骨科傷口敷料藥效臨床觀測

骨科傷口敷料藥效臨床觀測

在創(chuàng)傷骨科中，傷口護(hù)理備受醫(yī)護(hù)人員關(guān)注，尤其是開放性骨折皮膚損傷需要石膏固定，撕脫傷、大面積皮膚擦傷、壓砸傷、植皮術(shù)后的供皮區(qū)、急慢性傷口、慢性竇道、糖尿病足、癌性潰瘍等等，這些傷口治療時間長，護(hù)理難度大，臨床處理較為棘手。自2010年1月～2011年4月，我科在“濕潤愈合理論”的指導(dǎo)下，將新型敷料應(yīng)用于骨科傷口34例，取得滿意的效果，現(xiàn)將新型敷料應(yīng)用骨科傷口的護(hù)理體會報道如下。

1資料與方法

1．1臨床資料本組患者34例，傷口45處，男20例，女14例。年齡22～74歲，平均年齡47歲。病程1周～2．5個月，面積1cm×0．7cm～11cm×6．5cm。其中四肢開放性骨折術(shù)后感染傷口8例，壓砸傷、撕脫傷、皮膚挫裂傷11例，慢性傷口7例，皮膚擦傷4例，植皮術(shù)后的供皮區(qū)2例，糖尿病足1例，癌性潰瘍1例。

1．2方法常規(guī)消毒，生理鹽水清洗傷口，干棉球清拭后，根據(jù)傷口所處的階段選用新型敷料。慢性竇道或有潛行的傷口，用注射器抽吸生理鹽水，反復(fù)注入沖洗傷口，選用敷料填充傷口。有壞死組織的傷口，先清除壞死組織，生理鹽水清洗，再選用敷料。感染傷口取標(biāo)本做細(xì)菌生長的種類及藥物敏感試驗。

2結(jié)果

本組患者傷口45處，其中四肢開放性骨折術(shù)后感染傷口，壓砸傷、撕脫傷、皮膚挫裂傷等慢性傷口，均在2周～2個月愈合。皮膚擦傷、植皮術(shù)后的供皮區(qū)7～14d愈合。1例面積最大右足背皮膚挫裂傷經(jīng)50d換藥后，新鮮肉芽組織生長填滿，行植皮術(shù)痊愈。糖尿病足2個月愈合。癌性潰瘍2．5個月愈合。

3護(hù)理體會

3．1傷口護(hù)理前準(zhǔn)備，是促進(jìn)傷口愈合的基礎(chǔ)

3．1．1傷口評估全身因素包括年齡、營養(yǎng)狀況、心理社會因素、原發(fā)疾病及并發(fā)癥、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、血液循環(huán)系統(tǒng)功能、全身用藥情況等。局部評估包括傷口致傷原因、時間、位置、組織受損的程度及面積、類型、傷口基底部、邊緣及周圍皮膚狀況、有無竇道、傷口滲液的量及性質(zhì)、顏色及氣味、是否合并感染、細(xì)菌生長的種類及藥物敏感試驗結(jié)果、目前傷口所處的分期等。傷口愈合可分三期:清創(chuàng)期、肉芽期、上皮形成期。

3．1．2準(zhǔn)備傷口床包括清洗液清潔創(chuàng)面、清創(chuàng)傷口和管理滲液的過程。清潔創(chuàng)面。用清洗液沖洗傷口，去除游離的壞死、腐敗組織及碎片，包括周圍皮膚。機(jī)械清創(chuàng)。用棉球擦拭或鑷子夾除壞死組織。外科清創(chuàng)。用剪刀或刀片去除焦痂、壞死及腐肉組織、較軟的濕性組織。自溶清創(chuàng)。用水膠體敷料或水凝膠覆蓋傷口，使傷口保持一定的溫度和濕度，水化、溶解和破壞壞死組織，達(dá)到清創(chuàng)的目的。

3．2針對不同傷口分類，實施護(hù)理干預(yù)措施，是促進(jìn)傷口愈合的關(guān)鍵環(huán)節(jié)目前沒有一種具備全部優(yōu)點并適合于傷口每個階段的理想敷料，新型敷料品種繁多、價格偏高，所以在選擇時既要適合傷口愈合的敷料，同時又要考慮病人的經(jīng)濟(jì)能力，為此，在換藥的實際操作中，根據(jù)不同階段選擇合適的敷料，通過臨床觀察取得了比較滿意的結(jié)果。

3．2．1皮膚擦傷、供皮區(qū)用生理鹽水清潔傷口，干棉球擦拭后，優(yōu)拓覆蓋，紗布予Ⅱ級固定，保持創(chuàng)面濕潤，促進(jìn)愈合，3～5d換藥1次。

3．2．2感染、滲液較多的傷口可先用過氧化氫溶液、生理鹽水沖洗傷口，再用銀離子敷料外加泡沫敷料覆蓋，或康惠爾的泡沫銀敷料，墨尼克的美鹽，銀離子敷料可以持續(xù)釋放銀離子殺菌，以控制感染、吸收滲液，促進(jìn)傷口愈合，2～3d換藥1次。

