2023年ACCAHAESC心房顫動治療指南(2023年指南)解讀

20232023年ACC/AHA/ESC心房抖動治療指南〔2023年指南〕解讀美國心臟病學(xué)會、美國心臟協(xié)會和歐洲心臟病學(xué)會〔ACC/AHA/ESC〕于2023年8月2日正式發(fā)表心房抖動〔簡稱房顫〕治療指南〔2023年的房顫治療指南的本〕。這次房顫治療指南的修訂，是依據(jù)2023-2023年間，從PubMed/MEDLINE，Cochrane圖書館(CochraneCochrane比照試驗(yàn)登記)的文獻(xiàn)，以英文文獻(xiàn)為主，計(jì)算機(jī)主要檢索項(xiàng)包括：房顫、年齡、心房重塑、室結(jié)傳導(dǎo)、房室結(jié)、復(fù)律、分類、臨床試驗(yàn)、并發(fā)癥、隱匿傳導(dǎo)、費(fèi)用－效益、除顫器、人口統(tǒng)計(jì)、流行病學(xué)、試驗(yàn)、心力衰竭、血液動力學(xué)、人類、甲狀腺功能亢進(jìn)癥、甲狀腺功能減退癥、薈萃分析、心肌梗死、藥理學(xué)、手術(shù)后、妊娠、肺部疾病、生活質(zhì)量、心率掌握、心律掌握、風(fēng)險(xiǎn)、竇性心律證據(jù)主要來自，1〕以AFFIM、RACE、PIAF、STAF、HOT-CAFé等爭論為代表，確定了對慢血性腦卒中的重要性；2〕房顫射頻消融治療的進(jìn)展。如同2023年版房顫指南，2023年版房顫指南，照舊首先整體回憶關(guān)于房顫的定義、分類、流行病學(xué)、病理機(jī)制和臨床特征的最的信息。對房顫治療建議，包括以下幾個方面，1，藥物掌握4，維持竇性心律；5，七個特別狀況下房顫的治療，包括：手術(shù)后房顫、心肌梗死房顫、肥厚型心肌病房顫、妊娠期房顫、預(yù)激綜合癥房顫、甲狀腺功能亢進(jìn)癥房顫、肺疾病房顫。而2023年指南的建議3，藥物掌握房顫患者的心室率。4，房顫患者的抗凝治療?？梢钥吹?，經(jīng)過5指南明確把掌握心室率和預(yù)防血栓栓塞放在了更重要的位置。房顫的定義，分類，流行病學(xué)與2023心房活動失去協(xié)調(diào)性導(dǎo)致心房機(jī)械功能惡化為特征的室上性快速心律失常。除了保存房撲與房顫關(guān)系的描述外，指南增加了局灶性房速，房室折返性心動過速，房室結(jié)折返性心動過速同樣可以觸發(fā)房顫的P波的形態(tài)有利于對心動過速的起源定位。房顫的分類包括：房顫首次覺察〔無論是否有病癥或是否可以自行終止，不能確定房顫持續(xù)時(shí)間和以前是否存在房顫，可以是陣發(fā)性也可以是持續(xù)性房顫〕。陣發(fā)性〔通常7天內(nèi)恢復(fù)竇律，絕大多數(shù)24小時(shí)內(nèi)恢復(fù)竇律〕，持續(xù)性〔持續(xù)時(shí)間超過7天〕，永久性房顫〔房顫不能轉(zhuǎn)為竇律，復(fù)律失敗或沒有實(shí)施復(fù)律方案，持續(xù)時(shí)間很長，如1年以上〕。盡管目前在這三類房顫患者均可實(shí)施射頻消融治療恢復(fù)竇律，指南沒有承受“慢性房顫”間定義為永久性房顫，照舊沒有明確。而目前假設(shè)干臨床爭論承受“慢性房顫”的術(shù)語，并規(guī)定持續(xù)時(shí)間半年。