醫(yī)療四大書寫基本規(guī)范王會(huì)富

綏江民康醫(yī)院王會(huì)富2017-7-22醫(yī)療文書四大書寫規(guī)范醫(yī)界盛行一句話：如果某事沒有被記錄即視作沒有發(fā)生。提示了醫(yī)療文書書寫的重要性。為什么要書寫醫(yī)療文書?1.是為了完成一項(xiàng)任務(wù)2.是為了應(yīng)付上級(jí)的檢查3.為了醫(yī)療糾紛留下一份書證4.為了科研工準(zhǔn)備基礎(chǔ)材料最原始作用醫(yī)療文書的功能是臨床實(shí)踐的原始記錄,是醫(yī)療質(zhì)量的文字表達(dá)反映患者病情及診治情況為醫(yī)院管理提供醫(yī)療工作信息為科研和教學(xué)提供寶貴的原始素材反映醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量、學(xué)術(shù)水平及管理水平醫(yī)、教、研服務(wù)擴(kuò)展的醫(yī)療文書功能刑事或民事傷害案件中的證據(jù)商業(yè)保險(xiǎn)理賠憑據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)憑據(jù)醫(yī)療鑒定依據(jù)醫(yī)療損害賠償訴訟醫(yī)方舉證的重要證據(jù)《侵權(quán)責(zé)任法》對(duì)病歷（醫(yī)療文書）的規(guī)定中華人民共和國主席令第二十一號(hào)

《中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法》已由中華人民共和國第十一屆全國人民代表大會(huì)常務(wù)委員會(huì)第十二次會(huì)議于2009年12月26日通過，現(xiàn)予公布，自2010年7月1日起施行。

中華人民共和國主席胡錦濤

2009年12月26日共計(jì)3條5項(xiàng)內(nèi)容醫(yī)療過錯(cuò)舉證對(duì)病歷的要求（58條2，3項(xiàng)）病歷書寫與保管（61條1款）患者的病歷知情權(quán)（61條2款）患者的病歷隱私權(quán)（62條）第58條：患者有損害，因下列情形之一的，推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過錯(cuò)：（一）違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定；

（二）隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料；

（三）偽造、篡改或者銷毀病歷資料。醫(yī)療過失的推定第60條：患者有損害，因下列情形之一的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不承擔(dān)賠償責(zé)任：

（一）患者或者其近親屬不配合醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行符合診療規(guī)范的診療；

（二）醫(yī)務(wù)人員在搶救生命垂危的患者等緊急情況下已經(jīng)盡到合理診療義務(wù)；

（三）限于當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平難以診療。醫(yī)院免責(zé)的情形第61條：醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定填寫并妥善保管住院志、醫(yī)囑單、檢驗(yàn)報(bào)告、手術(shù)及麻醉記錄、病理資料、護(hù)理記錄、醫(yī)療費(fèi)用等病歷資料。

患者要求查閱、復(fù)制前款規(guī)定的病歷資料的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)提供。醫(yī)院書寫和保管病歷的義務(wù)和責(zé)任第62條：醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)對(duì)患者的隱私保密。泄露患者隱私或者未經(jīng)患者同意公開其病歷資料，造成患者損害的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任。常見的侵犯患者隱私權(quán)的情形超出知情范圍刺探患者的隱私；故意泄露、公開傳播或者直接侵?jǐn)_患者的隱私；醫(yī)務(wù)人員非診療職責(zé)需要而知悉患者隱私；直接侵入患者身體侵犯隱私；醫(yī)方擅自允許實(shí)習(xí)生觀摩對(duì)患者的診療過程；未經(jīng)患者同意公開其病歷資料及有關(guān)資料。保護(hù)患者隱私權(quán)第63條：醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員不得違反診療規(guī)范實(shí)施不必要的檢查。過度治療的賠償責(zé)任由上述可見：病歷（醫(yī)療文書）單純?yōu)獒t(yī)、教、研服務(wù)的時(shí)代已經(jīng)結(jié)束，處理醫(yī)療糾紛時(shí)的原始證據(jù)作用及醫(yī)療付費(fèi)時(shí)的憑據(jù)作用日顯突出。病歷（醫(yī)療文書）書寫質(zhì)量的要求不只是醫(yī)院加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行內(nèi)部監(jiān)督管理的需要，更關(guān)鍵的是病歷質(zhì)量將面對(duì)來自廣大患者及社會(huì)的挑剔以及法律的約束，成為醫(yī)患雙方訴訟的焦點(diǎn)證據(jù)。因此，醫(yī)務(wù)人員必須要重新審視病歷（醫(yī)療文書）的功能、作用和社會(huì)價(jià)值，樹立法律觀念，從法律的高度來看待，將其作為證據(jù)來對(duì)待。病歷書寫規(guī)范14《病歷書寫基本規(guī)范》

2010年版衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)《病歷書寫基本規(guī)范》的通知2010年1月22日發(fā)布2010年3月1日起實(shí)施共5章38條更加規(guī)范、細(xì)化對(duì)打印病歷作出了規(guī)定《病歷書寫基本規(guī)范》基本要求病歷的概念：1）醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中形成的2）文字、符號(hào)、圖表、影像、切片3）包括門（急）診病歷和住院病歷病歷書寫的概念：醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得有關(guān)資料進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為.①病歷------是病人患病在病房期間的歷程和醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療活動(dòng)行為過程綜合記錄，在病房期間稱為病歷，歸檔到病案室之后稱之為病案。②病例------是指某一個(gè)病人的病歷、案例例證，如病例討論。③病案------是將回收的病案資料進(jìn)行分析整理、索引編號(hào)、加工成冊(cè)即稱病案。強(qiáng)調(diào)：?jiǎn)栐\、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)

適用于醫(yī)師、護(hù)士、醫(yī)技人員沒有取消護(hù)理記錄病歷書寫的原則：客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范客觀與真實(shí)重復(fù)為本規(guī)范中最為重要的條款十二字原則是指導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員書寫病歷的方針、原則、精髓、鑰匙?？陀^性是病歷的根本屬性病歷應(yīng)當(dāng)客觀真實(shí)反映醫(yī)療過程詢問到的病史要如實(shí)記載，不能主觀臆測(cè)，或抄襲他人撰寫的東西。但也不是簡(jiǎn)單再現(xiàn)患方陳述，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)用醫(yī)學(xué)術(shù)語規(guī)范、技術(shù)處理不能保證患方陳述的真實(shí)性-----可要求患方確認(rèn)簽名檢查獲得的信息要真實(shí)雖然不能保證檢查方法絕對(duì)正確，也不能保證觀察到的結(jié)果絕對(duì)準(zhǔn)確，但應(yīng)當(dāng)在確實(shí)實(shí)施的前提下獲得相應(yīng)結(jié)果，才能予以記錄醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員不能偽造、篡改病歷醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員不得完善病歷影響病歷真實(shí)性的三大硬傷（在司法鑒定中將會(huì)直接斷定為醫(yī)方責(zé)任）1.采用刮、粘、涂、貼的方法修改病歷2.病歷缺頁、缺資料3.重抄病歷、完善病歷做到：做對(duì)，記對(duì)；不做錯(cuò)，不記錯(cuò)；不錯(cuò)改，更不篡改！真實(shí)醫(yī)師詢問病史、檢查病人后，對(duì)病人陳述的病史和檢查到的有意義的體征進(jìn)行分析并在病史上的體現(xiàn)。對(duì)病史的記載可進(jìn)一步通過病人或病史提供者確認(rèn)并簽名以保證其真實(shí)性。及時(shí)指醫(yī)務(wù)人員必須在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)完成病歷記錄內(nèi)容的書寫，也即依據(jù)規(guī)范中對(duì)具體文書書寫的時(shí)間要求來完成相應(yīng)的病歷文書。

