中國產(chǎn)科麻醉現(xiàn)狀杭州523-姚尚龍

中國產(chǎn)科麻醉現(xiàn)狀及挑戰(zhàn)

華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬協(xié)和醫(yī)院/麻醉與危重醫(yī)學研究所姚尚龍2015.03.07CONTENTS產(chǎn)科麻醉現(xiàn)狀產(chǎn)科麻醉挑戰(zhàn)與思考分娩鎮(zhèn)痛挑戰(zhàn)與思考01020304孕產(chǎn)婦眾多二胎開放，經(jīng)產(chǎn)婦增多孕產(chǎn)婦年齡逐年增加雙胞胎與多胎激增流動人口中的孕產(chǎn)婦問題高危產(chǎn)婦增多剖宮產(chǎn)率不斷增高無痛分娩尚未全面普及胎兒手術(shù)不斷增長母嬰安全不容忽視產(chǎn)科風險大糾紛多產(chǎn)科麻醉力量不足中國產(chǎn)科麻醉現(xiàn)狀Part1任重道遠育齡婦女狀況統(tǒng)計資料來源：《2011年全國人口和計劃生育事業(yè)發(fā)展公報》13.6億大陸人口中，已婚待生育女性人口占21%左右，即約有2.8億，逐年增加2004-2013年，人口出生率逐年下降，2013年為12.08‰2013年，出生人口為1640萬人摘自國家統(tǒng)計局01年份億人產(chǎn)科麻醉現(xiàn)狀之一開放單獨二胎，經(jīng)產(chǎn)婦增多全面開放二胎的政策也在討論中···產(chǎn)科麻醉現(xiàn)狀之二02產(chǎn)婦年齡逐年升高妊娠期罹患高血壓等疾病的幾率加大，早產(chǎn)和高危妊娠風險增加與2007年相比，30歲及以上累計生育率占總和生育率的比重上升一倍，15%→30%孕產(chǎn)婦平均年齡（歲）（不完全統(tǒng)計）2012年抽樣調(diào)查顯示年齡升高后產(chǎn)婦風險03產(chǎn)科麻醉現(xiàn)狀之三多胞胎產(chǎn)婦逐年增多20052009武漢協(xié)和試管嬰兒的增加產(chǎn)科麻醉現(xiàn)狀之四04多胎妊娠常發(fā)生仰臥性低血壓，常合并妊高征和貧血，早產(chǎn)、產(chǎn)后出血發(fā)生率較高雙胞胎甚至多胞胎的產(chǎn)婦越來越多流動人口中的孕產(chǎn)婦問題產(chǎn)前檢查能否到位優(yōu)生優(yōu)育問題孕產(chǎn)婦營養(yǎng)狀況孕產(chǎn)婦異地就醫(yī)便捷程度產(chǎn)科麻醉現(xiàn)狀之五05高危產(chǎn)婦增多肥胖中國產(chǎn)婦的肥胖比例逐年升高肥胖已經(jīng)成為產(chǎn)婦死亡的一個獨立風險因素

肥胖會引起產(chǎn)婦高血壓、糖尿病，嚴重仰臥位低血壓，分娩期胎兒呼吸窘迫，同時肥胖也會導致麻醉穿刺困難先天性疾病產(chǎn)婦以前很多患有先天性疾病不適合妊娠的婦女，現(xiàn)在都能受孕妊娠，例如先天性心臟病孕產(chǎn)婦產(chǎn)科麻醉現(xiàn)狀之六06產(chǎn)科麻醉剖宮產(chǎn)比率上升15%中國加拿大日本19%50%7.3%WHO推薦2004-2013年人口出生率下降，但剖宮產(chǎn)比例增加46%剖宮產(chǎn)率12.08%人口出生率2013年2013年部分醫(yī)院甚至達到80%以上40%選擇剖宮產(chǎn)者僅為害怕分娩期疼痛摘自中國國家統(tǒng)計局&衛(wèi)計委產(chǎn)科麻醉現(xiàn)狀之七07無痛分娩尚未全面普及國外分娩鎮(zhèn)痛率我國分娩鎮(zhèn)痛率美國﹥85%英國﹥90%法國儒·凡爾納大學婦產(chǎn)醫(yī)院96%北京婦產(chǎn)醫(yī)院

