2023膽道腫瘤的新輔助轉化治療展望

膽道腫瘤（BTC）發(fā)病率逐年上升，惡性程度高、侵襲性強、預后差，根治性切除手術仍是BTC患者的主要治愈手段，但BTC患者在初診時大多處于中晚期，僅20%?30%有機會接受根治性手術。如何提高BTC根治性切除率，是膽道腫瘤目前臨床面臨的熱點和焦點問題?，F特邀復旦大學附屬華山醫(yī)院殷保兵教授就〃膽道腫瘤的新輔助/轉化治療展望”進行學術分享，以期對臨床有所幫助。01.BTC外科治療核心是R0根治性切除R0根治性切除是治愈BTC的希望所在,術前手術方案規(guī)劃需要考慮手術切除范圍、切緣陰性（包括膽管、肝臟、神經等）、淋巴結清掃范圍等。以肝內膽管癌為例，由于肝內膽管癌往往有肝硬化基礎，主要根據腫瘤的位置行精準規(guī)則肝切除，同時盡量保留殘肝體積，在肝功能儲備安全的基礎上要求殘肝體積＞40%。根據目前指南建議進行第8、12、13組淋巴結清掃，檢出淋巴結數目建議不少于6枚，有助于N分期。術中距離腫瘤肝臟切緣1cm、膽管切緣5mm,并進行術中病理學檢查，盡量保證切緣陰性。02、BTC的新輔助/轉化治療BTC新輔助治療是指對于外科技術上可切除、但同時具有高危復發(fā)因素的BTC,在術前先進行系統治療或局部治療等，及早控制不可見的微小病灶，或使腫瘤降期達到更易R0切除，增加手術切緣陰性可能性,從而降低術后復發(fā)率。開展術前新輔助或轉化治療，最終不僅滿足技術上可切除而且生物學上可切除，達到術前降期、增加R0切除率、減少術后復發(fā)及遠處轉移風險和提高生存率的目的。BTC轉化治療利用多種系統治療或局部治療，使初始不可切除的BTC轉化為可切除BTC,使患者獲得根治性切除和延長生存期，旨在提高手術切除率，針對初始不可切除，讓”不可切除〃轉化為"可切除"。但目前BTC轉化治療率并不理想。在膽道外科領域，新輔助治療已成為研究熱點。目前，中國臨床腫瘤學會和NationalComprehensiveCancerNetwork相關指南均無首推新輔助放化療方案，尚缺乏隨機對照的III期臨床試驗證明膽道癌的新輔助化療獲益。但多項研究正在開展?！?022版中國臨床腫瘤學會（CSCO）膽道惡性腫瘤診療指南》關于新輔助化療的推薦見表1。表1新輔助化療推薦新輔助化療 參加臨床試驗,吉西他濱+順粕+白蛋白紫杉醇（2A類）5-氟尿嗑嚏+奧沙利粕（2A類）卡培他濱+奧沙利粕（2A類）吉西他濱+卡培他濱（2A類）吉西他濱+順柏（2A新輔助化療 參加臨床試驗,5-氟尿嗑嚏+順粕（2B類）

卡培他濱+順粕（2B類）

吉西他濱+奧沙利粕（2B類）注：a為一項針對不可切除患者的II期臨床研究顯示，吉西他濱+白蛋白紫杉醇+順粕聯合方案有效率高達45%,無進展生存期達11.8月，總生存期達19.2個月。2020年，美國臨床腫瘤學會年會上發(fā)表的報道顯示,德瓦魯單抗+替西木單抗+吉西他濱/順鉗四藥治療未經化療的晚期膽道癌客觀緩解率達到73.3%,同時耐受性良好。2020年，中國臨床腫瘤學會學術年會上的相關報道指出，GEMOX+特瑞普利單抗+侖代替尼一線治療肝內膽管癌療效顯著，30例未經治療且不可切除的局部晚期或轉移性肝內膽管癌患者中客觀緩解率達80%,6個月生存率達到了90%。2022年，美國臨床腫瘤學會年會上,NEO-GAP試驗評估了吉西他濱+順柏+白蛋白紫杉醇聯合用于肝內膽管癌患者新輔助治療的療效，試驗顯示，72.7%的患者實現了R0切除,疾病控制率為90%。03小結新輔助/轉化治療為不可切除或邊界可切除BTC患者帶來了希望和曙光，拓展了BTC的手術指征。新輔助/轉化治療應聯合化療、靶免、HAIC和放療等多種手段，發(fā)揮多學科優(yōu)勢，消除外科意義和腫瘤學意義上的不可切除，提高BTC腫瘤手術切除