及時(shí)：正趕上時(shí)候，適合需要；不拖延即時(shí)：立即即刻：立刻首次病程：8小時(shí)；住院記錄：24小時(shí)；上級(jí)醫(yī)師首次查房：48小時(shí)；出院記錄：出院24小時(shí)內(nèi)；手術(shù)記錄：術(shù)后24小時(shí)；術(shù)后首次病程：術(shù)后即刻；階段小結(jié)：住院滿月當(dāng)日；搶救記錄：搶救后6小時(shí)；死亡記錄：死亡后24小時(shí)；死亡討論：死亡后一周。內(nèi)！

完整就是醫(yī)生詢問病史、查體要詳細(xì)、周全，病歷中所有的資料不得丟失（尤其事關(guān)診斷治療的有關(guān)輔助檢查單）。病歷文件種類齊全疾病發(fā)行發(fā)展過程、醫(yī)療行為過程的各環(huán)節(jié)及相關(guān)內(nèi)容記錄要齊備病史：時(shí)間順序、病情發(fā)展變化順序、就診經(jīng)過順序患者病情變化的時(shí)間、處置及效果注意醫(yī)療行為的“印證”如病程中提到某具體輔助檢查，就應(yīng)有相應(yīng)醫(yī)囑，并有相應(yīng)檢查報(bào)告單規(guī)范文書格式規(guī)范表格式病歷文件格式統(tǒng)一實(shí)踐中具體情況實(shí)施措施統(tǒng)一計(jì)算機(jī)打印病歷紙張、格式、字體、字號(hào)統(tǒng)一病歷書寫墨水的要求：1）住院病歷：黑墨水、碳素墨水，嚴(yán)禁使用純藍(lán)墨水；2）門（急）診病歷：可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆3）計(jì)算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求

病歷書寫文字要求：使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。淤血→誤寫“瘀血”、維持→誤寫“未吃”縱隔→誤寫“縱膈”、足拇趾→誤寫“母趾”機(jī)打病歷中常常出現(xiàn)誤錄入的同音錯(cuò)字病歷書寫中術(shù)語要求：使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。常見問題舉例：1.錯(cuò)字、別字、漏字、標(biāo)點(diǎn)一“.”到底。2.簽名不清楚，無法辨認(rèn)。

3.不規(guī)范縮寫：如慢扁、化扁、肺ca、前肥、雙老白、風(fēng)心二狹等。病歷修改的要求：出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改日期，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。

正確修改：

糜爛王會(huì)富07.22......注意有無破潰出血...…錯(cuò)誤修改：......注意有無■■出血...…采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡（在法律上將被視為篡改病歷----法律文書是嚴(yán)肅的，否則無法律效力）。病歷書寫內(nèi)容、審閱、修改及簽名：1）病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。2）實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改和簽名，并注明修改日期。3）進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)由接收進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實(shí)際情況認(rèn)定后書寫病歷。日期和時(shí)間的書寫要求：1）阿拉伯?dāng)?shù)字書寫：0123456789;2）日期采用公歷，時(shí)間采用24小時(shí)制；3）月份和日數(shù)為一位數(shù)時(shí)在數(shù)字前加“0”補(bǔ)位。如：2017-07-09，14：25記錄日期按“年、月、日”寫完整急診、搶救等記錄應(yīng)具體到分中午12點(diǎn)為12：00中午12點(diǎn)30分記為12：30午夜12點(diǎn)表示為24：00夜間12點(diǎn)30分記為次日的00：30簽署知情同意書的要求：1）需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)，如手術(shù)、有創(chuàng)性診療項(xiàng)目、自費(fèi)藥品或器材、植入材料等等；2）患者本人；3）患者不具備完全民事行為能力時(shí)，由法定代理人簽名；4）患者因病無法簽字時(shí)，由患者授權(quán)的人員簽名；5）醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽名。不具備完全民事行為能力人未滿18周歲的未成年人不能辨認(rèn)或不能完全辨認(rèn)自己行為的精神病人未成年人的法定代理人依次為：父母、成年兄或姐、關(guān)系密切的其他親屬精神病人的法定監(jiān)護(hù)人依次為：配偶、父母、成年子女、其他近親屬完全民事行為能力：是指自然人具有的通過自己獨(dú)立的意思表示進(jìn)行民事行為的能力。（活動(dòng)）

四個(gè)概念監(jiān)護(hù)人近親屬代理人法定委托指定關(guān)系人關(guān)系人代理人近親屬監(jiān)護(hù)人監(jiān)護(hù)人：即為法定代理人，監(jiān)護(hù)人可以是父母、夫妻、子女。近親屬：指父母、夫妻、子女。代理人：患者監(jiān)護(hù)人、法人、律師均可為法定代理人。關(guān)系人：患者領(lǐng)導(dǎo)、同事、朋友屬于關(guān)系人。關(guān)于保護(hù)性醫(yī)療的處理：因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不易向患者說明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況通知患者近親屬，由患者近親屬簽署同意書，并及時(shí)記錄?；颊邿o近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。“本同意書的內(nèi)容我已認(rèn)真地完全閱讀，這些內(nèi)容已完全由醫(yī)生用通俗語言向我詳細(xì)解說，我對(duì)上述解說已充分理解，對(duì)可能發(fā)生的并發(fā)癥和潛在的風(fēng)險(xiǎn)完全知情，經(jīng)慎重考慮后，我（或我代表××稱）……”