30%北大婦產(chǎn)兒童醫(yī)院

45%分娩鎮(zhèn)痛僅占分娩總數(shù)的百分比三級醫(yī)院16%二級醫(yī)院1%產(chǎn)科麻醉現(xiàn)狀之八0811疼痛問題已引起世界范圍的關(guān)注

產(chǎn)痛成為疼痛治療的重要組成部分2004年10月11日

第一個“世界鎮(zhèn)痛日”世界衛(wèi)生組織(WHO)確定:2015年“人人享受生殖健康”的全球

共同奮斗目標提出：

“分娩鎮(zhèn)痛,人人有權(quán)享受”的口號12胎兒手術(shù)不斷增長新的挑戰(zhàn)--胎兒手術(shù)武漢協(xié)和，2010產(chǎn)科麻醉現(xiàn)狀之九09孕產(chǎn)婦安全不容忽視孕產(chǎn)婦死亡率較高：2009年：31.9/10萬，較1990年，降低66.4%2015年目標：23.7/10萬

（《千年宣言》）2013年：下降至23.2/10萬(千分之0.232)

提前完成目標（2014全國婦幼衛(wèi)生工作會通報）1990-2011年監(jiān)測地區(qū)孕產(chǎn)婦死亡率（1/10萬）《中國的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)》白皮書10產(chǎn)科麻醉現(xiàn)狀之十14產(chǎn)科風險大糾紛多產(chǎn)科麻醉相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率較高。即使在美國醫(yī)療行業(yè)巨額賠償?shù)陌讣?，產(chǎn)科麻醉也位居高位各地區(qū)產(chǎn)科麻醉水平差距明顯，特別是農(nóng)村和中、西部薄弱地區(qū)圍產(chǎn)期母嬰安全水平較低2007李麗云事件2014廣州某婦產(chǎn)醫(yī)院產(chǎn)科麻醉現(xiàn)狀之十一1115法律問題，依法解決國家層面建立制衛(wèi)計委出臺細則醫(yī)院、醫(yī)生按規(guī)章制度，保護自己16產(chǎn)科麻醉力量不足截止2012年，

全國設(shè)有婦產(chǎn)科的綜合醫(yī)院13000余家

婦幼保健院所3044余家（3021家，2005）在綜合醫(yī)院中，產(chǎn)科手術(shù)量通常位居手術(shù)科室前三名麻醉醫(yī)生每天需要完成大量的產(chǎn)科手術(shù)麻醉和分娩鎮(zhèn)痛產(chǎn)科麻醉醫(yī)生的工作任務(wù)繁重：

產(chǎn)婦分娩麻醉和鎮(zhèn)痛新生兒復蘇急救以及胎兒手術(shù)麻醉高危產(chǎn)婦圍產(chǎn)期醫(yī)療中的重要力量產(chǎn)科麻醉一直是麻醉學領(lǐng)域里的一個重要組成部分1640萬孕產(chǎn)婦不到10萬麻醉醫(yī)師產(chǎn)科麻醉現(xiàn)狀之十二12CONTENTS產(chǎn)科麻醉現(xiàn)狀產(chǎn)科麻醉挑戰(zhàn)與思考分娩鎮(zhèn)痛挑戰(zhàn)與思考01020304產(chǎn)科患者的“飲食”問題可以喝，但別吃進展與思考之一01產(chǎn)科患者的“半或全”問題PRACTICEGUIDELINESFOROBSTETRICANESTHESIAAnUpdatedReportbytheAmericanSocietyofAnesthesiologistsTaskForceonObstetricAnesthesia*(LastamendedonOctober18,2006)全身麻醉時的產(chǎn)婦死亡率要比區(qū)域性麻醉時的產(chǎn)婦死亡率高在全麻下出生的新生兒的評分（ApgarScore）比在區(qū)域性麻醉下出生的新生兒的亞普格氏評分低因此產(chǎn)科麻醉椎管內(nèi)阻滯是首選，除非有禁忌癥對復雜病例可提前行硬膜外穿刺置管進展與思考之二0220產(chǎn)科患者的“氣道”問題據(jù)美國1979－1990年的一項表明有困難，

