提高CRT療效的幾種途徑宿燕崗課件

提高CRT療效的幾種途徑復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院宿燕崗提高CRT療效的復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院內(nèi)容術(shù)前：識(shí)別no-responser術(shù)中：靶靜脈的選擇和放置術(shù)后：裝置和患者的管理內(nèi)容術(shù)前：識(shí)別no-responser術(shù)前

識(shí)別non-responser術(shù)前

識(shí)別non-responser我國(guó)醫(yī)保及醫(yī)療環(huán)境的特殊性＋昂貴費(fèi)用。植入后療效不佳給醫(yī)、患帶來(lái)麻煩。即使嚴(yán)格按照指南，20%

30%“non-responser”。術(shù)前預(yù)測(cè)療效，及時(shí)與病人充分溝通具有重要意義。我國(guó)醫(yī)保及醫(yī)療環(huán)境的特殊性＋昂貴費(fèi)用。即使嚴(yán)格按照指南，20無(wú)反應(yīng)者的術(shù)前預(yù)測(cè)中重度肺動(dòng)脈高壓、右心衰心源性惡病質(zhì)CRBBB或室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯窄QRS波時(shí)限或過(guò)寬疤痕心肌負(fù)荷過(guò)重腎功能不全持續(xù)性房顫其他：NYHAⅣ級(jí)、二尖瓣重度返流等無(wú)反應(yīng)者的術(shù)前預(yù)測(cè)中重度肺動(dòng)脈高壓、右心衰指南只對(duì)左室的功能給予了限定（LVEF、LVEDD），對(duì)右室功能并未述及。長(zhǎng)期的肺淤血會(huì)導(dǎo)致肺血管功能和結(jié)構(gòu)性改變。

功能性的輕、中度肺動(dòng)脈高壓待心衰好轉(zhuǎn)后會(huì)有所下降。

結(jié)構(gòu)性肺小動(dòng)脈變化導(dǎo)致的中、重度肺動(dòng)脈高壓由于阻力增高的非可逆性，可能癥狀改善并不明顯。中、重度肺動(dòng)脈高壓即使左心功能改善，右心衰仍存在；且可通過(guò)壓迫室間隔影響CRT療效。指南只對(duì)左室的功能給予了限定（LVEF、LVEDD），對(duì)右室Stern研究顯示，PASP≥50mmHg組(N=27)CRT術(shù)后較PASP<50mmHg組（N=41）存活率低。Shalaby研究顯示，PASP（≥45mmHg）是CRT患者死亡、心衰住院獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。究竟PASP高到多少可導(dǎo)致CRT無(wú)反應(yīng)尚需研究。中、重度肺動(dòng)脈高壓

1.Sternj,PACE,2007;30(5):603-7.

2.ShalabyA,AmJCardiol.2008;101(2):238-41.Stern研究顯示，PASP≥50mmHg組(N=27)心源性惡病質(zhì)長(zhǎng)期的外周灌注不足、胃腸道淤血等導(dǎo)致的體重明顯下降、肌肉萎縮和淤血性肝硬化等。這類患者通常對(duì)CRT反應(yīng)差，預(yù)后亦差。心源性惡病質(zhì)長(zhǎng)期的外周灌注不足、胃腸道淤血等導(dǎo)致的體CRBBB（或室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯）

指南未指明CLBBB抑或CRBBB或室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯，只對(duì)QRS波寬度進(jìn)行了規(guī)定。CRBBB較少見(jiàn)（占心衰QRS增寬者的10%）。大規(guī)模研究（MIRACLE、COMPANION）等顯示CRBBB占6