《入院記錄》書寫形式及內(nèi)容入院記錄的書寫形式可分為：1）入院記錄2）再次或多次入院記錄3）24小時(shí)內(nèi)入出院記錄4）24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄《入院記錄》書寫形式及內(nèi)容入院記錄的書寫內(nèi)容：示例1）一般項(xiàng)目2）主訴3）現(xiàn)病史4）既往史5）個(gè)人史，婚育史、月經(jīng)史，家族史6）體格檢查7）?？魄闆r8）輔助檢查9）初步診斷10）醫(yī)生手寫簽名一般項(xiàng)目：內(nèi)容包括：姓名、性別、年齡、婚姻、職業(yè)、出生地、民族、國籍、單位、現(xiàn)住址、入院時(shí)間、記錄時(shí)間、供史者等信息現(xiàn)住址：要求具體、詳細(xì)入院時(shí)間與記錄時(shí)間：注意邏輯性《入院記錄》書寫注意事項(xiàng)主訴：示例主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間主訴多于一項(xiàng)時(shí)，按發(fā)生的先后順序分別列出主訴應(yīng)使用專業(yè)術(shù)語，簡(jiǎn)明扼要，不超過20個(gè)漢字要體現(xiàn)出癥狀+部位+時(shí)間主訴中一般不宜用病名或診斷性名詞，但同種疾病反復(fù)住院者除外。如“高壓血3年，……”為錯(cuò)誤寫法，但“左乳腺癌，術(shù)后第3次化療”則可以作為主訴若患者入院前無任何癥狀或體征出現(xiàn)時(shí)，可用檢查檢驗(yàn)結(jié)果作為主訴，如“檢查發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石10天”。能導(dǎo)出第一診斷六史記錄……出生史喂養(yǎng)史…月經(jīng)史婚育史……個(gè)人史………既往史…家庭史…女性病人出生地及長(zhǎng)期居住地：生活習(xí)慣及有無煙、酒、藥物等嗜好：職業(yè)與工作條件及有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史：冶游史。既往一般健康狀況疾病史傳染病史預(yù)防接種史手術(shù)外傷史輸血史藥物過敏史嬰幼兒現(xiàn)病史（最重要）現(xiàn)病史：起病情況：時(shí)間、地點(diǎn)、緩急、發(fā)病原因及誘因主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況：部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、程度、緩解或加劇因素、演變發(fā)展情況等描述伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀及與主要癥狀之間的相互聯(lián)系有鑒別診斷意義的陰性癥狀與體征：重要陰性癥狀與體征發(fā)病以來診治經(jīng)過及結(jié)果：詳細(xì)記錄發(fā)病至入院前在本院或其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所做的檢查及結(jié)果，治療的詳細(xì)經(jīng)過及效果。對(duì)患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱，需加“”。發(fā)病以來一般情況：精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重等。既往史：既往一般健康狀況：疾病史：心腦血管、肺、腎、內(nèi)分泌系統(tǒng)等重要器官的疾病史，尤其與鑒別診斷相關(guān)的疾病史。傳染病史：預(yù)防接種史：手術(shù)外傷史：手術(shù)史寫明因何疾病，何時(shí)在何醫(yī)院做何手術(shù)，手術(shù)結(jié)果如何；外傷史應(yīng)寫明受傷時(shí)間、原因、部位、程度、診療情況及結(jié)果輸血史：（增加項(xiàng)目）食物或藥物過敏史：★既往史中注意“否認(rèn)”和“無”的用法（區(qū)別）個(gè)人史：出生、成長(zhǎng)及居留的地點(diǎn)和時(shí)間（尤其應(yīng)注意疫源地和地方病流行區(qū)）、受教育程度和業(yè)余愛好等。起居習(xí)慣、衛(wèi)生習(xí)慣、飲食規(guī)律、煙酒嗜好及攝入時(shí)間、每次（天）攝入量，有無其他異嗜物和毒、麻藥品吸入史，有無重大精神創(chuàng)傷史等。尤其是與診斷和鑒別診斷有關(guān)的內(nèi)容不能漏掉。過去及目前職業(yè)，勞動(dòng)保護(hù)情況及工作環(huán)境等。重點(diǎn)了解患者有無經(jīng)常與有物或有害物質(zhì)接觸史，并應(yīng)注明接觸時(shí)間和程度等。★注意如實(shí)記錄，不能漏掉與診斷和鑒別診斷相關(guān)的內(nèi)容，如診斷酒精性肝硬化的病人，僅記錄“酗酒”不夠，應(yīng)記錄飲酒量及飲酒期限。婚育史：是否結(jié)婚、結(jié)婚年齡、是否近親結(jié)婚，配偶健康狀況，若配偶死亡應(yīng)寫明死亡原因和時(shí)間。有無子女，子女健康情況等。婦產(chǎn)科患者應(yīng)記錄初孕年齡、妊娠和分娩次數(shù)、流產(chǎn)、早產(chǎn)、難產(chǎn)、死產(chǎn)、產(chǎn)后出血史，有無產(chǎn)褥熱，計(jì)劃生育措施，配偶健康情況等內(nèi)容。月經(jīng)生育史：初潮年齡、月經(jīng)周期、行經(jīng)天數(shù)、末次月經(jīng)日期、閉經(jīng)日期或絕經(jīng)年齡，每次經(jīng)量多少、色澤及性狀，有無痛經(jīng)及白帶情況（量、氣味、性狀）等。記錄格式如下：

經(jīng)期天數(shù)初潮年齡————絕經(jīng)年齡或未次月經(jīng)日期。如：間隔時(shí)間

3-43-413------48歲或13-------2008-7-1630-4230-42家族史：家族中有無同類病人直系親屬健康情況已故直系親屬死亡原因家族中有無遺傳傾向的疾病直系親屬：父母、兄弟、姐妹及子女體格檢查：按系統(tǒng)循序進(jìn)行書寫如實(shí)填寫生命體征（體溫、脈搏、呼吸、血壓）與主訴、現(xiàn)病史相關(guān)體格檢查項(xiàng)目有重點(diǎn)描述與鑒別診斷有關(guān)的體格檢查項(xiàng)目充分內(nèi)容與主訴、現(xiàn)病史和第一診斷相符避免用疾病名稱和癥狀學(xué)名詞代替體征的描述?？魄闆r：按需要書寫?？魄闆r，要求全面、正確輔助檢查：與本次疾病相關(guān)的主要檢查及結(jié)果寫明檢查日期非本醫(yī)療機(jī)構(gòu)的應(yīng)寫明檢查的醫(yī)院全稱避免用“暫缺”代替輔助檢查，若入院前確實(shí)未做任何檢查的可說明。初步診斷：診斷合理、全面診斷名稱規(guī)范初步診斷為多項(xiàng)時(shí)，應(yīng)主次分明，主前次后待診病例：應(yīng)列出可能性較大的診斷，同時(shí)在診斷名稱后加上“？”醫(yī)生簽名：手寫簽名字跡清晰、可辨注意醫(yī)師資質(zhì)診斷符合ICD標(biāo)準(zhǔn)《國際疾病分類》（ICD-10、ICD-9-CM-3）再次或多次入院記錄書寫要點(diǎn)：示例患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)書寫主訴：患者本次入院的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間現(xiàn)病史：歷次住院診療經(jīng)過的小結(jié)和本次入院的現(xiàn)病史書寫內(nèi)容：同入院記錄24小時(shí)內(nèi)入出院記錄書寫內(nèi)容：示例1）一般項(xiàng)目（入院時(shí)間、出院時(shí)間）2）主訴3）入院情況4）入院診斷5）診療經(jīng)過6）出院情況7）出院診斷8）出院醫(yī)囑9）醫(yī)師手寫簽名24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄書寫內(nèi)容：示例1）一般項(xiàng)目（入院時(shí)間、死亡時(shí)間）2）主訴3）入院情況4）入院診斷5）診療經(jīng)過（搶救經(jīng)過）6）死亡原因7）死亡診斷8）醫(yī)師手寫簽名1）首次病程記錄2）日常病程記錄3）上級(jí)醫(yī)師查房記錄4）疑難病例討論記錄5）交（接）班記錄6）轉(zhuǎn)科記錄7）階段小結(jié)8）搶救記錄9）有創(chuàng)診療操作記錄10）會(huì)診記錄11）術(shù)前小結(jié)12）術(shù)前討論記錄《病程記錄》書寫內(nèi)容13）麻醉術(shù)前訪視記錄14）麻醉記錄15）手術(shù)記錄16）手術(shù)安全核查記錄17）手術(shù)清點(diǎn)記錄18）術(shù)后首次病程記錄19）麻醉術(shù)后訪視記錄20）出院記錄21）死亡記錄22）死亡病例討論記錄23）病重（危重）患者護(hù)理記錄首次病程記錄

示例由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師在患者入院后8小時(shí)內(nèi)完成將入院病史、體檢及輔助檢查歸納提煉后，寫出病例特點(diǎn)擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）：緊扣病例特點(diǎn)，寫出對(duì)診斷的分析思考過程，闡明診斷依據(jù)及鑒別診斷，必要時(shí)對(duì)治療中的難點(diǎn)問題進(jìn)行分析討論診療計(jì)劃：針對(duì)病情制定具體明確的診治計(jì)劃（包括檢查計(jì)劃和治療計(jì)劃），要體現(xiàn)出對(duì)患者診治的整體思路。首次病程記錄（格式）

