口服或注射。Ⅱa級(jí)推薦、c級(jí)證據(jù)三、治療策略——內(nèi)科治療支持治療——癇性發(fā)作腦出血后出現(xiàn)臨床的癇性發(fā)作需要進(jìn)行適當(dāng)?shù)目拱d癇治療。卒中后癲癇持續(xù)狀態(tài)可按癲癇持續(xù)狀態(tài)治療原則處理卒中2~3月后再次發(fā)生的癲癇，按癲癇的常規(guī)治療進(jìn)行長期藥物治療。孤立發(fā)作一次或急性期癇性發(fā)作控制后，可以不繼續(xù)長期服用抗癲癇藥物。Ⅰ級(jí)推薦、BD級(jí)證據(jù)中國急性腦出血/腦室出血治療指南（2010）三、治療策略——內(nèi)科治療支持治療——癇性發(fā)作有臨床發(fā)作的癇樣發(fā)作需要抗癲癇治療。如精神狀態(tài)的改變與腦損傷不成比例，有行24小時(shí)腦電監(jiān)測的指征。精神狀態(tài)的改變伴腦電圖癲癇波的患者，應(yīng)給予抗癲癇治療。不推薦預(yù)防性抗癲癇治療。卒中后2~3個(gè)月再次發(fā)生的癇樣發(fā)作，按癲癇的常規(guī)治療進(jìn)行長期藥物治療。Ⅰ級(jí)推薦、BD級(jí)證據(jù)腦出血指南（2011）修改稿三、治療策略——內(nèi)科治療支持治療——癇性發(fā)作若出現(xiàn)臨床癇性發(fā)作應(yīng)進(jìn)行抗癲癇藥物治療。無發(fā)作者是否用藥預(yù)防癲癇尚無定論。不少外科醫(yī)師主張對幕上較大血腫或幕上手術(shù)后患者進(jìn)行預(yù)防癲癇治療。三、治療策略——內(nèi)科治療支持治療——體溫亞低溫：減輕腦水腫，減少自由基生成促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，改善預(yù)后安全有效越早越好三、治療策略——內(nèi)科治療支持治療——中樞性高熱發(fā)熱特點(diǎn)驟然升高至40℃以上；體溫分布不均勻，軀體及頭部溫度高而肢體溫度不高，雙側(cè)溫度可不對稱，相差超過0.5℃全身皮膚干燥無汗，四肢厥冷；體溫易隨外界溫度變化而波動(dòng)

三、治療策略——內(nèi)科治療支持治療——中樞性高熱處理方法應(yīng)以物理降溫為主。目前常用的物理降溫方法包括：頭戴冰帽、四肢大血管冰敷、酒精擦浴再或者直接上冰毯，同時(shí)冰鹽水洗胃(即用20ml經(jīng)鼻飼管灌入胃內(nèi)，10-20分鐘后再抽出，反復(fù)進(jìn)行)等措施控制體溫。人衛(wèi)版神經(jīng)病學(xué)（8年制第2版）第163頁寫到，三、治療策略——內(nèi)科治療支持治療——中樞性高熱“三明治”法冰毯降溫在患者背部及前部均放置冰毯，前部冰毯接觸部位為前胸(齊肩)、腹部、雙下肢前面。冰毯與皮膚之間用單層被單隔離。三、治療策略——內(nèi)科治療支持治療——中樞性高熱冬眠合劑：氯丙嗪(冬眠靈)50mg+哌替啶(度冷丁)100mg+異丙嗪(非那根)50mg，加入5%葡萄糖液或生理鹽水中靜脈滴注。哌替啶(杜冷丁)100mg+異丙嗪(非那根)50mg+乙酰丙嗪20mg，加入5%葡萄糖液或生理鹽水中靜脈滴注。氯丙嗪(冬眠靈)50mg+異丙嗪(非那根)50mg，加入5%葡萄糖液或生理鹽水中靜脈滴注。三、治療策略——內(nèi)科治療支持治療——中樞性高熱退熱藥國外文獻(xiàn)報(bào)道對于中樞性高熱患者，可靜脈給予1g對乙酰氨基酚，無效則靜脈滴注1g安替比林甲胺甲烷（安乃近），然后靜脈輸注4℃冰鹽水500ml。對乙酰氨基酚可重復(fù)給藥，但是不超過3g/天。溴隱亭每日3.75mg，可增至7.5mg，每日3次，療程5-7天。三、治療策略——內(nèi)科治療支持治療——體溫體溫控制：一般控制體溫在正常范圍尚無確切的證據(jù)支持低溫治療。三、治療策略——內(nèi)科治療深靜脈血栓和肺栓塞的預(yù)防