指南連續(xù)保存了孤立性房顫的定義：比較年輕的房顫患者〔<60歲〕，沒有臨床或心臟超聲證據(jù)的心－肺疾病，包括高血壓。沒有風(fēng)濕性瓣膜病、人工心臟瓣膜或二尖瓣修復(fù)術(shù)史〔為指南增加〕的房顫，定義為“非瓣膜性房顫”。指南指出房顫做為最常見的心律失常，增加了腦卒中、心衰和全因死亡率，且對女性更加顯著。房顫患病率在人群中為0.4％～1％；<60歲的人群，房顫患病率較低，>80歲人群，房顫患病率增加到8％。年齡校正后，男性房顫患病率更高。非瓣膜性房顫缺血性腦卒中發(fā)生率平均為5％/年，是無房顫患者的2～7倍，如算上一過性腦缺血發(fā)作和“無病癥腦卒中”則增加到7％/年。目前房顫患者在美國有二百二十萬，歐洲有四百五十萬。20年來，在美國和歐洲，因房顫住院的患者增加了66％，房顫患者的數(shù)量正隨著人口的進(jìn)一步老齡化、慢性心臟疾病患者的增加和應(yīng)用動態(tài)心電圖得以診斷而增加。目前，在歐洲，估量每個房顫患者花費(fèi)3000歐元，每年治療房顫的總的費(fèi)用高達(dá)13.5億歐元。房顫已經(jīng)成為花費(fèi)巨大的公共衛(wèi)生問題。房顫的病因，相關(guān)臨床狀況，臨床表現(xiàn)和生活質(zhì)量指南增加了可以消退病因的房顫的內(nèi)容，如急性、臨時(shí)的緣由，包括酒精攝入〔“假日心臟綜合征”〕、外科手術(shù)、觸電、心肌梗死、心包炎、心肌炎、肺動脈栓塞、甲狀腺功能亢進(jìn)癥等，這〔結(jié)〕折返性心動過速在治療后，房顫也會消逝。重從正常到肥胖過程中，隨體重指數(shù)的增加左房也增大。降低體重與左房減小成線性相關(guān)，可以率比我們以前認(rèn)為的要多，父母有房顫史的房顫患者，提示有家族易感性，但需留意同樣有遺傳性的高血壓、糖尿病、心肌病也表現(xiàn)出房顫的家族性發(fā)生，故應(yīng)嚴(yán)格的與繼發(fā)于其他遺傳病導(dǎo)致系。因素，終止的形式；存在的心臟疾病或其他可逆的病因〔如甲狀腺功能亢進(jìn)癥或酒精消耗〕2，心電圖證明房顫，了解是否左房肥大、P波或抖動波的間期和形態(tài)、是否伴有預(yù)激綜合征、是否有束支傳導(dǎo)阻滯、是否有心肌梗死史及心律失常，測定R-R、QRS、和QT間期；3,經(jīng)胸超聲證明是否存在左房血栓〔敏感性較低〕、心包疾?。?，甲狀腺功能、腎功能、肝功能的檢測。其他包括1〕，六分鐘步行檢測〔了解運(yùn)動時(shí)心室率的掌握〕；2〕，運(yùn)動試驗(yàn)〔了解永久性房顫心室率的掌握，再現(xiàn)運(yùn)動誘導(dǎo)的房顫，用IC類抗心律失常藥物前除外心肌缺血〕；3)，動態(tài)心電圖〔房顫診斷存在困難時(shí)應(yīng)用，評估房顫心室率的掌握〕；4)，經(jīng)食道超聲〔檢測左房血栓－主要是左心耳部，指導(dǎo)復(fù)律〕；5)，電生理檢查〔確定寬QRS波群的機(jī)制，確定其他心律失常如房撲或陣發(fā)室上速，確定消融的部位或予房室結(jié)阻滯/修飾〕；6)，胸片評估，〔是否存在肺實(shí)質(zhì)病變，是否存在臨床提示的肺血管特別〕。3,房顫的治療房顫的藥物治療房顫指南，增加了藥物對房顫治療的內(nèi)容。包括：1)ACEI或ARB可削減陣發(fā)房顫的發(fā)生率；持續(xù)性房顫患者，電復(fù)律后，在應(yīng)用胺碘酮的根底上，加用ACEI或ARB，可顯著削減房顫的再發(fā)生。