9%。雖然少數(shù)研究顯示CRBBB患者CRT有效，但大部分研究發(fā)現(xiàn)CRBBB患者CRT無(wú)反應(yīng)率高于CLBBB者。EgoavilCA,HeartRhythm,2005,2(6):611RickardJ,PACE，2009[epubofprint]CRBBB（或室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯）指南未指明CLBBB抑或CRCRBBB植入CRT的理由：CRBBB存在心室間不同步。CRBBB可能合并存在LBBB，只是右側(cè)傳導(dǎo)更加延遲。多合并LAH。如存在左室內(nèi)不同步證據(jù)，CRT可能有效。CRBBB（或室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯）另一方面：如左室內(nèi)同步性可，LV起搏無(wú)益（解決LV內(nèi)同步性是CRT的最主要機(jī)理）。CRBBB往往合并右心功能問(wèn)題和肺動(dòng)脈高壓，心肌病變比較廣泛。CRBBB植入CRT的理由：CRBBB（或室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯）另一COMPANION研究中合并RBBB的患者CRT療效Bristow,NEnglJMed2004;350:2140-2150COMPANION研究中合并RBBB的患者CRT療效BrisLV游離壁和間隔的延遲時(shí)間伴RBBB的CHF患者CRT療效研究結(jié)果：在室內(nèi)延遲較明顯（>40ms）者，CRT改善室內(nèi)延遲效果好。在室內(nèi)延遲不明顯（<40ms）者，CRT改善室內(nèi)延遲效果差，多表現(xiàn)為CRT無(wú)效。結(jié)論：只有在超聲指導(dǎo)下，左室不同步較明顯的RBBB患者CRT有效。Garrigue,AmJCardiol2001;88:1436-1441LV游離壁和間隔的延遲時(shí)間伴RBBB的CHF患者CRT療效研結(jié)論：RBBB患者，如果左室不同步不顯著或存在右心衰，則CRT無(wú)反應(yīng)率高。RBBB者行CRT前，最好明確存在左室內(nèi)不同步。結(jié)論：RBBB者行CRT前，最好明確存在左室內(nèi)不同步。QRS波時(shí)限研究發(fā)現(xiàn)QRS波不寬心衰患者約有1/3患者存在心臟機(jī)械不同步。指南規(guī)定QRS波時(shí)限>120ms。窄QRS波時(shí)限QRS波時(shí)限研究發(fā)現(xiàn)QRS波不寬心衰患者約有1/3患者存在心窄QRS波時(shí)限一些的小型的非隨機(jī)研究顯示，QRS波不寬但心超提示心室不同步的患者，CRT治療有效率與寬QRS波群患者相當(dāng)。

但是RethinQ研究顯示，QRS波不寬、即使心超提示有心室不同步的患者，CRT的效果與藥物治療相當(dāng)，即這些患者并不能從CRT中獲益。宿燕崗等.中華心律失常學(xué)雜志.2009；13（6）：427-430.我們的研究發(fā)現(xiàn)窄QRS波組CRT治療的有效率僅為28.57％，與寬QRS波組比有效率(68%)有降低的趨勢(shì)。BeshaiJF,NEnglJMed.2007,357(24):2461BleekerGB,JAmCollCardiol,2006,48(11):2243-50.窄QRS波時(shí)限一些的小型的非隨機(jī)研究顯示，QRS波不寬但心超目前歐美及我國(guó)指南均未推薦窄QRS波時(shí)限行CRT。如超聲證實(shí)存在不同步，患者經(jīng)濟(jì)情況允許，可作，但應(yīng)向患者充分解釋療效的局限性。PROSPECT研究證實(shí)目前常用的心超指標(biāo)評(píng)估心室機(jī)械同步性的并不可靠，因此，窄QRS波群時(shí)限是否伴機(jī)械不同步、程度如何還不清楚。ChungES,etal.Circulation,2008,117(20):2608目前歐美及我國(guó)指南均未推薦窄QRS波時(shí)限行CRT。如超聲證實(shí)QRS波的寬度與CRT療效有何關(guān)系？QRS波的寬度與CRT療效關(guān)于術(shù)前的QRSd與CRT療效有無(wú)關(guān)系、能否預(yù)測(cè)CRT療效的研究結(jié)果不完全一致。早期一個(gè)薈萃分析的研究顯示，在34個(gè)CRT研究中，33個(gè)顯示CRT有無(wú)療效與術(shù)前的QRSd無(wú)關(guān)。PenickaM.Circulation,2004,109:978–983但后來(lái)的COMPANION及CARE-HF研究顯示CRT療效與術(shù)前的QRSd相關(guān)。關(guān)于術(shù)前的QRSd與CRT療效有無(wú)關(guān)系、能否預(yù)測(cè)CRT療效的Bristow,NEnglJMed2004;350:2140-2150COMPANIONBristow,NEnglJMed2004;35CARE-HFHazardRateQRS越寬，室間延遲越大，CRT獲益越大。Clelandetal.NEJM2005;352:1539-1549CARE-HFHazardRateQRS越寬，室間延遲越而新近一個(gè)大型研究又顯示，術(shù)前的QRSd不影響CRT療效。MollemaSA,etal.AmJCardiol,2007,100(11):1665-70.我們的研究：QRS波時(shí)限不能預(yù)測(cè)寬QRS波者CRT的療效。