ICH患者發(fā)生深靜脈血栓形成和肺栓塞的風(fēng)險(xiǎn)較高應(yīng)鼓勵(lì)患者盡早活動(dòng)、腿抬髙；盡可能避免穿刺下肢靜脈輸液，特別是癱瘓側(cè)肢體；可聯(lián)合使用彈力襪和間歇性空氣壓縮裝置預(yù)防下肢深靜脈血栓及相關(guān)栓塞事件。三、治療策略——內(nèi)科治療華法林相關(guān)腦出血INR超過2-3，腦出血概率增加INR大于4.5之后，每增加0.5，出現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)增加2倍維生素K1對抗新鮮冰凍血漿濃縮型的凝血酶原復(fù)合物單獨(dú)凝血因子（rFVIIa）抗凝和纖溶相關(guān)的腦出血的處理僅維生素K1不足以使凝血系統(tǒng)迅速正?；⒅委煵呗浴獌?nèi)科治療肝素相關(guān)腦出血硫酸魚精蛋白注射液1mg/100u肝素需要根據(jù)最后一次肝素注射量和時(shí)間進(jìn)行調(diào)整抗凝和纖溶相關(guān)的腦出血的處理三、治療策略——內(nèi)科治療溶栓相關(guān)腦出血靜脈tPA溶栓治療3-9%出現(xiàn)癥狀性腦出血尿激酶溶栓治療10.9%出現(xiàn)癥狀性腦出血一旦出現(xiàn)、預(yù)后差，且血腫有增大傾向，而且多位點(diǎn)30天死亡率60%輸入血小板6-8個(gè)單位凝血因子VIII的冷沉淀抗凝和纖溶相關(guān)的腦出血的處理三、治療策略——內(nèi)科治療INR值升高的口服抗凝藥相關(guān)的腦出血應(yīng)終止抗凝藥的使用，接受維生素K依賴的凝血因子治療糾正INR值，可靜脈使用VitK(Ⅲ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))；與新鮮的冰凍血漿（FFP）比較，凝血酶原復(fù)合物(PCC)未顯示更好的預(yù)后，但并發(fā)癥少，可以作為FFP的替代治療(Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))；盡管rFVⅡa可以降低INR值，由于不能替代所有的凝血因子恢復(fù)體內(nèi)的凝血功能，因此不推薦常規(guī)使用rFVⅡa作為一種口服抗凝藥相關(guān)腦出血的拮抗劑(Ⅳ級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù))；是否恢復(fù)抗凝治療取決于繼發(fā)動(dòng)脈或靜脈血栓的風(fēng)險(xiǎn)，腦出血復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)以及患者的總體狀態(tài)，如缺血性卒中的風(fēng)險(xiǎn)小，而淀粉樣腦血管病風(fēng)險(xiǎn)高，或者神經(jīng)系統(tǒng)功能差，抗血小板聚集藥物治療可能使其獲益更多，如血栓性疾病風(fēng)險(xiǎn)大，可在腦出血的第7~10天重新使用華法林(Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))；抗凝和纖溶相關(guān)的腦出血的處理中國急性腦出血治療指南推薦意見(2011修改稿)三、治療策略——內(nèi)科治療中醫(yī)中藥治療?腦出血中西醫(yī)診療指南?解讀2013?腦出血中醫(yī)診療指南?2011.122014年出血性中風(fēng)?。X出血）中醫(yī)診療方案三、治療策略——內(nèi)科治療康復(fù)時(shí)機(jī)生命體征平穩(wěn)再出血停止48h~72h以后盡早床旁康復(fù)介入三、治療策略——內(nèi)科治療高壓氧（二）適應(yīng)癥1.CO中毒及其它中毒性腦病2.突發(fā)性耳聾3.缺血性腦血管?。X動(dòng)脈硬化癥、TIA、腦血栓形成、腦梗死）4.顱腦損傷（腦震蕩、腦挫裂傷、顱內(nèi)血腫清除術(shù)后、腦干損傷）5.腦出血恢復(fù)期高壓氧治療適應(yīng)癥

