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拒絕或放棄醫(yī)學治療告知書1人民醫(yī)院拒絕或放棄醫(yī)學治療告知書患者姓名性別年齡病歷號尊敬的患者、患者家屬或患者的法定監(jiān)護人、授權委托人：根據(jù)患者目前的疾病狀況，醫(yī)生認為患者應當接受治療，并建議患者接受適當?shù)尼t(yī)療措施。但是患者現(xiàn)在拒絕或者放棄我院醫(yī)護人員建議的以下醫(yī)療措施：特此告知可能出現(xiàn)的后果，請患者、患者家屬或患者的法定監(jiān)護人、授權委托人認真斟酌后決定。1、拒絕或放棄醫(yī)學治療，在我院原有的治療中斷，有可能導致病情反復甚至加重，從而為以后的診斷和治療增加困難，甚至使原有疾病無法治愈或者使患者喪失最佳治療時機，也有可能促進或者導致患者死亡；2、拒絕或放棄醫(yī)學治療，在我院原有的治療中斷，有可能出現(xiàn)各種感染或使原有的感染加重、傷口延遲愈合、疼痛等各種癥狀加重或癥狀持續(xù)時間延長，增加患者的痛苦，甚至可能導致不良后果；3、拒絕或放棄醫(yī)學治療，在我院原有的治療中斷，患者有可能會出現(xiàn)某一個或者多個器官功能減退、部分功能甚或全部功能的喪失，有可能誘發(fā)患者出現(xiàn)出血、休克、其他疾病和癥狀，甚至產(chǎn)生不良后果；4、拒絕或放棄醫(yī)學治療有可能導致原有的醫(yī)療花費失去應有的作用；5、拒絕或放棄醫(yī)學治療有可能增加患者其他不可預料的風險及不良后果。患者、患者家屬或患者的法定監(jiān)護人、授權委托人意見：我（或是患者的監(jiān)護人）已年滿18周歲且具有完全民事行為能力，我拒絕或放棄醫(yī)院對我的醫(yī)學治療服務。醫(yī)護人員已經(jīng)向我解釋了接受醫(yī)療措施對我的疾病治療的重要性和必要性，并且已將拒絕或者放棄醫(yī)學治療的風險及后果向我作了詳細的告知。我仍然堅持拒絕或放棄醫(yī)學治療。我自愿承擔拒絕或放棄醫(yī)學治療所帶來的風險和不良后果。我拒絕或放棄醫(yī)學治療產(chǎn)生的不良后果與醫(yī)院及醫(yī)護人員無關?；颊吆灻灻掌谀暝氯杖绻颊邿o法簽署知情同意書，請其授權的親屬在此簽名：患者授權親屬簽名與患者關系簽名日期年月日醫(yī)護人員陳述：我已經(jīng)將患者繼續(xù)接受醫(yī)學治療的重要性和必要性以及拒絕或者放棄治療的風險及后果向患者、患者家屬或患者的法定監(jiān)護人、授權委托人告知，并且解答了關于拒絕或者放棄治療的相關問題。醫(yī)

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