肩袖損傷診斷與治療

肩袖損傷診療及治療1整頓課件內(nèi)容簡介解剖病因肩峰撞擊征臨床體現(xiàn)、查體、特殊體征輔助檢驗診療、鑒別診療治療2整頓課件概述-定義肩袖：由岡上肌、岡下肌、肩胛下肌及小圓肌之肌腱在肱骨頭前、上、后方形成的袖套樣肌樣構(gòu)造保持肱盂關(guān)節(jié)穩(wěn)定，維持上臂多種姿勢和完畢多種運動功能。岡上肌損傷最常見（約占70%）3整頓課件概述-解剖(骨)41325肩胛骨3.喙突4.肱骨頭5.關(guān)節(jié)盂1.鎖骨2.肩峰4整頓課件概述-解剖（肩袖）前面觀側(cè)面/背面觀1.2341.肩胛下肌

2.岡上肌3.岡下肌4.小圓肌5整頓課件肩袖的解剖岡上肌肌腱岡下肌肌腱小圓肌肌腱肩胛下肌肌腱6整頓課件病因1.創(chuàng)傷是青少年肩袖損傷的主要原因；2.血供不足引起肩袖組織退行性變；3.肩部慢性撞擊性損傷。Neer（1983）覺得95%肩袖損傷是長久肩部撞擊磨損的成果，循環(huán)障礙和創(chuàng)傷不是主要原因；4.臨床上50%的肩袖斷裂患者沒有外傷史。7整頓課件肩峰撞擊征肩關(guān)節(jié)活動時，肩峰下構(gòu)造（滑囊、肌腱、肱骨頭）與肩峰（含喙肩弓）的撞擊；無菌性炎癥；疼痛；8整頓課件喙肩弓肩峰9整頓課件A：17%B：43%C：40%70%的C型肩峰：肩袖損傷10整頓課件臨床體現(xiàn)外傷史：急性損傷、反復性或累積性損傷史疼痛與壓痛：多位于肩前方，位于三角肌前方及外側(cè)；活動或增長負荷后加重；夜間癥狀加重，常痛醒；壓痛多見于肱骨大結(jié)節(jié)近側(cè)，或肩峰下間隙部位。功能障礙：主動活動受限（以外展、外旋及上舉受限較明顯）；被動活動受限不明顯。11整頓課件查體視診：三角肌，肩胛骨，方肩觸診：肩鎖關(guān)節(jié)、大結(jié)節(jié)、結(jié)節(jié)間溝壓痛活動度：前屈上舉、外旋、內(nèi)旋、外展

主動和被動活動

力量12整頓課件ApleyTest（摸背試驗）——能夠粗略的觀察肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋、外旋活動度13整頓課件特殊查體1、肩峰撞擊癥的體格檢驗（1）Neer試驗：檢驗者立于患者背后，一手固定肩胛骨，另一只手保持肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋位，使患肢拇指間向下，然后使患肩前屈過頂。假如誘發(fā)出疼痛，即為陽性。

14整頓課件特殊查體1、肩峰撞擊癥的體格檢驗(2)Hawkin’s試驗：患者肩關(guān)節(jié)內(nèi)收位90度，肘關(guān)節(jié)屈曲90度，前臂保持水平治療師用力使患者前臂向下致肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋，出現(xiàn)疼痛為試驗陽性陽性提醒：肩袖肌腱撞擊喙肩弓肩前部疼痛提醒撞擊綜合征15整頓課件特殊查體2、岡上肌損傷特殊查體（1）Jobe試驗：肩外展90度，然后內(nèi)旋并向前30度，前臂旋前拇指尖向下。在此體位上，治療師向下加阻?；颊呱咸Э棺桕栃裕瓱o力或疼痛；提醒岡上肌腱病變、肩峰撞擊綜合征。16整頓課件特殊查體（2）落臂試驗：檢驗者將患者肩關(guān)節(jié)外展至90度以上，囑患者自行保持肩外展90～100度的位置，緩肩無力墜落者為陽性.該試驗對診療岡上肌損傷具有高度的特異性，但陽性率不高，多見于岡上肌完全撕裂的病例。17整頓課件Liftofftest（Liftoff試驗）——肩胛下肌患者將手置于背部，手心向后，然后囑患者將手抬離背部，治療師合適予以阻力陽性－不能完畢動作，提醒肩胛下肌損傷18整頓課件Napoleontest：患者將手至于腹部，手背向前，屈肘90°，肘關(guān)節(jié)不要貼近身體，檢驗者將患者手向前抬，囑患者做抗阻壓腹運動，兩次對比，力弱者為陽性。拿破侖試驗（Napoleontest）肩胛下肌壓腹試驗19整頓課件岡下肌&小圓肌肌力檢驗(外旋)外旋(衰減)試驗外旋抗阻試驗（肩處于內(nèi)收位，屈肘90°，肘部處于體側(cè)并夾緊，囑患者雙臂外旋抗阻）20整頓課件岡下肌&小圓肌肌力檢驗(外旋)吹號征陽性