病程記錄年月日時(shí)分首次病程記錄患者×××男（女）×歲工人（教師等具體職業(yè)），因“……”于年月日時(shí)分入院。其病例特點(diǎn)如下：1.患者年齡狀況及起病急緩（如：中年男性，起病急，病程短，有明確外傷史）；2．以“……”為主訴；3.臨床主要表現(xiàn)為……（包括主要的陽性癥狀和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀）；4．查體主要體征有……（包括主要的陽性體征和具有鑒別診斷意義的陰性體征）；5．與本次診斷、鑒別診斷有關(guān)的既往病史；6．重要的輔助檢查結(jié)果。綜上，初步診斷考慮為……（明確列出診斷要點(diǎn)和需要進(jìn)一步確診的檢查項(xiàng)目）。需與……鑒別（進(jìn)行分析，明確列出支持點(diǎn)和不支持點(diǎn)，需除外此診斷做的檢查項(xiàng)目）診療計(jì)劃：（提出具體的檢查及治療措施安排、護(hù)理級(jí)別等）。住院醫(yī)師：×××日常病程記錄基本要求：經(jīng)治醫(yī)師書寫，實(shí)習(xí)和試用期醫(yī)務(wù)人員也可書寫（但應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師簽名）先標(biāo)日期、時(shí)間，另起一行記錄具體內(nèi)容書寫時(shí)限及次數(shù)：病危隨時(shí)記錄，至少每天1次；病重至少2天1次；病情穩(wěn)定至少3天1次《病程記錄》書寫注意事項(xiàng)日常病程記錄記錄內(nèi)容包括：病情變化情況，包括患者情緒、飲食、睡眠、大小便等基本情況，癥狀、體征的變化，分析發(fā)生原因；有無并發(fā)癥及可能原因。三級(jí)醫(yī)師查房記錄對(duì)原有診斷的修正及新診斷的確定，并簡(jiǎn)要說明診斷依據(jù)各種檢查結(jié)果的記錄，尤其應(yīng)記錄對(duì)異常結(jié)果臨床意義的分析、處理意見所采取的治療措施及理由，效果及有無不良反應(yīng)各種操作的詳細(xì)記錄醫(yī)患溝通內(nèi)容的記錄日常病程記錄（格式）年月日時(shí)分

××××××××××××。住院醫(yī)師：×××上級(jí)醫(yī)師查房記錄示例首次查房記錄：48小時(shí)內(nèi)完成重點(diǎn)記錄上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)對(duì)病史有無補(bǔ)充、查體有無新的發(fā)現(xiàn)上級(jí)醫(yī)師對(duì)疾病的擬診討論及診療計(jì)劃和具體醫(yī)囑避免抄襲首次病程記錄內(nèi)容記錄時(shí)要注明記錄時(shí)間和上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)間除記錄查房醫(yī)師姓名外，還應(yīng)記錄專業(yè)技術(shù)職務(wù)日常查房記錄：間隔時(shí)間隨病情和診療情況確定主治醫(yī)師查房記錄(格式)年月日時(shí)×××主治醫(yī)師查房記錄今日時(shí)分至?xí)r分，×××主治醫(yī)師聽取病史匯報(bào)，仔細(xì)查看患者后，補(bǔ)充病史及查體如下：……，并分析認(rèn)為……，目前診斷……，鑒別診斷……，診療方面……。以遵照?qǐng)?zhí)行。主治醫(yī)師×××住院醫(yī)師：×××（注：若非主治醫(yī)師書寫查房記錄，主治醫(yī)師應(yīng)只有手寫簽名，不應(yīng)有打印簽名）主任（副主任）醫(yī)師查房記錄(格式)年月日時(shí)×××主任（副主任）醫(yī)師查房記錄今日時(shí)分至?xí)r分，×××主任（副主任）醫(yī)師聽取病史匯報(bào)，仔細(xì)查看患者后，補(bǔ)充病史及查體如下：……，并分析認(rèn)為……，目前診斷……，鑒別診斷……診療方面……，目前國內(nèi)為新進(jìn)展……。以遵照?qǐng)?zhí)行，并在床旁與病人及家屬×××、×××作了再次溝通，家屬對(duì)目前診斷、治療表示理解，愿意積極配合治療。副主任（主任）醫(yī)師×××/住院醫(yī)師：×××（注：若非主任（副主任）醫(yī)師書寫自己查房記錄，主任（副主任）醫(yī)師應(yīng)只有手寫簽名，不應(yīng)有打印簽名）注：科主任查房記錄格式主任（副主任）醫(yī)師查房記錄，但標(biāo)題應(yīng)加“科主任”字樣。疑難病例討論記錄示例主持人：科主任或副主任醫(yī)師以上討論對(duì)象：確認(rèn)困難或療效不確切的病例記錄內(nèi)容：

討論時(shí)間地點(diǎn)參加人員姓名及職稱經(jīng)治醫(yī)師匯報(bào)病史：各位醫(yī)師發(fā)言內(nèi)容：主持人總結(jié)意見：主持人/記錄人簽名疑難病歷討論記錄（格式）年月日時(shí)分疑難病例討論記錄討論時(shí)間：年月日時(shí)分～時(shí)分地點(diǎn)：××科學(xué)習(xí)室主持人：×××科主任（副主任醫(yī)師）參加者：×××主任醫(yī)師、×××副主任醫(yī)師、×××主治醫(yī)師、×××住院醫(yī)師、×××護(hù)士長(zhǎng)、×××主管護(hù)師以及×××、×××實(shí)習(xí)醫(yī)師。討論內(nèi)容：×床×××的診斷及治療。主管醫(yī)師×××匯報(bào)病史：……×××主治醫(yī)師：（記錄發(fā)言內(nèi)容）×××副主任醫(yī)師：（記錄發(fā)言內(nèi)容）×××主任醫(yī)師：（記錄發(fā)言內(nèi)容）×××科主任（副主任醫(yī)師）總結(jié)如下：……。記錄者：主治醫(yī)師×××交（接）班記錄示例經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更時(shí)書寫交班記錄：由交班醫(yī)師在交班前完成接班記錄：由接班醫(yī)師在接班后24小時(shí)內(nèi)完成交班注意事項(xiàng)接班注意事項(xiàng)交（接）班記錄（格式）年月日時(shí)交（接）班記錄患者×××，男（女），×歲，因“……”于年月日時(shí)分入院，（接著簡(jiǎn)要記錄入院時(shí)主要癥狀、體征、輔助檢查結(jié)果及入院診斷，住院治療經(jīng)過及目前情況，目前診斷，交班注意事項(xiàng)或接診診療計(jì)劃）住院醫(yī)師：×××轉(zhuǎn)科記錄示例患者住院期間需要轉(zhuǎn)科治療時(shí)書寫經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會(huì)診并同意接收轉(zhuǎn)出記錄：轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在轉(zhuǎn)出前書寫完成(緊急情況除外)轉(zhuǎn)入記錄：轉(zhuǎn)人科室醫(yī)師于轉(zhuǎn)入后24小時(shí)內(nèi)完成轉(zhuǎn)科記錄內(nèi)容：包括入院日期、轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的及注意事項(xiàng)或轉(zhuǎn)入診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。轉(zhuǎn)出記錄中應(yīng)特別交代患者當(dāng)前的病情、治療、會(huì)診意見及注意事項(xiàng)，轉(zhuǎn)科后尚需繼續(xù)進(jìn)行的本科治療項(xiàng)目等。轉(zhuǎn)科記錄（格式）年月日時(shí)轉(zhuǎn)出（或轉(zhuǎn)入）記錄患者×××，男（女）、×歲，因“……”于年月日時(shí)分入院，（接著簡(jiǎn)要記錄入院時(shí)主要癥狀、體征、輔助檢查結(jié)果及入院診斷，住院治療經(jīng)過及目前情況，目前診斷，轉(zhuǎn)科目的及注意事項(xiàng)）。轉(zhuǎn)入診療計(jì)劃：……