宿燕崗等.中華心律失常學(xué)雜志.2009；13（6）：427-430.而新近一個(gè)大型研究又顯示，術(shù)前的QRSd不影響CRT療效。是否QRS波時(shí)限越寬，CRT療效越好？理論上講，QRS波越寬，心室不同步應(yīng)越明顯，這些患者CRT療效應(yīng)該越好。事實(shí)上不一定：1.QRSd與心室不同步的相關(guān)性并非起初人們想象的那么密切[1]。2.QRSd與心室大小正呈相關(guān)，而LVEF值負(fù)相關(guān)。QRS波越寬，心室越大、心功能越差，CRT效果及預(yù)后也越差[2-3]。1.UchiyamaT.JournalofArtificialOrgans,2005,8(2):100.2.Diaz-InfamteE,AmJCardiol,2005,95(12):1436-40.3.MollemaSA,AmJCardiol,2007,100(11):1665-70.是否QRS波時(shí)限越寬，CRT療效越好？理論上講，QRS波越QRS窄：多不好。QRS寬：療效可能在一定程度上與寬度呈正相關(guān)，超聲評(píng)價(jià)指標(biāo)可能有幫助。QRS過(guò)寬并非一定療效好。QRS窄：多不好。心肌瘢痕負(fù)荷雖然指南中對(duì)缺血和非缺血性并無(wú)明確規(guī)定，但顯而易見(jiàn)，存活心肌與CRT療效明顯相關(guān)。PEOSPECT亞組分析、CARE-HF及REVERSE研究均發(fā)現(xiàn)非IHD患者CRT后左室逆重構(gòu)較IHD患者顯著。由于心肌細(xì)胞是永久性細(xì)胞，不能再發(fā)生有絲分裂，所以心肌壞死后壞死灶由瘢痕取代，形成心肌瘢痕（myocardialscar）。國(guó)內(nèi)病例多為DCM。DCM患者的心肌細(xì)胞因變性、纖維化甚至壞死等原因造成收縮功能下降，但通常并無(wú)大面積的疤痕心肌。心肌瘢痕負(fù)荷雖然指南中對(duì)缺血和非缺血性并無(wú)明確規(guī)定，但顯而CRT的反應(yīng)率與心肌瘢痕組織相關(guān)因陳舊性心梗造成的大面積瘢痕，使左室導(dǎo)線頭端附近的心肌無(wú)法有效收縮。MRI顯示某患者在心肌側(cè)后壁的透壁瘢痕組織圖像CRT的反應(yīng)率與心肌瘢痕組織相關(guān)因陳舊性心梗造成的大面積瘢痕入選患者數(shù)為62，29位左室后沒(méi)有瘢痕，33位左室后壁有瘢痕。平均隨訪741天研究結(jié)果：臨床癥狀改善率（NYHA分級(jí)提高>1或6分鐘步行距離增加>25%）在左室后側(cè)壁沒(méi)有瘢痕組為83%，但在左室后側(cè)壁有透壁瘢痕組僅為47%（p<0.0001）起搏部位在瘢痕上與起搏部位在瘢痕之外相比，患者的死亡率和心衰發(fā)病率更高（P<0.05）PACE2007;30:1201–1209心肌瘢痕與CRT無(wú)反應(yīng)率入選患者數(shù)為62，29位左室后沒(méi)有瘢痕，33位左室后壁有瘢痕隨訪6個(gè)月，CRT無(wú)反應(yīng)組患者心肌瘢痕節(jié)段（舒張末心肌壁厚度≤0.5cm

）顯著多于有反應(yīng)組（(1.7±1.6vs3.5±

2.5,P=.001）Mele研究心肌瘢痕對(duì)CRT的影響（超聲評(píng)價(jià)瘢痕節(jié)段數(shù)量）結(jié)論：心肌瘢痕節(jié)段>3預(yù)示CRT無(wú)反應(yīng)。JAmSocEchocardiogr2009;22:702-708.隨訪6個(gè)月，CRT無(wú)反應(yīng)組患者心肌瘢痕節(jié)段（舒張末心肌壁厚度Bleekeretal.Circulation2006;113:969-976Bleeker研究MRI指導(dǎo)左室后外側(cè)壁瘢痕對(duì)CRT的影響（MRI評(píng)價(jià)瘢痕的厚度）CRT未能改善存在左室后側(cè)壁透壁瘢痕患者的心室不同步，所以使這類患者在臨床上和超聲上均對(duì)CRT無(wú)反應(yīng)；但若不存在左室后側(cè)壁透壁瘢痕，且有機(jī)械不同步，則對(duì)CRT反應(yīng)性好。Bleekeretal.Circulation200結(jié)論：當(dāng)瘢痕負(fù)荷>1.2時(shí)，對(duì)CRT無(wú)反應(yīng)。Ypenburg研究增強(qiáng)MRI評(píng)價(jià)心肌瘢痕負(fù)荷對(duì)CRT影響（MRI評(píng)價(jià)瘢痕的面積）Ypenburg將MRI評(píng)價(jià)左室心肌瘢痕負(fù)荷分為5分：0分為沒(méi)有心肌瘢痕1分為瘢痕負(fù)荷占左心室壁厚度的1%～25%2分為26%～50%3分為51%～76%4分為77%～100%AmJCardiol,2007,99(5):657-660.結(jié)論：當(dāng)瘢痕負(fù)荷>1.2時(shí)，對(duì)CRT無(wú)反應(yīng)。Ypenburg但MADIT-CRT研究顯示IHD亞組與非IHD亞組比，在減少心衰事件發(fā)生方面無(wú)明顯差異。CARE-HF研究也發(fā)現(xiàn)若以死亡率、NYHA心功能改善、生活質(zhì)量評(píng)分、再住院率為評(píng)估終點(diǎn)，IHD和非IHDCRT療效并無(wú)差異。CRT后，IHD患者左室逆重構(gòu)程度雖然較非IHD輕，但二者臨床預(yù)后卻相似。可能是因?yàn)镮HD預(yù)后較非IHD差，在逆重構(gòu)程度相等情況下，IHD患者預(yù)后改善要比非IHD患者明顯。