但指南也指出，在進(jìn)一步的隨機(jī)臨床爭論證明可削減房顫復(fù)發(fā)之前，不建議常規(guī)應(yīng)用。2他汀類藥物可在房顫電復(fù)律后削減房顫的再發(fā)生，且不影響除顫的閾值。具體機(jī)制不清楚，道電流有關(guān)。藥物掌握房顫患者的心室率心室率的目標(biāo)為靜息下60～80次/min，中等量活動時(shí)90～115次/min，什么時(shí)候啟動掌握心率沒有具體說明。在2023年版房顫指南的根底上，指南進(jìn)一步細(xì)化，持續(xù)或永久性房顫，絕大多數(shù)病例，首選口服β-脈應(yīng)用β-受體阻滯劑〔(維拉帕米、地爾硫卓),但要留意低血壓或心衰的發(fā)生。房顫伴心衰并除外旁道狀況下，靜脈西地蘭和胺碘酮掌握心〔I類推舉β-受體阻滯劑或非二氫吡啶鈣拮抗劑掌握靜息和運(yùn)動時(shí)注射普魯卡因酰胺或伊布利特〔Ⅱa類推舉〕。指南去掉了2023年版的地高辛是惟一掌握持續(xù)性目〔Ⅱb類推舉〕。指南指出，左室功能正?；蚩梢酝ㄟ^房室結(jié)消融逆轉(zhuǎn)左室功能的房顫患者，適慮CRT或CRT-ICD預(yù)激〔Ⅲ類推舉〕?？傊改洗_定了在心功能正常、除外預(yù)激綜合征時(shí)，口服β-受體阻滯劑和非二氫吡啶鈣拮抗劑對絕大多數(shù)房顫患者在掌握靜息和運(yùn)動時(shí)心室率的地位，并可以在緊急狀況下靜脈注射；但也指的地位。指南明確在心衰伴房顫并除外旁道時(shí)，可應(yīng)用靜脈注射西地蘭和胺碘酮掌握心室率，除了口服地高辛外，也可口服胺碘酮。各種藥物均不能掌握心室率時(shí)，可考慮房室結(jié)消融并起搏治療。預(yù)防血栓栓塞指南參考了2023年來發(fā)表的非瓣膜病房顫抗凝治療的隨機(jī)比照爭論包括SPORTIF-Ⅲ爭論、SPORTIF-Ⅴ爭論、NASPEAF爭論的結(jié)果對預(yù)防血栓栓塞有了較大的修訂。指南明確指出，因?yàn)槟X卒中是房顫患者長期的風(fēng)險(xiǎn)，房顫患者腦卒中的發(fā)生率是15％～20％，且通常腦卒中的在了更顯著的地位。2023年版房顫指南，通過假設(shè)干臨床特征，如年齡，性別，心臟疾病危急和臨預(yù)防血栓。本修訂的指南承受了具體的腦卒中危急分層作為選擇阿司匹林或維生素K拮抗劑的標(biāo)準(zhǔn)：存在一個腦卒中中度危急〔年齡≧75歲〔尤其是女性〕，高血壓，心力衰竭，左室收縮功能受損〔LVEF≤35%或左室短軸縮短指數(shù)<25％〕，糖尿病〕的房顫患者，阿司匹林或維生素K拮抗劑均可選用；維生素K拮抗劑用于存在任何一項(xiàng)腦卒中高?！惭ㄋㄈ∈?，包括有腦卒中史、一過性腦缺血發(fā)作、其他部位動脈栓塞，風(fēng)濕性瓣膜病，人工心臟瓣膜〕或二項(xiàng)以上腦卒中中度危急患者；在沒有腦卒中風(fēng)險(xiǎn)的房顫患者〔除外孤立性房顫〕選用阿司匹林〔81～325mg〕,KINR的范圍維持在2.0～3.0，在用藥初始，至少每周檢測INR一次，INR穩(wěn)定后每月檢測一次。對機(jī)械瓣膜置換者，INR2.5。對房撲患者的抗凝治療方案同房顫〔I類推舉〕。需肝素替代條目從版房顫治療指南的Ⅱb適應(yīng)癥上升到ⅡaC同時(shí)也明確無論在陣發(fā)性、持續(xù)性或永久性房顫患者，抗凝藥物選擇的標(biāo)準(zhǔn)是一樣的〔Ⅱa類推舉〕。