住院醫(yī)師：×××階段小結(jié)示例住院時(shí)間較長(zhǎng)，每月作病情及診療情況的總結(jié)由經(jīng)治醫(yī)師書寫記錄內(nèi)容：入院日期、小結(jié)日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、入院至本階段小結(jié)期間的病情演變和診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、進(jìn)一步的診療方案、醫(yī)師簽名等。重點(diǎn)：入院至本階段小結(jié)前患者的病情演變、診療過程及結(jié)果、目前診療措施及今后準(zhǔn)備實(shí)施的診療方案。交(接)班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)（小結(jié)前后一周內(nèi)）。搶救記錄示例患者病情危重，采取搶救措施時(shí)所作的記錄6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并注明搶救結(jié)束時(shí)間及記錄時(shí)間記錄搶救時(shí)間應(yīng)具體到分鐘按時(shí)間順序詳細(xì)記錄病情的全過程及采取的具體措施，包括藥物治療、氣管插管、呼吸機(jī)的使用、心肺復(fù)蘇、除顫器的使用等搶救記錄（格式）年月日時(shí)分搶救記錄（補(bǔ)記）患者于時(shí)分突然出現(xiàn)……（記錄具體病情變化），立即給予……（記錄具體搶救措施），經(jīng)過搶救后患者……（記錄搶救效果）。參加搶救人員：×××科主任（主任醫(yī)師）、×××主治醫(yī)師、×××護(hù)師、×××實(shí)習(xí)醫(yī)師。主治醫(yī)師：×××注：因搶救病危患者未能及時(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記，并在標(biāo)題旁標(biāo)注補(bǔ)記二字。有創(chuàng)診療操作記錄示例除手術(shù)以外的各種有創(chuàng)性診斷、治療性操作，如各種穿刺記錄、氣管插管記錄、輸血記錄等由操作醫(yī)師（人員）在操作結(jié)束后即刻書寫書寫內(nèi)容：記錄時(shí)間、操作名稱、開始時(shí)間、結(jié)束時(shí)間、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況，記錄（操作？）過程是否順利，有無不良反應(yīng)，術(shù)后注意事項(xiàng)及是否向患者說明，操作者簽名。骨髓穿刺記錄示例2008-03-03，10：15

骨髓穿刺記錄

開始時(shí)間：2008-03-03，9:10結(jié)束時(shí)間：2008-03-03，9:40

地點(diǎn)：血液內(nèi)科檢查室操作步驟：患者取俯臥位，取左髂后上棘為穿刺點(diǎn)。5%碘伏消毒穿刺術(shù)野皮膚2次，鋪蓋無菌洞巾。用2%利多卡因皮內(nèi)注射形成皮丘，然后垂直進(jìn)針，逐層麻醉，到骨膜后以穿刺點(diǎn)為中心，多點(diǎn)麻醉其周圍的骨膜，拔針后在局部輕輕按摩片刻。待皮下及骨膜浸潤(rùn)麻醉后，將穿刺針套上針蕊，調(diào)整固定器離針尖約1~1.5cm，用左手拇指和食指固定穿刺部位皮膚，右手持穿刺針從穿刺點(diǎn)以垂直方向左右旋轉(zhuǎn)進(jìn)針，待有落空感后，拔出針蕊，套上干燥的無菌5ml注射器，抽吸骨髓液約0.2ml，涂片送檢。抽吸完畢，取下注射器，套入針蕊，然后拔出穿刺針。用消毒紗布?jí)浩却┐滩课?，并用碘伏消毒穿刺點(diǎn)，局部覆蓋消毒紗布、膠布固定。術(shù)畢患者未訴心悸、氣促、胸悶、頭昏、頭痛等，穿刺點(diǎn)無出血,穿刺順利完成。囑其術(shù)后保持敷料干燥三天。操作者簽名：周××（職稱）

會(huì)診記錄示例會(huì)診記錄：指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)助診療時(shí)，分別由申請(qǐng)醫(yī)師和會(huì)診醫(yī)師書定的記錄。內(nèi)容包括：申請(qǐng)會(huì)診記錄和會(huì)診意見記錄。申請(qǐng)會(huì)診記錄：應(yīng)當(dāng)簡(jiǎn)要載明患者病情及診療情況、申請(qǐng)會(huì)診的理由和目的，申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師簽名等。會(huì)診意見記錄：應(yīng)當(dāng)有會(huì)診意見、會(huì)診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、會(huì)診時(shí)間及會(huì)診醫(yī)師簽名等。會(huì)診記錄(格式）年月時(shí)分請(qǐng)××科會(huì)診記錄患者×××，男（女），×歲，因“……”入院，（接著記錄簡(jiǎn)要病史體征及相關(guān)輔助檢查結(jié)果及診療情況，目前診斷，申請(qǐng)會(huì)診的理由和目的）。主治醫(yī)師：×××

會(huì)診記錄

××科會(huì)診記錄病史敬悉。（接著記錄有關(guān)病史補(bǔ)充及陽性體征、診斷及處理意見）。會(huì)診醫(yī)師：×××

年月日時(shí)分

注：會(huì)診記錄另頁書寫，申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中記錄會(huì)診意見執(zhí)行情況。術(shù)前小結(jié)示例患者手術(shù)前，由經(jīng)管醫(yī)師對(duì)患者病情所作的總結(jié)。記錄內(nèi)容：簡(jiǎn)要病情、術(shù)前診斷（對(duì)可能影響手術(shù)的其他疾病診斷也應(yīng)寫出）、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中或術(shù)后注意事項(xiàng)，并記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況等。擇期手術(shù)必須有術(shù)前小結(jié)急診手術(shù)可以不寫，但術(shù)前小結(jié)的內(nèi)容必須在首次病程記錄中反映出來術(shù)前小結(jié)（格式）年月日時(shí)分術(shù)前小結(jié)患者×××，男（女），×歲，因“……”入院。術(shù)前診斷：××××××診斷依據(jù):……。術(shù)前準(zhǔn)備：……等已完成。手術(shù)指征：目前考慮××××××，有手術(shù)指征，無明顯手術(shù)禁忌癥。術(shù)中注意事項(xiàng)：注意……等。術(shù)前準(zhǔn)備：……。手術(shù)方式及麻醉選擇：……切除術(shù)。手術(shù)人員：×××主治醫(yī)師、×××住院醫(yī)師手術(shù)時(shí)間：年月日主治醫(yī)師：×××術(shù)前討論記錄示例衛(wèi)生部手術(shù)分級(jí)管理辦法：一、二、三、四級(jí)要求：二、三、四級(jí)手術(shù)必須進(jìn)行術(shù)前討論術(shù)前討論：在上級(jí)醫(yī)師主持下，對(duì)患者病情較重或手術(shù)難度較大的病例進(jìn)行的討論記錄內(nèi)容：包括術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、術(shù)中術(shù)后可能出現(xiàn)的意外及防范措施以及出現(xiàn)意外時(shí)的應(yīng)對(duì)措施、參加討論人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)，每位發(fā)言人的具體意見和主持人總結(jié)意見，討論日期，記錄者簽名等患者病情較重，手術(shù)難度較大（2級(jí)、3級(jí)、4級(jí)手術(shù)及二次手術(shù)、新開展手術(shù)）術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論記錄比較