但MADIT-CRT研究顯示IHD亞組與非IHD亞組比，在減大面積心肌梗死可能帶來(lái)的問(wèn)題：左室電極起搏閾值問(wèn)題，如存在后壁或側(cè)壁心肌梗死，可能會(huì)造成術(shù)中尋找合適左室起搏位點(diǎn)的麻煩。即或能起搏壞死周圍心肌，電擴(kuò)布傳導(dǎo)及電－機(jī)械耦聯(lián)問(wèn)題。對(duì)疤痕負(fù)荷過(guò)重的患者，術(shù)前醫(yī)患雙方都應(yīng)對(duì)手術(shù)及其療效有充分的估計(jì)。但我們的臨床實(shí)踐中，癥狀的改善而非死亡率是我們更加需要面對(duì)的問(wèn)題。大面積心肌梗死可能帶來(lái)的問(wèn)題：對(duì)疤痕負(fù)荷過(guò)重的患者，術(shù)前醫(yī)患腎功能不全腎功能不全往往提示患者心功能惡化，預(yù)后不佳，CRT療效差CRT時(shí)需要造影劑，可導(dǎo)致造影劑腎病，使腎功能惡化；Cowburn報(bào)道CRT48h內(nèi)造影劑腎病發(fā)生率14%，3例需透析，1例死亡，應(yīng)引起重視！Shalby回顧分析顯示：血肌酐升高是CRT患者死亡、住院獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。Adelstein研究顯示[1]，scr>1.6mg/dl者與≤1.6mg/dl組比較，臨床癥狀改善率（23.9%vs.43.6%，P=0.004）、超聲指標(biāo)應(yīng)答率（35.2%vs.52.7%，P=0.004）及存活率（P<0.001）均明顯降低。GFR<30mL/min/1.73m左室重構(gòu)不明顯。作者認(rèn)為GFR<30患者可能不適合CRT。1.Adelstein，PACE2010;[Epubaheadofprint]

腎功能不全腎功能不全往往提示患者心功能惡化，預(yù)后不佳，CRT

薈萃分析顯示，房顫患者CRT療效與竇性心律患者相當(dāng)。

持續(xù)性房顫UpadhyayGA,JAmCollCardiol.2008;52(15):1239-46.房顫患者行CRT（IIa類指征）。

薈萃分析顯示，房顫患者CRT療效與竇性心律患者相當(dāng)。持續(xù)MILOS研究

第一個(gè)長(zhǎng)期、前瞻研究，觀察162例伴慢性AF患者CRT療效Gasparinietal.;JACC2006;48:734-743MILOS研究

第一個(gè)長(zhǎng)期、前瞻研究，觀察162例伴慢性AF竇性心率AF+房室結(jié)消融AF+藥物控制室率研究結(jié)果：合并持續(xù)性Af的CRT患者，未行房室結(jié)消融，雙室起搏百分比不能保證的情況下，CRT有反應(yīng)率<30%。Gasparinietal.;JACC2006;48:734-743竇性心率研究結(jié)果：Gasparinietal.;JAC房顫影響CRT療效的可能原因：

往往提示心衰程度及心肌病變較重。術(shù)后房室不能同步和進(jìn)行AV優(yōu)化?？焖偈衣蕦?dǎo)致心室起搏比例下降（房室結(jié)消融可能是必須的）。

房顫使心功能惡化、栓塞事件增多，影響預(yù)后。房顫影響CRT療效的可能原因：往往提示心衰程度及心肌病變較NYHA心功能嚴(yán)重心功能不全者CRT療效差：1.PROSPECT研究亞組分析顯示：NYHAⅣ級(jí)CRT療效比NYHAⅢ級(jí)差[1]；2.CARE-HF研究顯示，BNP、CTnI明顯升高者CRT后死亡率、住院率高。1.VanBommelRJ,EurHeartJ.2009;20:2470-7.2.PaulW.X.Foley1,EurHeartJ.2009;30:2749–2757NYHA心功能嚴(yán)重心功能不全者CRT療效差：1.VanBo二尖瓣返流CRT可以改善二尖瓣返流。但CRT改善二尖瓣返流的程度有限，持續(xù)存在二尖瓣反流，可增加臨床事件、心律失常事件，減少左室逆重構(gòu)的發(fā)生，因此，重度二尖瓣返流者CRT反應(yīng)率低[1]1.Cabrera-BuenoF，EurJEchocardiogr.2010;11(2):131-7.