肝素或皮下注射低分子肝素的內(nèi)容。指出，對冠心病PCI術(shù)后的房顫患者，抗凝同時(shí)賜予小劑量的阿司匹林〔<100g/d〕或氯吡格雷〔75mg/d〕預(yù)防缺血大事的選擇照舊沒有明確，但在具體的應(yīng)用上進(jìn)展了細(xì)化，PCI術(shù)后盡快開頭維生素K拮抗劑應(yīng)用，并把劑量調(diào)整到目標(biāo)范圍，其中氯吡格雷的應(yīng)用，在裸金屬支架時(shí)，至少1個月，雷帕霉素支架時(shí)至少3個月，紫杉醇支架時(shí)至少6個月，一些患者可長達(dá)12個月或更長時(shí)間；此后，如無冠脈大事，可單獨(dú)應(yīng)用抗凝藥物。關(guān)于口服抗凝藥物風(fēng)險(xiǎn)問題，指南指出，對年齡大于75歲、擔(dān)憂出血風(fēng)險(xiǎn)、無禁忌、有中度腦卒中風(fēng)險(xiǎn)且不能耐受標(biāo)準(zhǔn)抗凝治療的房顫患者，可考慮降低INR(范圍1.6～2.5)；房顫患者在通常的抗凝治療強(qiáng)度〔INR2.0～3.0〕下發(fā)生缺血性腦卒中或全身性栓塞，不推舉加用抗血小板藥物，而推舉增加抗凝治療的強(qiáng)度，最大INR3.0～3.5〔Ⅱb類推舉〕。指南對Ⅲ類推舉作了局部修改，把2023年的指南中，“在小于60歲，無心臟疾病〔孤立性房顫〕，無血栓形成危急的房顫患者長期抗凝治療預(yù)防腦卒中”，改該為“年齡小于60歲沒有心臟疾病的房顫患者，無需長期費(fèi)用維生素K拮抗劑”，對阿司匹林的應(yīng)用問題，則放到了Ⅱb類推舉，“年齡小于60歲，無心臟疾病或無血栓栓塞危急的房顫患者〔孤立性房顫〕，作為一級預(yù)防選用阿司匹林的好處與出血的風(fēng)險(xiǎn)沒有確定”。另外，指南把房顫復(fù)律的抗凝問題單獨(dú)列在房顫復(fù)律的內(nèi)容；連續(xù)沿用舊版的規(guī)定，無論承受藥48小時(shí)或未知，復(fù)律前后分別抗凝3周和4周〔INR2.0～3.0〕；對血液動力學(xué)不穩(wěn)定的持續(xù)時(shí)間超過48小時(shí)的房顫患者，可在緊急復(fù)律時(shí)靜脈用肝素，調(diào)整劑量至APTT延長到正常比照的1.5～2倍，復(fù)律后連續(xù)口服抗凝治療4周，具體同擇期復(fù)律；而低分子肝素應(yīng)用的證據(jù)有限。對血液動力學(xué)不穩(wěn)定〔心絞痛，心肌梗死，心源性休克，肺水腫〕的且持續(xù)時(shí)間不超過48小時(shí)的房顫患者，可馬上電復(fù)律，而不考慮抗凝劑的應(yīng)用〔I類推舉〕。明確房顫的持續(xù)時(shí)間在48小時(shí)內(nèi)，復(fù)律前后的抗凝治療需依據(jù)患者血栓栓塞的危急因素打算。做為房顫復(fù)律之前替代抗凝藥物選擇的是經(jīng)食道超聲〔TEE〕――檢測左房或左心耳血栓狀況。TEE沒有證明有血栓狀況下，應(yīng)用普同肝素〔APTT時(shí)間延長1.5～2倍〕后可馬上復(fù)律，然后連續(xù)應(yīng)用，直到用維生素K拮抗劑〔如華法令〕的INR≥2.0為止，并在電復(fù)律后的患者應(yīng)用至少4周，這種狀況下，目前應(yīng)用低分子肝素的證據(jù)有限。