Hornbolwersign21整頓課件影像學-X線正常肩關(guān)節(jié)肩峰撞擊22整頓課件巨大肩袖損傷肩峰下間隙<9mm23整頓課件影像學檢驗-MRI最常用斜冠狀面、斜矢狀面、橫斷面常用的檢驗序列是T1WI和T2壓脂陽性率95%24整頓課件岡上肌25整頓課件岡下肌26整頓課件肩胛下肌27整頓課件小圓肌28整頓課件肩袖損傷病理分級Neer將肩袖的慢性變化的病理過程分為三級：I級肌腱炎肌腱的水腫和出血，尤其是岡上肌腱II級肌腱退變和纖維化（涉及肩袖部分撕裂）III級肩袖全層撕裂

29整頓課件肩袖損傷的MRI分級分級MRI表現(xiàn)Neer分級0級正常，表現(xiàn)為均勻一致的低信號1級肌腱信號增高，但厚度和形態(tài)正常I級肌腱炎2級肌腱信號增高，并伴有形態(tài)改變，如肌腱變薄或不規(guī)則II級

肌腱纖維化

肩袖部分撕裂3級肌腱不連續(xù)，并伴有肌腱破裂部位的信號增高III級

肩袖全層撕裂30整頓課件斜冠狀位（臨床最常用）T2T131整頓課件斜矢狀位岡上肌出口，肩袖診療不如斜冠狀位岡上肌及肌腹脂肪浸潤成度，評估手術(shù)是否32整頓課件橫斷位正常肩胛下肌肩胛下肌損傷33整頓課件肩袖全層撕裂正常ＭＲＩ34整頓課件35整頓課件巨大肩袖損傷（岡上?。㏕2WIT1WI36整頓課件術(shù)后2月37整頓課件其他檢驗B超：技術(shù)要求高肩關(guān)節(jié)造影關(guān)節(jié)鏡檢驗：金原則38整頓課件診療病史體征特殊查體陽性X線MRI（超聲、關(guān)節(jié)鏡檢驗）39整頓課件鑒別診療1.肩周炎（凍結(jié)肩，五十肩）2.頸椎病3.肱二頭肌長頭腱炎4.鈣化性肩袖肌腱炎5.四邊孔綜合征6.創(chuàng)傷后肩關(guān)節(jié)粘連40整頓課件鑒別診療1.肩周炎（凍結(jié)肩，五十肩）：主動活動受限明顯被動活動受限明顯肩袖損傷：主動活動受限明顯被動活動受限不明顯41整頓課件鑒別診療2.頸椎?。?/p>

疼痛從頸部至肩部

放射痛

頸部查體異常影像學不同42整頓課件鑒別診療3.肱二頭肌長頭腱炎：結(jié)節(jié)間溝壓痛明顯結(jié)節(jié)間溝封閉有效43整頓課件鑒別診療4.鈣化性肩袖肌腱炎：疼痛劇烈（囊未破裂，無明顯癥狀，臨床觀察）X線44整頓課件鑒別診療5.四邊孔綜合征旋肱后動脈和腋神經(jīng)在四邊孔處受壓三角肌萎縮肩外側(cè)的麻木以及肩外展無力或受限，電生理檢驗：三角肌失神經(jīng)支配電位，腋神經(jīng)傳導速度減慢。45整頓課件鑒別診療6.創(chuàng)傷后肩關(guān)節(jié)粘連主動被動活動受限受傷史，長時間固定46整頓課件治療保守治療手術(shù)治療:

切開或關(guān)節(jié)鏡下肩袖修補術(shù)47整頓課件保守治療適應(yīng)證：疼痛但無力弱者；病程不不小于1年措施：NSAIDS藥物肩峰下激素注射(1次/6個月)（玻璃酸鈉）物理治療

48整頓課件手術(shù)治療Neer肩峰成形術(shù)1972年49