二尖瓣返流CRT可以改善二尖瓣返流。1.Cabrer總結(jié)下列因素提示CRT反應(yīng)差：中重度肺動(dòng)脈高壓、右心衰心源性惡病質(zhì)CRBBB或室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯QRS波時(shí)限窄疤痕負(fù)荷過(guò)重的缺血性心臟病腎功能不全持續(xù)性房顫NYHAⅣ級(jí)、二尖瓣重度返流等總結(jié)下列因素提示CRT反應(yīng)差：中重度肺動(dòng)脈高壓、右心衰術(shù)中

靶靜脈的選擇和放置

術(shù)中

靶靜脈的選擇和放置

術(shù)中靶靜脈的選擇和植入部位RV導(dǎo)線LV導(dǎo)線應(yīng)放置于后靜脈或側(cè)靜脈LV導(dǎo)線被置于心前靜脈理論上，LV導(dǎo)線的最佳位置應(yīng)該是左室收縮最延遲部位LV越靠近左室最晚激動(dòng)點(diǎn)，CRT的效果應(yīng)該越好術(shù)中靶靜脈的選擇和植入部位RV導(dǎo)線LV導(dǎo)線應(yīng)放置于后靜脈或側(cè)心尖部、中間段、基底段的比較麻省總院的JagmeetPSingh醫(yī)生對(duì)MADIT-CRT研究的隨訪分析表明：1、將左心室電極放置到心尖與放置到左室中間段或基底段的患者相比，死亡率或心衰住院率顯著增高。2、對(duì)CRT缺乏療效者可能的原因是把LV放在了心尖位置（15%-20%）。許多醫(yī)生認(rèn)為將電極放得越低越安全（不易移位），但可能導(dǎo)致CRT反應(yīng)率的下降。.Singh,JP.Impactofsegmentalleftventricleleadpositiononcardiacresynchronizationtherapyoutcomes.HeartRhythm.2010;7(5):639-44.心尖部、中間段、基底段的比較麻省總院的JagmeetP側(cè)壁、后壁、前壁的比較先前的一些研究均顯示：側(cè)壁、后壁優(yōu)于前壁或前間隔。但這些研究存在小型、非隨機(jī)、或只觀察急性血流動(dòng)力學(xué)變化而未長(zhǎng)期隨訪等缺點(diǎn)。1.MacíasA,etal.Leftventricularpacingsiteincardiacresynchronizationtherapy:clinicalfollow-upandpredictorsoffailedlateralimplant.EurJHeartFail.2008;10(4):421-7.2.RovnerA,etal.Relationofleftventricularleadplacementincardiacresynchronizationtherapytoleftventricularreverseremodelingandtodiastolicdyssynchrony.AmJCardiol.2007;99(2):239-41.3.KleemannT,etal.Impactofleftventricularleadpositionontheincidenceofventriculararrhythmiaandclinicaloutcomeinpatientswithcardiacresynchronizationtherapy.JIntervCardElectrophysiol.2010Mar3.4.RossilloA,etal.Impactofcoronarysinusleadpositiononbiventricularpacing:mortalityandechocardiographicevaluationduringlong-termfollow-up.JCardiovascElectrophysiol.2004Oct;15(10):1120-5.側(cè)壁、后壁、前壁的比較先前的一些研究均顯示：側(cè)壁、后壁優(yōu)于前新近，SaxonLA對(duì)大型隨機(jī)對(duì)照研究——COMPANION研究分析電極位置與CRT療效之間的關(guān)系。1520名患者，平均隨訪16.2月，依電極位置分為:前壁組（N=281）后壁組（N=105）側(cè)壁組（N=685組）藥物組（N=338）側(cè)壁、后壁、前壁的比較SaxonLA,etal.InfluenceofleftventricularleadlocationonoutcomesintheCOMPANIONstudy.JCardiovascElectrophysiol.2009;20(7):764-8.新近，SaxonLA對(duì)大型隨機(jī)對(duì)照研究——COMPANIO前三組之間在死亡率降低、心功能分級(jí)改善、6分鐘步行距離的提高及生活質(zhì)量評(píng)分改善方面均無(wú)差別。側(cè)壁、后壁、前壁的比較SaxonLA,etal.InfluenceofleftventricularleadlocationonoutcomesintheCOMPANIONstudy.JCardiovascElectrophysiol.2009;20(7):764-8.前三組之間在死亡率降低、心功能分級(jí)改善、6分鐘步行距離的提高側(cè)壁、后壁、前壁的比較電極位置并不影響CRT的反應(yīng)率。SaxonLA,etal.InfluenceofleftventricularleadlocationonoutcomesintheCOMPANIONstudy.JCardiovascElectrophysiol.2009;20(7):764-8.側(cè)壁、后壁、前壁的比較電極位置并不影響CRT的反應(yīng)率。Sax側(cè)壁、后壁還是最常見(jiàn)的最晚收縮節(jié)段，而大多數(shù)的研究均支持將電極放在最晚激動(dòng)點(diǎn)附近獲益最大。HelmRH,etal.Three-dimensionalmappingofoptimalleftventricularpacingsiteforcardiacresynchronization.Circulation2007;115:953-961.YpenburgC,etal.Optimalleftventricularleadpositionpredictsreverseremodelingandsurvivalaftercardiacresynchronizationtherapy.JACCl.200821;52(17):1402-9.側(cè)壁、后壁、前壁的比較研究并沒(méi)有比較三組之間左室重構(gòu)指標(biāo)之間有無(wú)差別。而之前大部分研究均顯示側(cè)壁、后壁起搏在逆轉(zhuǎn)左室重構(gòu)方面優(yōu)于前壁或前間隔。側(cè)壁、后壁還是最常見(jiàn)的最晚收縮節(jié)段，而大多數(shù)的研究均支持將電在沒(méi)有強(qiáng)有力的證據(jù)之前，我們還是要盡可能把電極放在側(cè)壁或后壁，這樣至少不會(huì)比放在前壁差。側(cè)壁、后壁、前壁的比較在不能將LV電極有效、可靠的放置在側(cè)后壁時(shí)，選擇其他部位（前、后）應(yīng)該也是可行的。在沒(méi)有強(qiáng)有力的證據(jù)之前，我們還是要盡可能把電極放在側(cè)壁或后壁右室電極不同位置的比較