TEE證明存在心房血栓時(shí)，口服抗凝劑〔INR2.0～3.0〕至少3周，恢復(fù)竇律后再用4周，建議抗凝藥物可使用更長時(shí)間。房撲復(fù)律抗凝的事項(xiàng)同房顫。以上內(nèi)容由2023年指南的Ⅱb類推舉上升到Ⅱa類推舉。指南也提到非藥物預(yù)防血栓，包括左心耳切除術(shù)，因其證據(jù)有限，在治療上未予以推舉。確定。指南首次明確以腦卒中危急分層――低危、中危、高危作為選擇阿司匹林或維生素K拮抗劑的標(biāo)準(zhǔn)，放寬了阿司匹林應(yīng)用的范圍，對必需用維生素K拮抗劑抗凝者，盡管通常規(guī)定INR的范圍是2.0～3.0，但針對具體狀況又強(qiáng)調(diào)必需加強(qiáng)或可以適當(dāng)放寬。對有房顫的冠心病PCI術(shù)后抗凝藥物的應(yīng)用有著更加具體的論述。房顫的復(fù)律2023的爭論，但藥物復(fù)律的特點(diǎn)是簡潔、效率較低，其主要的風(fēng)險(xiǎn)在藥物的毒性和致心律失常性。房顫的藥物復(fù)律2023作為房顫藥物復(fù)律的I〔證據(jù)級別A〕。胺碘酮則作為Ⅱa證據(jù)推舉〔證據(jù)級別A〕，指南強(qiáng)調(diào)，在門診就診的能很快恢復(fù)竇律的陣發(fā)性或持續(xù)性房顫患者，選用胺碘酮是不必要的。指南確定了持續(xù)性房顫，院外頓服心律平〔600mg〕或氟卡胺(200～300mg)以終止房顫是安全的，但應(yīng)除外在竇房結(jié)或房室結(jié)功能特別、束支傳導(dǎo)阻滯、QT間期延長、Brugada綜合征或器質(zhì)性心臟病患者應(yīng)用；在抗心律失常藥物應(yīng)用前，可選β受體阻滯劑或非二氫吡啶類鈣拮抗劑預(yù)防房撲發(fā)生時(shí)的快速房室傳導(dǎo)〔Ⅱa類推舉〕?？岫』蚱蒸斂ㄒ虬窂?fù)律房顫效果因不能明確，其地位定在Ⅱb類推舉。地高辛和索他洛爾則不被推舉為房顫復(fù)律竇律的藥物。因相對致心律失常的危急，奎尼丁、普魯卡因胺、丙吡胺、多菲利特不推舉在門診應(yīng)用〔Ⅲ類推舉〕。在具體的藥物復(fù)律的選擇中，指南也進(jìn)展了分層，房顫發(fā)生7天內(nèi)藥物復(fù)律率較高，超過7天則復(fù)律成功率顯著降低；具體說，陣發(fā)性房顫的復(fù)律藥物，明確有效的是多菲利特、氟卡胺、依布利特、普羅帕酮、胺碘酮，國內(nèi)可以應(yīng)用的為普羅帕酮、胺碘酮；明確效果較差或爭論不充分的藥物為丙吡胺、普魯卡因酰胺、奎尼丁。房顫超過7天時(shí)，選用的復(fù)律的藥物有所不同，明；明確效果較差或爭論不充分的藥物為丙吡胺、氟卡胺、普魯卡因酰胺、普羅帕酮、奎尼丁；兩種狀況下明確制止應(yīng)用的心律失常藥物和維生素K拮抗劑合用，使得抗凝效果增加或削減。胺碘酮具體用法，口服：住院病人，1.0～1.8g/d，直到總量超過10g200～400mg/d維持，也可單次劑量30mg/kg頓服；門診患者，0.6～0.8g/d，直到總量超過10g200～400mg/d維持；靜脈/口服：30～60min內(nèi)注射劑量為5～7mg/kg,然后1.2～1.8g/d持續(xù)靜滴，同時(shí)口服胺碘酮，直到口服的總劑量超過10g，然后200～400mg/d維持。