不是那么困難！全麻死亡率為阻滯麻醉的16.7倍(31/百萬vs1.9/百萬)，麻醉相關(guān)死亡主要原因：缺氧、困難氣道或氣道不暢以及妊娠引起的相關(guān)改變包括FRC↓,VO2↑,口咽水腫。Hawkins.Anesthesiology,1997,86(2):277.Failedintubationoccursin1outof250casesofgeneralanesthesiaadministeredtopregnantpatients.Thisrateisapproximately10-foldhigherthanitisinthenonpregnantpopulation.Hawkins,Anesthesiology,2002:10461991～1996年產(chǎn)婦分娩中麻醉相關(guān)死亡率全麻是區(qū)域阻滯的6.7倍03進展與思考之三21血小板減少患者的“凝”問題糾結(jié)的血小板PAT（妊娠相關(guān)性血小板減少癥）ITPHELLP臨床決策應(yīng)根據(jù)每個患者的具體情況而定根據(jù)我國國情，所有產(chǎn)科病人必須檢查血常規(guī)，包括血小板計數(shù)和血型，必要時應(yīng)作凝血功能檢查。進展與思考之四0422肥胖產(chǎn)婦和多胎產(chǎn)婦的“大”問題多胎妊娠的“大”問題子宮大而胎兒小

1）術(shù)前可能發(fā)生早產(chǎn)、子宮破裂；

2）術(shù)中仰臥性低血壓；

3）術(shù)后子宮體積較大，容易出現(xiàn)官縮乏力而導致產(chǎn)后出血；

3）胎兒早產(chǎn)且體重不均，常需要麻醉醫(yī)生救治。肥胖“大”問題主要是：

產(chǎn)婦體型大常合并高血壓、糖尿病，麻醉穿刺和氣管插管困難以及分娩期胎兒呼吸窘迫進展與思考之五0523先兆子癇妊高癥產(chǎn)婦的“高”問題凝血功能異?；騊LT﹤50×109/L全身麻醉凝血功能正?；騊LT﹥50×109/L椎管內(nèi)麻醉（首選）一般情況凝血功能PLT計數(shù)顱內(nèi)壓美國：先兆子癇是產(chǎn)婦妊娠相關(guān)性死亡的主要原因，其死亡原因通常是腦血管意外，先兆子癇在孕婦中的發(fā)病率為6～8%，其中25%為重度。英國：2006-2008年死于先兆子癇或子癇的產(chǎn)婦占所有死亡產(chǎn)婦的8/19，麻醉管理不善與產(chǎn)婦死亡亦有關(guān)。麻醉科醫(yī)師應(yīng)積極參與高危產(chǎn)婦的分娩，成為治療危重癥產(chǎn)婦治療小組中的一員。進展與思考之六0624哮喘產(chǎn)婦的“肺”問題妊娠合并呼吸系統(tǒng)疾病患者行剖官產(chǎn)術(shù)時，麻醉方法的選擇應(yīng)根據(jù)合并癥的輕重程度而定：因疾病導致思者呼吸困難時，應(yīng)選擇全身麻醉。呼吸系統(tǒng)疾病處于非急性期或非活動期的患者仍應(yīng)選擇硬膜外麻醉，但必須保證呼吸道通暢。進展與思考之七0725前置胎盤和胎盤早剝產(chǎn)婦的“血”問題在我國產(chǎn)科出血死亡率在逐年下降，但出血導致死亡仍占死亡率第一位。TEG快實驗室檢查相關(guān)性更好TEG和實驗室檢查各有利弊進展與思考之八0826羊水栓塞的“急”問題羊水突然進入母體血循環(huán)引起的急性肺栓塞、休克、彌散性血管內(nèi)凝血、腎功能衰竭或突發(fā)死亡的分娩嚴重并發(fā)癥。其核心問題是妊娠過敏反應(yīng)綜合征歐美國家發(fā)生率：6.1-7.7/100000我國發(fā)生率：1/8000-/80000進展與思考之九0927瀕死期剖宮產(chǎn)對于極危重瀕死期孕產(chǎn)婦，這是一個長久以來艱難的抉擇：優(yōu)先搶救母親還是優(yōu)先搶救胎兒？5分鐘剖宮產(chǎn)10進展與思考之十282014年“無痛分娩中國行”提出的