RiedlbauchovaL研究（n=95）顯示間隔部（RVS）優(yōu)于心尖部（RVA）。尚需大型RCT來(lái)證實(shí)。RiedlbauchovaL,etal.Optimizationofrightventricularleadpositionincardiacresynchronisationtherapy.EurJHeartFail.2006;8(6):609-14.HaghjooM研究顯示，兩者無(wú)差異（n=73）。HaghjooM,etal.Effectofrightventricularleadlocationonresponsetocardiacresynchronizationtherapyinpatientswithend-stageheartfailure.Europace.2009;11(3):356-63.兩個(gè)小型研究結(jié)論有矛盾。根據(jù)LV位置，決定RV為RVS或RVA（兩者距離足夠大）。右室電極不同位置的比較

RiedlbauchovaL研究術(shù)后

裝置和患者的管理

術(shù)后

裝置和患者的管理

裝置的管理提高雙室起搏比例早期發(fā)現(xiàn)LV電極脫位或失奪獲優(yōu)化AV和VV間期裝置的管理提高雙室起搏比例提高雙心室起搏比例設(shè)置較高的MTR預(yù)防房性快速心律失常預(yù)防頻發(fā)的室性早搏（PVC）設(shè)置合適的AVD（避免假性或真性融合波）良好的心房感知避免陽(yáng)極奪獲提高雙心室起搏比例設(shè)置較高的MTRMTRIntervalMTRIntervalMTRIntervalMTRInterval未被跟蹤的P波2、頻發(fā)發(fā)生不能被跟蹤或未下傳的P波，房室失同步。心衰患者易出現(xiàn)竇速。如MTR太小，導(dǎo)致：1、起搏設(shè)置的短AVD將不起作用，引起：自身心室下傳（CRT失效）或AVD不適當(dāng)延長(zhǎng)（自身存在高度AVB時(shí)）（導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)問(wèn)題）MTRIntervalMTRIntervalMTRIn在CRT起搏系統(tǒng)中，設(shè)置MTR>>預(yù)期的最大竇性心率。在CRT起搏系統(tǒng)中，設(shè)置MTR>>預(yù)期的最大竇性心率。預(yù)防房性快速心律失常過(guò)快的房率引起AMS，不能跟蹤心房，房室失同步。過(guò)快下傳的QRS波導(dǎo)致雙室起搏喪失。預(yù)防頻發(fā)的PVCPVC心搏量明顯少于正常。PVC導(dǎo)致雙室起搏喪失（同上）。雖可開(kāi)啟RV感知自身QRS波后觸發(fā)LV或雙室起搏（VSR或DDT模式）功能，但此時(shí)：VV間期不能調(diào)整、融合波問(wèn)題。預(yù)防房性快速心律失常過(guò)快的房率引起AMS，不能跟蹤心房，房室PVC導(dǎo)致雙室起搏喪失PVCPVC導(dǎo)致雙室起搏喪失PVC雙室起搏融合波自身傳導(dǎo)設(shè)置合適的AVD必要時(shí)開(kāi)啟AVD負(fù)滯后功能。AVD太短，A峰被切，心房收縮失去或部分失去對(duì)心室的充盈作用，舒張功能受損并導(dǎo)致心房壁被牽張，由此激活神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)。稍短于自身PR間期，則不能始終100%保證心室被起搏（心衰時(shí)交感神經(jīng)的興奮、竇性心動(dòng)過(guò)速等都可使PR間期縮短）。雙室起搏融合波自身傳導(dǎo)設(shè)置合適的AVD必要時(shí)開(kāi)啟AVD負(fù)滯后CRT存儲(chǔ)數(shù)據(jù)可能高估雙室起搏比例CRT存儲(chǔ)資料顯示BP%為95%。24小時(shí)Holter顯示真正的起搏比率僅為76%，真性融合波約占10%，假性融合波約占14%。CRT存儲(chǔ)數(shù)據(jù)可能高估雙室起搏比例CRT存儲(chǔ)資料顯示BP%為CRT反應(yīng)率僅與真正起搏比例有關(guān)真正的雙室起搏比例高，CRT的反應(yīng)率亦高。CRT反應(yīng)率僅與真正起搏比例有關(guān)真正的雙室起搏比例高，CR