依布利特，只能靜脈注射10min內(nèi)靜推1mg，必要時(shí)重復(fù)靜推1mg。普羅帕酮，口服600mg，靜脈注射，10～20min內(nèi)用量為1.5～20mg/kg，在缺血性心臟病或左室功能受損患者慎用或禁用?？岫。?～12小0.75～1.5g，通常會減慢心室率。發(fā)的選擇性或非選擇性心房離子通道阻滯劑，如盡管沒有廣泛證明，腎素-血管緊急素系統(tǒng)抑制劑、n-3多不飽和脂肪酸、他汀類藥物可能可以訂正心房重塑預(yù)防房顫，。超快速延遲整流電流〔ultra-rapiddelayedrectifier，IKur)阻滯劑包括NIP-142、RSD1235和AVE0118，其中AVE0118是IKur和Ito阻滯劑，不同于多菲利特，它增加電重塑心房的不應(yīng)性，延長心房波長而轉(zhuǎn)復(fù)持續(xù)性房顫為竇律，且不轉(zhuǎn)變心房內(nèi)傳導(dǎo)速度或延長QT通道阻滯劑包括阿齊利特〔Azimilide〕和決奈達(dá)隆〔dronedarone〕，阻滯多種鉀、鈉、鈣離子通道，延長動作電位?？剐慕g痛藥物替地沙米〔Tedisamil〕,阻斷幾種鉀離子通道，并導(dǎo)致QT間期延長。但這些藥物的療效目前沒有得到確定。房顫的電復(fù)律指南連續(xù)沿用緊急狀況下的快速直流電復(fù)律，包括：心絞痛發(fā)作、有病癥的低血壓、心肌缺血、下行直流電復(fù)律的推舉；電復(fù)律后再發(fā)房顫，可在抗心律失常藥物應(yīng)用后再嘗試電復(fù)律?！睮類推舉〕。這明確的指出，可以擴(kuò)大直流電復(fù)律的范圍?！并騛類推舉〕。這又限制了直流電復(fù)律的范圍。在盡管預(yù)先用了抗心律失常藥物，電復(fù)律后，很短時(shí)間內(nèi)再〔Ⅲ推舉〕。指南連續(xù)明確，在直流電復(fù)律時(shí)，患者應(yīng)處于空腹、全身麻醉狀態(tài)下；首選短效麻醉劑，可使患少100J，單向波除顫器至少200J。對植入起搏器或ICD的房顫患者，指南沒有特別意見，除和心律失常，沒有預(yù)防性抗凝治療的房顫電復(fù)律患者血栓發(fā)生率為1％～7％；故需預(yù)防性抗凝治療。生。而再發(fā)房顫成功電復(fù)律后可選用抗心律失常藥物預(yù)防房顫的發(fā)生〔Ⅱa類推舉〕。但對持續(xù)性房顫，可以考慮賜予β-受體阻滯劑、丙吡胺、地爾硫卓、多菲利特、普魯卡因胺或維門診應(yīng)用抗心律失常藥物前，應(yīng)考慮選擇無器質(zhì)性心臟病患者，以增加電復(fù)律的成功率；對有器質(zhì)性心臟病的患者，假設(shè)明確所賜予的抗心律失常藥物對患者是安全的，可以考慮賜予，以增加直流電復(fù)律的成功率〔Ⅱb類推舉〕。竇律的維持2023年的房顫治療指南把竇律維持放到了最終一局部。包括藥物維持竇律，非藥物治療維持竇律――外科治療、導(dǎo)管消融、心房起搏、心房內(nèi)除顫器；后者，除了導(dǎo)管消融外，均沒有具體推薦。維持竇律的治療策略，I類推舉只保存了2023年版指南的局部，即“開頭應(yīng)用抗心律失常藥物之前，治療導(dǎo)致或參與房顫發(fā)生的病因”；Ⅱa類推舉保存的3條為，1〕房顫患者藥物治療維持竇律和預(yù)防心動過速介導(dǎo)的心肌病是有益的；2〕少見狀況下，抗心律失常藥物可以使患者很好的耐受再發(fā)房顫；3〕沒有相關(guān)心臟疾病的房顫患者，假設(shè)藥物順應(yīng)性良好，可以在門診應(yīng)用抗心律失常藥物。