術(shù)前小結(jié)術(shù)前討論適用對(duì)象所有手術(shù)患者患者病情較重或手術(shù)難度較大記錄時(shí)間手術(shù)前手術(shù)前記錄人經(jīng)治醫(yī)師上級(jí)醫(yī)師主持下討論，經(jīng)治醫(yī)師記錄記錄內(nèi)容對(duì)病情所作的總結(jié)對(duì)擬實(shí)施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問題及應(yīng)對(duì)措施所作的討論麻醉相關(guān)記錄1）麻醉術(shù)前訪視記錄：可另頁書寫，也可在病程記錄中2）麻醉記錄：另頁書寫3）麻醉恢復(fù)記錄：4）麻醉術(shù)后訪視記錄：可另頁書寫，也可在病程記錄中麻醉術(shù)前訪視記錄存在問題是否必須進(jìn)行術(shù)前麻醉訪視麻醉醫(yī)生的執(zhí)業(yè)義務(wù)什么時(shí)間訪視擇期手術(shù)，術(shù)前一天晚上急診手術(shù)，術(shù)前視情況選擇進(jìn)行什么時(shí)間記錄訪視結(jié)束即刻記錄手術(shù)安全核查記錄由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、巡回護(hù)士共同完成核查時(shí)點(diǎn)：麻醉實(shí)施前手術(shù)開始前病人離開手術(shù)室前核查內(nèi)容：患者姓名、性別、年齡、床號(hào)、住院號(hào)、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉劑手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、術(shù)中使用器械及物品的清點(diǎn)等內(nèi)容進(jìn)行核對(duì)，輸血病人還應(yīng)對(duì)血型、用血量進(jìn)行核對(duì)形式要求：三人三階段共同核對(duì)，各自簽名《手術(shù)安全核查表》手術(shù)清點(diǎn)記錄（手術(shù)護(hù)理記錄單）巡回護(hù)士對(duì)患者術(shù)中使用的血液、器械、敷料等的記錄另頁書寫記錄內(nèi)容：患者姓名、住院號(hào)、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、術(shù)中所用的器械、敷料數(shù)量的清點(diǎn)核對(duì)、巡回護(hù)士和器械護(hù)士簽名?！妒中g(shù)清點(diǎn)記錄單》術(shù)后首次病程記錄示例由參加手術(shù)的醫(yī)師書寫，術(shù)后即時(shí)完成記錄內(nèi)容：手術(shù)時(shí)間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡(jiǎn)要經(jīng)過、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的內(nèi)容：血壓、脈搏、呼吸、切口等情況，引流管內(nèi)容物及顏色、引流量、及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥的癥狀和體征，特殊情況應(yīng)注明。若術(shù)后首次病程錄與手術(shù)記錄不屬同一人所寫，應(yīng)避免在某此方面或數(shù)值上估計(jì)不一致的情況出現(xiàn)。術(shù)后連續(xù)3天病程記錄，且必須有主刀醫(yī)師術(shù)后查看病人的記錄。手術(shù)記錄示例由主刀醫(yī)師書寫，術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成。特殊情況下可由第一助手書寫，但必須主刀醫(yī)師親筆簽名。應(yīng)當(dāng)另頁書寫。記錄內(nèi)容：一般項(xiàng)目、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中輸血成份及數(shù)量、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理、手術(shù)結(jié)果（包括手術(shù)中標(biāo)本是否送病檢及標(biāo)本件數(shù)）等。十項(xiàng)內(nèi)容：1、體位；2、手術(shù)部位消毒方法；3、手術(shù)切口及組織分層解剖；4、手術(shù)步驟；5、改變?cè)中g(shù)計(jì)劃的理由及患者近親屬的意見、簽名；6、術(shù)中出血量、輸血量；7、輸液量；8、切除物去向、是否送病檢；9、術(shù)中麻醉及麻醉中病人情況、是否發(fā)生意外、麻醉效果；10、術(shù)中使用的特殊置換物名稱、型號(hào)、產(chǎn)地、使用期限；手術(shù)方式可用圖示在文字記錄后示意。麻醉術(shù)后訪視記錄麻醉術(shù)后訪視記錄是指麻醉實(shí)施后，由麻醉醫(yī)師對(duì)術(shù)后患者麻醉恢復(fù)情況進(jìn)行訪視的記錄。麻醉術(shù)后訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號(hào)，患者一般情況、麻醉恢復(fù)情況、清醒時(shí)間、術(shù)后醫(yī)囑、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應(yīng)詳細(xì)記錄，麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。麻醉術(shù)后訪視記錄存在問題是否必須進(jìn)行術(shù)后麻醉訪視麻醉醫(yī)生的執(zhí)業(yè)義務(wù)什么時(shí)間訪視，方式幾次？根據(jù)麻醉方式、麻醉藥物和病人的特點(diǎn)，由麻醉師決定什么時(shí)間記錄?訪視結(jié)束即刻記錄如何理解“術(shù)后醫(yī)囑”術(shù)后麻醉醫(yī)囑出院記錄示例出院診斷：診斷確切、全面，依據(jù)充分，主次排列有序出院情況：病人自覺癥狀，出院時(shí)的癥狀、體征及輔助檢查結(jié)果，手術(shù)病人要說明傷口愈合情況，是否留置引流管、石膏及拆線等情況診療經(jīng)過：簡(jiǎn)要的診斷經(jīng)過；主要的治療用藥名、療程、用量；特殊藥物或放射治療，藥名、總劑量、時(shí)限及繼續(xù)使用的療程、總劑量及具體用法。出院醫(yī)囑：包括1）休息時(shí)間2）繼續(xù)治療的醫(yī)囑3）有傷口的應(yīng)交代出院后換藥的有關(guān)事項(xiàng)4）康復(fù)指導(dǎo)5）出院后隨訪及其他注意事項(xiàng)醫(yī)師簽名：合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)師簽名出院記錄（格式）年月日時(shí)分出院記錄姓名：性別：年齡：X線號(hào)：病檢號(hào)：入院日期：心電圖號(hào)：B超號(hào)：出院日期：號(hào)：號(hào)：入院時(shí)情況：入院診斷：診療經(jīng)過：出院時(shí)情況：出院診斷：出院醫(yī)囑：

××醫(yī)師：×××死亡記錄示例死亡記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過的記錄，應(yīng)當(dāng)在患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括入院日期、死亡時(shí)間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（重點(diǎn)記錄病情演變、搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。診療經(jīng)過：重點(diǎn)記錄病情演變和治療經(jīng)過，病情突然惡化的具體時(shí)間，惡化后搶救經(jīng)過，上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)搶救的措施，參加搶救的醫(yī)師、護(hù)士姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)。醫(yī)師簽名：住院醫(yī)師和上級(jí)醫(yī)師雙簽名死亡記錄（格式）年月日時(shí)分死亡記錄姓名：性別：年齡：X線號(hào)：病檢號(hào)：入院日期：心電圖號(hào)：B超號(hào)：死亡日期：號(hào)：號(hào)：入院時(shí)情況：入院診斷：診療經(jīng)過：（重點(diǎn)記錄病情演變、搶救經(jīng)過）死亡原因：死亡診斷：