良好的心房感知第2和第5個(gè)心動(dòng)周期波群：因未感知到自身P波，因此將自身P波下傳的QRS波誤認(rèn)為是PVC（脈沖發(fā)生器將其前無(wú)P波的R波事件定義為PVC）。PVC不能同步觸發(fā)雙心室發(fā)放起搏脈沖。良好的心房感知第2和第5個(gè)心動(dòng)周期波群：因未感知到通過(guò)程控心房感知設(shè)置同步獲得的腔內(nèi)和體表心電圖A.當(dāng)心房感知程控為1.5mV時(shí)，雖腔內(nèi)心電圖(上圖)顯示為室性早搏，但體表心電圖（下圖）并無(wú)室性早搏，只是在相應(yīng)位置表現(xiàn)為無(wú)心室脈沖發(fā)放，是自身下傳的呈CLBBB下傳的QRS波。B.心房感知程控為0.5mV時(shí)，腔內(nèi)心電圖（上圖）顯示的室性早搏消失，體表心電圖（下圖）顯示均為AS-BiV（心房感知－雙心室起搏）狀態(tài)。AB通過(guò)程控心房感知設(shè)置相對(duì)于RV，LV發(fā)生脫位及失奪獲概率高。左室導(dǎo)線脫位或失奪獲

常規(guī)起搏時(shí)如RV失奪獲，很易自癥狀或ECG發(fā)現(xiàn)。CRT時(shí)如LV失奪獲，則ECG不易發(fā)現(xiàn)，癥狀通常也滯后。相對(duì)于RV，LV發(fā)生脫位及失奪獲概率高。左室導(dǎo)線脫位或失奪獲起搏失奪獲單純RV起搏失奪獲：刺激未引起心臟除極。LV起搏失奪獲：QRS波形態(tài)變寬/變化、心衰惡化、膈肌刺激預(yù)防：常規(guī)隨訪ECG并前后比較。測(cè)試起搏系統(tǒng)。起搏失奪獲單純RV起搏失奪獲：LV起搏失奪獲：預(yù)防：避免陽(yáng)極奪獲（anodalcapture）

相對(duì)于陽(yáng)極，陰極具有較低起搏閾值。通常陽(yáng)極作為被動(dòng)電極并不能引起所接觸部位心肌細(xì)胞的除極。當(dāng)起搏脈沖刺激強(qiáng)度（包括電壓和/或脈寬）增加到一定程度時(shí)，同樣也會(huì)引起陽(yáng)極周圍心肌細(xì)胞除極，即起搏電極的陽(yáng)極奪獲現(xiàn)象。陽(yáng)極奪獲早先發(fā)現(xiàn)于普通起搏系統(tǒng)中，但沒(méi)有多大的臨床實(shí)際意義。CRT系統(tǒng)中，左室起搏經(jīng)常采用LVtip（陰極）和RVring（陽(yáng)極）形成刺激環(huán)路。當(dāng)啟動(dòng)左室閾值測(cè)試時(shí)，經(jīng)常能看到隨著刺激輸出電壓的增加，起搏心電圖由單純LV起搏（表現(xiàn)為CRBBB）轉(zhuǎn)換為類似BIV，后者即發(fā)生了陽(yáng)極奪獲現(xiàn)象。發(fā)生陽(yáng)極奪獲的輸出電壓明顯高于LV起搏閾值。避免陽(yáng)極奪獲（anodalcapture）