增加了3條，1〕孤立性房顫患者，門診就診時(shí)選用普羅帕酮或氟卡胺，特別陣發(fā)性房顫在竇律維持時(shí)應(yīng)用；2〕在沒有或稍微的心臟疾病的房顫患者，竇律時(shí)門診就診推舉用索他洛爾，特別適合于陣發(fā)性房顫患者，在QT<460ms、電解質(zhì)正常時(shí)，索他洛爾的致心律失常作用不存在；3〕左房正?；蚵晕⒃龃笥胁“Y的房顫患者，與藥物治療比較，導(dǎo)管消融是合理的選擇。和高血壓患者，維持竇律首先考慮β-阻滯劑；沒有心肌梗死或心力衰竭的穩(wěn)定冠心病患者，多菲利特效果沒有確定，首先考慮β-阻滯劑；高血壓患者，陣發(fā)房顫復(fù)律后用β-阻滯劑治療更易酮和索他洛爾，假設(shè)無效或不適宜應(yīng)用，可選用丙吡胺、奎尼丁、普魯卡因胺。指南沒有具體推薦。療放在維持竇律的Ⅱa類推舉。目前在房顫消融方面，適合消融的房顫患者的選擇、抱負(fù)導(dǎo)管消的再發(fā)房顫，抗心律失常藥物不能復(fù)律或維持竇律時(shí)，可射頻消融恢復(fù)竇律；再發(fā)持續(xù)性房顫，是沒有或稍微心臟病，高血壓無顯著左室肥厚，冠心病〕，或做為胺碘酮、多菲利特不能復(fù)律維持竇律時(shí)的二線選擇〔高血壓合并顯著左室肥厚，心力衰竭〕。2023年房顫治療指南公布的聞指出“<70歲，反復(fù)房顫發(fā)作，沒有心臟病的證據(jù)，首選掌握心室率，假設(shè)藥物不能預(yù)防房顫中始終起著根底地位”。指南把房顫的射頻消融治療放在了實(shí)際上的不是一線的“一線治療”的位置。簡而言之，指南確定，射頻消融是左房正?；蚵晕⒃龃蟮姆款澔颊?，藥物治療不能恢復(fù)維持竇律時(shí)的可選擇的治療。指南對維持竇律的Ⅲ類推舉沒有改動，1〕已明確有致心律失常風(fēng)險(xiǎn)的抗心律失常藥物不推舉維持竇律；2〕嚴(yán)峻的竇房結(jié)或房室結(jié)功能特別下，不推舉藥物治療維持竇律，除非植入了起保護(hù)作用的起搏器?！舶ń?jīng)右心耳與冠狀竇近端或遠(yuǎn)端的雙房起搏顫器〔InternalAtrialDefibrillators〕應(yīng)用價(jià)值有限。特別狀況下房顫的治療手術(shù)后房顫的預(yù)防和治療外科手術(shù)前口服β-阻滯劑，可有效預(yù)防手術(shù)后房顫，外科手術(shù)后房顫患者推舉口服阻滯房室結(jié)的藥物掌握心室率〔Ⅰ類推舉〕；術(shù)前胺碘酮預(yù)防手術(shù)后房顫，用依布利特或電復(fù)律恢復(fù)竇律，抗凝治療同非外科手術(shù)患者〔Ⅱa類推舉〕。指南把原Ⅱa類推舉的“手術(shù)后房顫發(fā)生危急增加狀況下，賜予索他洛爾或胺碘酮預(yù)防房顫”，中的索他洛爾去掉，把索他洛爾預(yù)防房顫降到Ⅱb類推舉。急性心肌梗死合并房顫掌握快速心室率時(shí)，予以直流電復(fù)律的內(nèi)容。2023版指南I類推舉的為掌握快速心室率、改善左室功能而靜脈應(yīng)用西地蘭和胺碘酮，指南則把西地蘭的應(yīng)用降到Ⅱa類推舉，并把西地蘭的應(yīng)用功能特別且無禁忌癥如支氣管痙攣、房室阻滯下，為掌握心室率，除了用β-受體阻滯劑外，指南續(xù)靜脈注射或間歇皮下注射一般肝素，使APTT