三、治療策略——內(nèi)科治療腦出血

HBO治療須在停止出血后才能進(jìn)行，一般認(rèn)為病情穩(wěn)定1～2周較安全，伴有腦水腫時(shí)壓力應(yīng)為0.2MPa，腦水腫控制后可用0.25MPa，吸氧60-80min，以2-3個(gè)療程較好，HBO治療對癥狀輕，病灶小的出血療效較好，對血腫清除術(shù)的患者具有意識(shí)恢復(fù)快，術(shù)后感染低，后遺癥少，提高病后生存質(zhì)量有明顯療效.高壓氧三、治療策略——內(nèi)科治療三、治療策略——外科治療外科治療骨瓣開顱血腫清除術(shù)小骨窗開顱血腫清除術(shù)顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)神經(jīng)內(nèi)鏡血腫清除術(shù)立體定向骨孔抽血術(shù)（改良錐顱術(shù)）三、治療策略——外科治療推薦意見：（1）小腦出血＞3厘米者，如神經(jīng)功能繼續(xù)惡化或腦干受壓和/或腦室梗阻引起腦積水，應(yīng)盡快手術(shù)清除出血(II級(jí)推薦,B級(jí)證據(jù))（2）雖然在發(fā)病后72小時(shí)內(nèi)向凝血塊腔內(nèi)立體定向注射尿激酶能明顯減小血塊和減少死亡風(fēng)險(xiǎn)，但是再出血更為常見，功能結(jié)局沒有改善；因此，它的有用性還不能確定(II級(jí)推薦,B級(jí)證據(jù))。