××醫(yī)師：×××死亡病例討論記錄示例患者死亡后一周內(nèi)完成由科主任或副主任以上醫(yī)師主持，對(duì)死亡病便進(jìn)行討論、分析的記錄。記錄內(nèi)容：討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見和主持人總結(jié)意見、記錄者簽名等。死亡病例討論記錄應(yīng)與死亡記錄分開書寫死亡病例討論記錄（格式）年月日時(shí)分死亡病例討論記錄討論時(shí)間：年月日時(shí)分～時(shí)分地點(diǎn)：××科學(xué)習(xí)室主持人：×××科主任（主任醫(yī)師）參加者：×××主任醫(yī)師，×××主治醫(yī)師，×××住院醫(yī)師，×××護(hù)士長(zhǎng)，×××主管護(hù)師，×××實(shí)習(xí)醫(yī)師共10人。經(jīng)治醫(yī)師×××匯報(bào)病史：……?！痢痢翆?shí)習(xí)醫(yī)師：（記錄發(fā)言內(nèi)容）×××主治醫(yī)師：（記錄發(fā)言內(nèi)容）×××護(hù)士長(zhǎng)：（記錄發(fā)言內(nèi)容）×××主任醫(yī)師：（記錄發(fā)言內(nèi)容）：根據(jù)癥狀體征及輔助檢查，診斷考慮如下：×××××××××……死亡原因?yàn)椤?。?jīng)驗(yàn)教訓(xùn)：

××醫(yī)師×××手術(shù)知情同意書麻醉知情同意書輸血知情同意書特殊檢查、特殊治療知情同意書其他知情同意書使用乙類或自費(fèi)藥品知情同意書治療方案知情同意書，如化學(xué)治療知情同意書……《知情同意書》分類患者病情危重時(shí)，經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由患者家屬簽名的醫(yī)療文書。書寫內(nèi)容：患者姓名、性別、年齡、科別、目前診斷及病情危重情況，患方簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。一式兩份《病危通知書》醫(yī)囑是醫(yī)師在醫(yī)療活動(dòng)中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令醫(yī)囑分為長(zhǎng)期醫(yī)囑和臨時(shí)醫(yī)囑醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時(shí)間由醫(yī)師書寫醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚，每項(xiàng)只包含一個(gè)內(nèi)容下達(dá)時(shí)間具體到分鐘醫(yī)囑不得涂改，需要取消時(shí)，用紅色墨水筆標(biāo)注“取消”字樣并簽名一般情況下不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。因搶救急?；颊咝枰逻_(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑?！夺t(yī)囑》打印病歷與電子病歷打印病歷是指應(yīng)用字處理軟件編輯生成并打印的病歷（如Word文檔、WPS文檔等）。打印病歷應(yīng)當(dāng)按照本規(guī)定的內(nèi)容錄入并及時(shí)打印，由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員手寫簽名。電子病歷：全結(jié)構(gòu)化，電子簽名打印病歷內(nèi)容：符合規(guī)范要求打印病歷：統(tǒng)一紙張、字體、字號(hào)及打印格式、打印字跡的清晰度符合要求

打印病歷內(nèi)容及要求如何保證打印病歷的真實(shí)性及時(shí)打印并手寫簽字病程記錄等文件，寫滿一頁打一頁來不及打印患者出現(xiàn)情況的怎么辦？盡快邀請(qǐng)患方代表共同打印病歷醫(yī)患雙方共同封存病歷醫(yī)患雙方共同書寫病歷封存筆錄對(duì)患者出現(xiàn)情況的時(shí)間、打印病歷事件、封存病歷事件予以記錄護(hù)理文書書寫規(guī)范新規(guī)范指導(dǎo)思想摒棄“無用功”表格式護(hù)理文書醫(yī)護(hù)記錄互補(bǔ)、統(tǒng)一護(hù)士全面減負(fù)把時(shí)間還給護(hù)士把護(hù)士還給病人

臨床護(hù)理文書是指護(hù)士在臨床護(hù)理活動(dòng)過程中形成的全部文字、符號(hào)、圖表等資料的總和，是護(hù)士在觀察、評(píng)估、判斷患者護(hù)理問題，以及解決患者問題而執(zhí)行醫(yī)囑、護(hù)囑或?qū)嵤┳o(hù)理行為過程的記錄。1.刑事或者民事傷害案件中的證據(jù)

2.商業(yè)保險(xiǎn)理賠的根據(jù)

3.醫(yī)保付費(fèi)憑據(jù)

4.醫(yī)療鑒定依據(jù)

5.醫(yī)療損害賠償訴訟醫(yī)療舉證的重要證重要作用

反映護(hù)士的依法執(zhí)業(yè)行為，護(hù)士及相關(guān)人員在某個(gè)時(shí)間地點(diǎn)上為患者提供的護(hù)理技術(shù)、服務(wù)和實(shí)行某種患者安全管理的護(hù)理行為。體溫單、醫(yī)囑單、護(hù)理記錄單等屬于需要提供患者復(fù)印或復(fù)制的范疇體現(xiàn)護(hù)理工作核心制度評(píng)價(jià)臨床醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量的依據(jù)，評(píng)價(jià)病房護(hù)理管理質(zhì)量的依據(jù)，評(píng)價(jià)護(hù)士專業(yè)能力的依據(jù)。反映患者病情發(fā)展和動(dòng)態(tài)變化以及住院期間的醫(yī)療護(hù)理過程護(hù)理文書的作用基本原則1、符合衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》及《護(hù)理工作管理規(guī)范》的要求。2、有利于保護(hù)醫(yī)患雙方合法權(quán)益，減少醫(yī)療糾紛。3、重點(diǎn)記錄患者病情發(fā)展變化和醫(yī)療護(hù)理的全過程4、明確權(quán)限和職責(zé)，誰執(zhí)行，誰簽字，誰負(fù)責(zé)5、掌握“做什么、寫什么”的原則！

病情記錄要點(diǎn)：運(yùn)用P—I—O思路描述P-(問題)I-(介入、干預(yù)、調(diào)停)O-(結(jié)果)102客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范基本要求1031.護(hù)士需要填寫、書寫的護(hù)理文書包括：體溫單、醫(yī)囑單、病危（病重）患者護(hù)理記錄單、手術(shù)清點(diǎn)記錄單。2.護(hù)理文書一律使用藍(lán)黑墨水筆書寫。3.護(hù)理文書一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，日期用年－月－日，時(shí)間采用24小時(shí)制，具體到分鐘。4.書寫應(yīng)當(dāng)使用中文、醫(yī)學(xué)術(shù)語和通用的外文縮寫，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。5.書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，用雙橫線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。上級(jí)護(hù)理人員有審查修改下級(jí)護(hù)理人員書寫的記錄的責(zé)任。修改時(shí)用紅色水筆修改并簽名及時(shí)間6.實(shí)習(xí)護(hù)士、試用期護(hù)士、未取得護(hù)士資格證書或未經(jīng)注冊(cè)護(hù)士書寫的護(hù)理記錄，應(yīng)由本醫(yī)療機(jī)構(gòu)具有合法執(zhí)業(yè)資格的護(hù)士審閱并簽名，需修改時(shí)用紅色筆修改并簽名及時(shí)間7.日期用公歷年，時(shí)間用北京時(shí)間、24小時(shí)制記錄。文書中使用的計(jì)量單位一律使用中華人民共和國法定的計(jì)量單位，米m、厘米cm、毫米mm、微米u(yù)m、升L、毫升ml、千克kg、克g、毫克mg、微克ug、毫米汞柱mmHg8.為了確保醫(yī)療護(hù)理記錄的一致性，護(hù)士應(yīng)當(dāng)與醫(yī)生多交流。9.因搶救危重患者而未及時(shí)書寫的記錄，有關(guān)人員應(yīng)當(dāng)在搶救后6小時(shí)及時(shí)據(jù)實(shí)補(bǔ)記?？傄簏c(diǎn)圓、線直、格子準(zhǔn)；字清、量準(zhǔn)、內(nèi)容齊。體溫單填畫要求1.體溫單項(xiàng)目分為楣欄、一般項(xiàng)目欄、生命體征繪制欄、特殊項(xiàng)目欄。2.各項(xiàng)目欄除特殊要求和說明外，均應(yīng)使用同色筆書寫。3.數(shù)字除特殊說明外，均使用阿拉伯?dāng)?shù)字表述，不書寫計(jì)量單位。4.體溫單填寫、繪畫過程中出現(xiàn)錯(cuò)誤時(shí)應(yīng)重新書寫體溫單填畫要求