“高級產(chǎn)科麻醉1+2+3計劃”值得借鑒一個二個三大高危產(chǎn)科門診產(chǎn)房應(yīng)急機制高危產(chǎn)科人群的陰道分娩進展與思考之“1+2+3”計劃29高危產(chǎn)科麻醉門/會診制度一個疑似前置胎盤/植入性胎盤/穿透性胎盤孕期需要非產(chǎn)科手術(shù)產(chǎn)婦有心臟疾病或嚴重肺部疾病出血性疾病、血小板減少癥、各種原因所致的肝硬化有惡性高熱病史或既往有其他麻醉并發(fā)癥有背部手術(shù)史、慢性腰痛、神經(jīng)系統(tǒng)疾病或其他可能產(chǎn)生的椎管內(nèi)阻滯相關(guān)并發(fā)癥非上述疾病范圍、不能確定是否需要會診的應(yīng)急機制兩個產(chǎn)后大出血預(yù)防、預(yù)警、應(yīng)急機機制5分鐘即刻剖宮產(chǎn)機制減少三大高危產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)三大外倒轉(zhuǎn)疤痕子宮陰道試產(chǎn)子癇前期陰道產(chǎn)國內(nèi)外產(chǎn)科麻醉相關(guān)研究超聲輔助穿刺DPE升壓藥抗生素麻醉容量超聲輔助穿刺技術(shù)在婦產(chǎn)科椎管內(nèi)麻醉中的應(yīng)用DPE(duralpunctureepidural)的應(yīng)用產(chǎn)科椎管內(nèi)麻醉中升壓藥的使用產(chǎn)科圍手術(shù)期中抗生素的使用產(chǎn)科麻醉容量治療進展與思考之前沿研究33超聲輔助穿刺技術(shù)在婦產(chǎn)科椎管內(nèi)麻醉中的應(yīng)用研究一超聲用于婦產(chǎn)科的椎管內(nèi)麻醉也已經(jīng)開始應(yīng)用最近公布的對照研究中，超聲輔助下的硬膜外穿刺技術(shù)較傳統(tǒng)的手法定位能更顯著的提高穿刺成功率和麻醉效果Identificationofthelumbarinterspinousspaces:palpationversusultrasound.AnesthAnalg,2008,106:538-40“Duralpunctureepidural”(DPE)technique

Thistechniqueinvolvesperformingaduralpuncture(needle-through-needletechniqueafterlocatingtheepiduralspace)withouttheinjectionofintrathecaldrugs.

Localanestheticsandopioidsareadministeredonlyintotheepiduralspace.ThisDPEtechnique(usinga25-GspinalneedlethroughtheTouhyneedleimmediatelybeforetheinitiationofepiduralanalgesia)hasrecentlybeenfoundtoimprovethesubsequentfunctioningofthelaborPCEA.Inparticular,theauthorsreportedbettersacralspread,quickeron