3．2．3慢性竇道用注射器抽吸生理鹽水，注入沖洗傷口，搔爬竇道，清潔傷口，干棉球擦拭后填充優(yōu)賽或美鹽，填塞應(yīng)到達(dá)竇道底部，不宜過緊，過緊產(chǎn)生的壓力阻礙肉芽組織的生長，特別是影響微循環(huán)，3～4d換藥1次。

3．2．4黑痂、壞死腐敗組織較多的傷口機(jī)械清創(chuàng)加外科清創(chuàng)后，再選擇水凝膠類敷料如清創(chuàng)膠、水解膠，外用透明薄膜類敷料覆蓋，或水膠體敷料、透明敷料，以水化溶解壞死組織，促進(jìn)肉芽組織生長，2～4d換藥1次。

3．2．5新鮮、滲液較少的傷口選擇脂質(zhì)水膠體敷料或水膠體敷料如安普貼、透明貼，或油紗以保護(hù)創(chuàng)面，維持傷口濕潤，促進(jìn)創(chuàng)面愈合，5～7d換藥1次。

3．3學(xué)習(xí)上級醫(yī)院先進(jìn)方法，積累傷口護(hù)理經(jīng)驗改變傷口護(hù)理理念

3．3．1新型敷料能為傷口提供最佳的濕性愈合環(huán)境從而促進(jìn)創(chuàng)面愈合1962年Winter的動物實驗證實，濕性環(huán)境的傷口愈合速度比干性愈合快1倍，皮膚表皮的水皰如果不予刺破而保持完整時，將避免結(jié)痂的形成，且能促進(jìn)上皮表層細(xì)胞的移行，從而利于傷口的愈合［1］。在濕潤環(huán)境中，表皮細(xì)胞能更好地繁衍、移生和爬行，從而加速了傷口愈合過程［2］。

3．3．2本課題所使用的傷口護(hù)理系列產(chǎn)品各有特點，更適合個性化換藥產(chǎn)品包括清得佳凝膠、水膠體敷料、優(yōu)拓、藻酸鹽、美鹽、泡沫類敷料等。美鹽提供高滲環(huán)境，吸收滲液，有利于細(xì)菌和壞死組織清除，減少水腫，促進(jìn)傷口愈合［3］。清得佳凝膠具有良好的清創(chuàng)性和保濕性，作用機(jī)制是在濕潤環(huán)境中依靠傷口自身滲出液中的膠原蛋白降解酶來分解壞死物質(zhì)行自體清創(chuàng)。藻酸鹽敷料具有強(qiáng)大、快速吸收滲液的能力，能夠吸收相當(dāng)于本身重量20倍的液體，是紗布的5～7倍，能有效控制滲液并延長使用時間。同時該類敷料中因含有大量的鈣離子，與傷口的滲液在離子交換過程中可以起到輕微的止血作用［4］。當(dāng)各種附著定量銀離子的敷料接觸傷口滲出液時，敷料中的銀離子會被滲出液中的鈉離子置換而釋放到傷口床上。帶正電銀離子對微生物、真菌及部分病毒有高度毒性，可以抑制其生長，達(dá)到抑菌作用［5］。水膠體敷料對氣體有半通透作用，當(dāng)敷料中的水膠體吸收傷口滲液后會膨脹而形成凝膠并保持濕潤，促使創(chuàng)面下的皮膚、組織、毛細(xì)血管的形成。毛細(xì)血管的形成為人體養(yǎng)分向創(chuàng)面的輸送提供了渠道，因而也間接地加快了組織修復(fù)和肉芽組織的生成［6］。

3．3．3傷口換藥中應(yīng)遵循的原則及注意的問題嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)，即使傷口已有感染仍須嚴(yán)格無菌操作，只有通過無菌操作才能避免醫(yī)源性感染的風(fēng)險?？煞乐乖俅挝廴?，傷口清洗技術(shù)中，渦流式水流沖洗法沖洗傷口［2］，優(yōu)于機(jī)械性清潔操作，如鹽水棉球紗布清拭，尤其對腔洞和竇道效果明顯。換藥不宜過勤，資料證實，間隔3d換藥有利于肉芽組織生成，從而使創(chuàng)面愈合。頻繁換藥，對創(chuàng)面反而造成刺激，牽拉撕裂，降低局部組織的再生能力，打亂了局部循環(huán)灌注及促生長因子的繁殖，同時也增加了與外界細(xì)菌接觸的機(jī)會，導(dǎo)致創(chuàng)面愈合不良［7］。做好心理護(hù)理，尤其是久治不愈的傷口，及時正確的心理疏導(dǎo)，緩解病人的焦慮情緒，減輕心理壓力，促進(jìn)傷口愈合，使病人樹立信心，積極配合治療。

3．3．4新型密閉性敷料傷口換藥的優(yōu)點應(yīng)用密閉敷料的感染率為2．6%，而傳統(tǒng)的紗布敷料為7．1%［8］。它吸收創(chuàng)面滲出液和有毒物質(zhì)，維持傷口周圍的有效溫度，允許氧氣交換，限制微生物通過。更換敷料時無損傷，保持創(chuàng)面濕度，不對創(chuàng)面