1.楣欄項(xiàng)目包括：科室、床號(hào)、姓名、性別、年齡、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、入院日期，均使用正楷字體書寫。

2.一般項(xiàng)目欄包括：日期、住院天數(shù)、手術(shù)后天數(shù)等。

3.生命體征繪制欄：包括體溫、脈搏及呼吸描記。

（1）日期：住院日期首頁第1日及跨年度第1日需填寫年-月-日（如：2010－07－29）。每頁體溫單的第1日及跨月的第1日需填寫月-日（如08-01），其余只填寫日期。（2）住院天數(shù)：自入院當(dāng)日開始計(jì)數(shù)，直至出院。（3）手術(shù)后或產(chǎn)后天數(shù)（用紅筆填寫）：手術(shù)當(dāng)日開始寫0次日開始計(jì)數(shù)，，連續(xù)書寫10天，若在10天內(nèi)進(jìn)行第2次手術(shù)，則停寫第1次手術(shù)日期，改寫為Ⅱ-0，第三次手術(shù)以此類推，每次手術(shù)填滿10日止。填寫說明

①40℃－42℃之間的記錄：用紅色水筆在40℃－42℃之間以正楷漢字縱向頂格填寫患者入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、出院、死亡等。除手術(shù)不寫具體時(shí)間外，其余均按24小時(shí)制，精確到分鐘，轉(zhuǎn)入時(shí)間由轉(zhuǎn)入科室填寫。書寫可超過40℃，破折號(hào)占一小格。②體溫符號(hào)：口溫以藍(lán)“●”表示，腋溫以藍(lán)“×”表示，肛溫以藍(lán)“○”表示。③每小格為0.2℃，按實(shí)際測(cè)量度數(shù)，用藍(lán)色筆繪制于體溫單35℃－42℃之間，相鄰溫度用藍(lán)直線相連。新入院患者體溫超過40℃，仍畫在相應(yīng)位置。④體溫不升時(shí)，可將“不升”二字寫在35℃線以下。（1）體溫⑤物理降溫30分鐘后、藥物降溫30分鐘后至兩小時(shí)內(nèi)測(cè)量的體溫以紅圈“○”表示，畫在降溫前溫度的同一縱格內(nèi)，以紅虛線（下降）或紅直線（上升）與降溫前溫度相連，體溫?zé)o變化時(shí)在降溫前溫度外畫紅“○”表示。

⑥患者拒絕測(cè)體溫、擅自離院或請(qǐng)假外出時(shí)在體溫單35℃以下對(duì)應(yīng)時(shí)間上用黑筆書寫“外出”或“拒測(cè)”表示，與前后之間不連線，即曲線在該時(shí)間格內(nèi)間斷。

普通科室：新入院患者每天測(cè)量體溫、脈搏、呼吸3次(8Am、12N、8Pm)，連續(xù)3天，體溫正常的患者每天測(cè)量體溫、脈搏、呼吸1次(12N)。

婦產(chǎn)科：產(chǎn)前—入院時(shí)常規(guī)測(cè)體重。胎兒監(jiān)護(hù)一次，遵醫(yī)囑每日聽胎心音4-6次。體溫、脈搏、呼吸3次/日(8Am、12N、8Pm)，血壓1次/日或遵醫(yī)囑。新生兒：每4小時(shí)測(cè)體溫、心率、呼吸1次或遵醫(yī)囑；每周測(cè)體重2-3次。普兒：新入院患兒每天測(cè)量體溫、脈搏、呼吸4次(8Am、12N、4Pm、8Pm)，連續(xù)3天，體溫正常后改為每天測(cè)量2次(8Am、12N)。告病危患兒每天4次。發(fā)熱患兒（體溫37.5℃-38.5℃）4次/天，體溫﹥38.5℃1次/4小時(shí)。體溫達(dá)到38.5℃及以上者，每4小時(shí)測(cè)體溫、脈搏、呼吸1次（至少每日5次，若12MN體溫在38.5℃以下，4Am可以不測(cè)），至體溫降至38.5℃以下連續(xù)3天者每日測(cè)體溫、脈搏、呼吸3次，恢復(fù)正常3天后改為每日1次。體溫達(dá)到38.5℃及以上者須行物理或藥物降溫。告病重患者4次/日（8Am、12N、4Pm、8Pm）告病?；颊?次/日注意113①脈搏符號(hào)：以紅點(diǎn)“●”表示，每小格為4次/分，相鄰的脈搏以紅直線相連。心率用紅“○”表示，兩次心率之間也用紅直線相連。②脈搏與體溫重疊時(shí)，先劃體溫符號(hào)，再用紅色筆在體溫符號(hào)外劃“○”。與肛溫重疊時(shí)在藍(lán)“○”內(nèi)畫紅點(diǎn)“●”表示；與口溫重疊時(shí)在藍(lán)“●”外畫紅“○”表示。③脈搏短絀患者應(yīng)同時(shí)測(cè)量心率和脈率，二者之間用紅直線填滿。（2）脈搏①

呼吸用黑圓點(diǎn)表示,每小格為2次/分，其間用黑直線相連。②人工輔助呼吸的患者用黑筆在35℃以下相應(yīng)時(shí)間格內(nèi)寫上“輔助呼吸”或“停輔助呼吸”。（3）呼吸①單位:毫米汞柱（mmHg）。②記錄方式收縮壓/舒張壓（130/80mmHg）。③記錄頻次：新入院患者及時(shí)測(cè)量血壓并記錄，余根據(jù)患者病情及醫(yī)囑測(cè)量并記錄，常規(guī)每周測(cè)量并記錄一次。如為下肢血壓需標(biāo)注。欄目?jī)?nèi)每日可記錄兩次，若測(cè)量?jī)纱我陨峡捎涗浽诳崭駲诨蜃o(hù)理記錄單。（4）血壓①單位：毫升（ml）。②記錄頻次：將24小時(shí)總?cè)肓坑涗浽谙鄳?yīng)日期欄內(nèi),每隔24小時(shí)填寫1次。不足24小時(shí)按實(shí)際時(shí)間記錄：量/時(shí)間（小時(shí)數(shù)），如1500/13。③“※”表示小便失禁，導(dǎo)尿以“C”表示，長(zhǎng)期留置尿管以“C+”表示。長(zhǎng)期留置尿管尿量記錄：量/C+/時(shí)間（小時(shí)數(shù)），如：2800/C+/20；如滿24小時(shí)則不需寫時(shí)間，如：3000/C+。（5）入量①單位：克（g）或次/日。②記錄頻次：將24小時(shí)大便次數(shù)或總量記錄在相應(yīng)日期欄內(nèi),每隔