中國急性腦出血/腦室出血治療指南(2010)三、治療策略——外科治療推薦意見：(3）盡管理論上吸引人，但用各種機(jī)械裝置和/或內(nèi)鏡進(jìn)行的微創(chuàng)血凝塊抽吸仍然有待臨床試驗(yàn)的進(jìn)一步檢驗(yàn)；所以，目前其有用性還不能確定(II級(jí)推薦,B級(jí)證據(jù))。（4）腦葉血塊距離腦表面1cm者，可以考慮用標(biāo)準(zhǔn)開顱術(shù)清除幕上腦出血(II級(jí)推薦,B級(jí)證據(jù))。（5）不建議在發(fā)病后96小時(shí)內(nèi)用標(biāo)準(zhǔn)開顱術(shù)常規(guī)清除幕上腦出血（I級(jí)推薦,A級(jí)證據(jù)）。中國急性腦出血/腦室出血治療指南(2010)三、治療策略——外科治療推薦意見：（6）目前沒有明確的證據(jù)表明，超早期開顱術(shù)能改善功能結(jié)局或降低死亡率。12小時(shí)內(nèi)手術(shù)清除，特別是用創(chuàng)傷小的方法時(shí)，有更多的支持證據(jù)。但是在這個(gè)時(shí)間窗內(nèi)受治療的患者數(shù)目太少（II級(jí)推薦,B級(jí)證據(jù)）。極早期開顱術(shù)可能使再出血的風(fēng)險(xiǎn)加大（II級(jí)推薦,B級(jí)證據(jù)）。中國急性腦出血/腦室出血治療指南(2010)三、治療策略——外科治療推薦意見：（7）可以相當(dāng)肯定地說，用開顱術(shù)延期清除出血的作用非常有限。昏迷的深部出血患者，用開顱術(shù)清除腦出血實(shí)際上可能使結(jié)局更差，不建議采用（I級(jí)推薦,A級(jí)證據(jù)）。減壓性開顱術(shù)的建議（8）數(shù)據(jù)太少，目前還不能評(píng)論減壓性開顱術(shù)在改善腦出血結(jié)局方面的作用（III級(jí)推薦,C級(jí)證據(jù)）。中國急性腦出血/腦室出血治療指南(2010)三、治療策略——外科治療對于大多數(shù)腦出血患者，外科治療的效果不確切(Ⅲ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))。以下為一些特殊情況：小腦出血直徑>3cm者，如神經(jīng)功能繼續(xù)惡化、腦干受壓、腦室梗阻引起腦積水，應(yīng)盡快手術(shù)清除血腫(Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))；不推薦單純進(jìn)行腦室引流，應(yīng)該同時(shí)進(jìn)行外科血腫清除(Ⅲ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))；中國急性腦出血治療指南推薦意見(2011修改稿)三、治療策略——外科治療腦葉血腫距離腦表面1cm內(nèi)且出血體積大于30ml者，可以考慮用標(biāo)準(zhǔn)開顱術(shù)清除幕上腦出血(Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))用立體定向和/或內(nèi)鏡抽吸進(jìn)行微創(chuàng)血凝塊清除(使用或不使用溶栓藥物)的療效待進(jìn)一步證實(shí)(Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))；目前沒有足夠的證據(jù)表明，超早期開顱術(shù)能改善功能結(jié)局或降低死亡率，極早期開顱術(shù)可能使再出血的風(fēng)險(xiǎn)加大(Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))；對于72小時(shí)內(nèi)的中——較大量基底節(jié)腦出血可以考慮微創(chuàng)血腫粉碎清除術(shù)(Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。中國急性腦出血治療指南推薦意見(2011修改稿)腦室出血外科治療適應(yīng)證少量到中等量出血，患者意識(shí)清楚，GCS>8分，無梗阻性腦積水，可保守治療或行腰池持續(xù)外引流；血量較大，超過側(cè)腦室50%，GCS<8分，合并梗阻性腦積水者。行腦室鉆孔外引流。出血量大，超過側(cè)腦室容積75%甚至腦室鑄型，GCS<8分，明顯顱內(nèi)高壓者，需開顱手術(shù)直接清除腦室內(nèi)血腫。三、治療策略——外科治療小腦出血外科手術(shù)指征血腫超過10ml，四腦室受壓或完全閉塞，有明顯占位效應(yīng)及顱內(nèi)高壓；腦疝患者；合并明顯梗阻性腦積水；實(shí)際測量顱內(nèi)壓（ICP）>25mmHg。三、治療策略——外科治療腦干出血嚴(yán)重腦干出血保守治療死亡率及殘廢率很高，國內(nèi)有手術(shù)治療的探索及報(bào)告，有助于降低死亡率。但其手術(shù)指征、術(shù)式及療效等有待進(jìn)一步研究和總結(jié)。三、治療策略——外科治療美國心臟協(xié)會(huì)（AHA）/美國卒中協(xié)會(huì)(ASA)

腦出血手術(shù)治療試驗(yàn)STICH近期的臨床研究(CLEARIVH)四、并發(fā)癥三大致死原因十大并發(fā)癥四、并發(fā)癥三大致死原因顱內(nèi)繼續(xù)出血或再出血急性腦水腫或腦腫脹感染(肺部早期細(xì)菌性感染，中后期霉菌感染，泌尿系感染，顱內(nèi)及傷口感染，深靜脈插管感染)。治療上應(yīng)始終針對這三大環(huán)節(jié)，進(jìn)行對癥治療四、并發(fā)癥十大并發(fā)癥中樞性高熱癲癇大發(fā)作肺炎胃腸道出血水電平衡紊亂泌尿系感染急性腎功能衰竭腦梗塞急性心衰、肺水腫枕部、骶尾部褥瘡。

應(yīng)嚴(yán)密觀察病情變化，及時(shí)進(jìn)行檢查處理。五、熱點(diǎn)問題止血藥應(yīng)用問題降壓藥物選擇血腫擴(kuò)大概念、預(yù)測手術(shù)最佳時(shí)機(jī)脫水藥合理應(yīng)用腦疝的那些事再