相對(duì)于陽(yáng)極++_雙極陽(yáng)極環(huán)奪獲++_雙極陽(yáng)極環(huán)奪獲IleadRVSense/PaceLVtip-Can雙室順序起搏雙室同步起搏左室起搏左室失奪獲陽(yáng)極環(huán)奪獲IleadRVSense/PaceLVtip-CanCRT中陽(yáng)極奪獲現(xiàn)象示左室起搏閾值測(cè)試過(guò)程。第一個(gè)箭頭后為輸出7.5V時(shí)左右心室同時(shí)起搏，即發(fā)生陽(yáng)極奪獲。第二個(gè)箭頭后為輸出5V時(shí)陽(yáng)極奪獲及左室?jiàn)Z獲呈交替出現(xiàn)。第三個(gè)箭頭后為輸出降至4V時(shí)單純左室起搏（V1導(dǎo)聯(lián)呈右束支傳導(dǎo)阻滯圖形），陽(yáng)極奪獲現(xiàn)象消失。

摘自張鋒等.中國(guó)心臟起搏與心電生理雜志，2006ⅠⅡⅢaVRaVLaVFV1V2V3V4V5V6

陽(yáng)極奪獲對(duì)V-V間期的程控隨訪和療效都會(huì)產(chǎn)生影響：1、削弱了VV間期調(diào)整的作用：RV頂端電極的刺激落在環(huán)狀電極陽(yáng)極奪獲后的不應(yīng)期中而無(wú)法使該部位心肌再次被激動(dòng)，即此時(shí)V-V間期的優(yōu)化調(diào)整已經(jīng)喪失作用?？赡軙?huì)影響部分患者（左、右心室順序激動(dòng)效果更優(yōu)者）CRT的療效。2.干擾左室閾值測(cè)試的判斷當(dāng)采用LVtip＋RVring起搏方式進(jìn)行左室閾值測(cè)試時(shí)，隨輸出電壓由高到低的降低，可能會(huì)看到奪獲的QRS波先窄后寬（波型形態(tài)也會(huì)有變化）然后失奪獲的情況，先窄的奪獲QRS波可能就是陽(yáng)極奪獲而并非左心室起搏閾值，后續(xù)的較寬的QRS波可能才是單純的左心室?jiàn)Z獲。如將前者誤認(rèn)為是左室起搏閾值就會(huì)導(dǎo)致不必要的左心室高電壓輸出。3.心室“三點(diǎn)起搏”：RV幾乎同時(shí)出現(xiàn)兩個(gè)起搏位點(diǎn)＋LV的陰極起搏，導(dǎo)致了整個(gè)心臟的三點(diǎn)起搏。其電生理意義及其造成的潛在后果尚不清楚。陽(yáng)極奪獲對(duì)V-V間期的程控隨訪和療效都會(huì)產(chǎn)生影響：2.干擾左避免陽(yáng)極奪獲措施①改變起搏極性：更改LV－tip＋RV－ring的起搏方式為L(zhǎng)V－tip＋can（脈沖發(fā)生器外殼）起搏方式。②使用雙極左室電極導(dǎo)線。③降低LV電壓輸出或脈寬。通常陽(yáng)極奪獲的輸出電壓明顯高于閾值。避免陽(yáng)極奪獲措施①改變起搏極性：更改LV－tip＋RV－遠(yuǎn)比一般起搏器的管理重要的多。定期門(mén)診隨訪、測(cè)試。堅(jiān)持服用藥物并根據(jù)病情對(duì)劑量作出調(diào)整。適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)。放電后的及時(shí)就診?；颊叩墓芾磉h(yuǎn)比一般起搏器的管理重要的多。患者的管理謝謝！謝謝！NYHAⅣ級(jí)二尖瓣重度返流性別、機(jī)械失同步不明顯其他：NYHAⅣ級(jí)其他：研究結(jié)論：盡管對(duì)各中心的超聲進(jìn)行了統(tǒng)一培訓(xùn)，但是多中心研究顯示沒(méi)有任一單個(gè)評(píng)價(jià)不同步的超聲指標(biāo)，在指導(dǎo)CRT患者植入時(shí)，能超越目前使用的QRS波寬度的標(biāo)準(zhǔn)Circulation2008;117:2608研究結(jié)論：Circulation2008;117:26“眾多”指導(dǎo)CRT植入的超聲不同步指標(biāo)應(yīng)運(yùn)而生“眾多”指導(dǎo)CRT植入的超聲不同步指標(biāo)應(yīng)