膽囊癌的診斷與治療指南

膽囊癌的診療和治療指南蘭大一院普外三科馬立斌我國(guó)膽囊癌發(fā)病率占同期膽道疾病的0.4%～3.8%，位列消化道腫瘤發(fā)病率第6位，5年總生存率僅為5%。流行病學(xué)危險(xiǎn)原因及病因膽囊結(jié)石

約85%的膽囊癌患者合并膽囊結(jié)石。膽囊結(jié)石患者患膽囊癌的風(fēng)險(xiǎn)是無膽囊結(jié)石人群的13.7倍，在膽囊結(jié)石患者中，單個(gè)結(jié)石直徑＞3cm者患膽囊癌的風(fēng)險(xiǎn)是直徑＜1cm者的10倍。流行病學(xué)危險(xiǎn)原因及病因膽囊慢性炎癥膽囊慢性炎癥伴有黏膜腺體內(nèi)的不均勻鈣化、點(diǎn)狀鈣化或多種細(xì)小鈣化被覺得是癌前病變。膽囊壁因鈣化而形成質(zhì)硬、易碎和呈淡藍(lán)色的瓷性膽囊，約25%瓷性膽囊與膽囊癌高度有關(guān)。流行病學(xué)危險(xiǎn)原因及病因膽囊息肉膽囊息肉具有惡變傾向的特征如下：(1)息肉直徑≥10mm(約1/4發(fā)生惡變)；(2)息肉直徑＜10mm合并膽囊結(jié)石、膽囊炎；(3)單發(fā)息肉或無蒂息肉，且迅速增大者(增長(zhǎng)速度＞3mm/6個(gè)月)。年齡＞50歲膽囊息肉患者，惡變傾向增高，需動(dòng)態(tài)觀察。流行病學(xué)危險(xiǎn)原因及病因胰膽管匯合異常胰膽管匯合異常是一種先天性畸形，胰管在十二指腸壁外匯合入膽總管，喪失Oddi括約肌控制功能，胰液逆流入膽囊，引起黏膜惡變，在組織學(xué)上多體現(xiàn)為乳頭狀癌。約10%的膽囊癌患者合并胰膽管匯合異常。流行病學(xué)危險(xiǎn)原因及病因遺傳學(xué)遺傳原因是膽囊癌的常見危險(xiǎn)原因，有膽囊癌家族史者，其發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增長(zhǎng)。有膽囊結(jié)石家族史者，膽囊癌發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)亦增長(zhǎng)。流行病學(xué)危險(xiǎn)原因及病因膽道系統(tǒng)感染慢性細(xì)菌性膽管炎明顯增長(zhǎng)了膽管黏膜上皮組織惡變的風(fēng)險(xiǎn)。常見的致病菌是沙門氏菌(如傷寒沙門氏菌、副傷寒沙門氏菌)和幽門螺桿菌。流行病學(xué)危險(xiǎn)原因及病因肥胖癥和糖尿病肥胖癥者(BMI＞30kg/m2)可明顯增長(zhǎng)膽囊癌發(fā)病率，其BMI每增長(zhǎng)5kg/m2，女性患膽囊癌風(fēng)險(xiǎn)增長(zhǎng)1.59倍，男性增長(zhǎng)1.09倍。肥胖癥引起的代謝綜合征可增長(zhǎng)患膽囊癌的風(fēng)險(xiǎn)，如糖尿病是形成結(jié)石的危險(xiǎn)原因，糖尿病與結(jié)石協(xié)同增進(jìn)膽囊癌的發(fā)生。流行病學(xué)危險(xiǎn)原因及病因年齡和性別膽囊癌發(fā)病率隨年齡增長(zhǎng)呈上升趨勢(shì)女性發(fā)病率較男性高2～6倍預(yù)防膽囊癌之膽囊切除指征(1)直徑＞3cm的膽囊結(jié)石；(2)合并有膽囊壁不均勻鈣化、點(diǎn)狀鈣化或者多種細(xì)小鈣化的膽囊炎以及瓷性膽囊；(3)膽囊息肉直徑＞10mm；膽囊息肉直徑＜10mm合并膽囊結(jié)石、膽囊炎；單發(fā)或無蒂息肉且迅速增大者(增長(zhǎng)速度＞3mm/6個(gè)月)；預(yù)防膽囊癌之膽囊切除指征(4)合并膽囊結(jié)石、膽囊炎的膽囊腺肌癥；(5)胰膽管匯合異常合并膽囊占位性病變；(6)膽囊結(jié)石合并糖尿病。出現(xiàn)下列情況時(shí)，提議間隔6～12個(gè)月行超聲動(dòng)態(tài)檢驗(yàn)?zāi)懩遥?1)膽囊息肉；(2)年齡＞50歲，尤其是女性；(3)肥胖癥；(4)有膽石癥或膽囊癌家族史。膽囊癌的TNM分期膽囊癌的診療根據(jù)超聲檢驗(yàn)內(nèi)鏡超聲(endoscopicultrasonography，EUS)檢驗(yàn)CT檢驗(yàn)磁共振成像(MＲI)檢驗(yàn)PET—CT檢驗(yàn)?zāi)懩野┑脑\療根據(jù)彩色多普勒超聲檢驗(yàn)常作為膽囊癌的首選篩查手段；CT和(或)MＲI、EUS檢驗(yàn)可進(jìn)一步判斷瘤浸潤(rùn)程度和肝臟、血管受累情況，以及是否有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。膽囊癌的病情評(píng)估涉及T分期評(píng)估淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移評(píng)估術(shù)中再次分期評(píng)估可切除性評(píng)估膽囊癌的病情評(píng)估經(jīng)臨床和超聲檢驗(yàn)懷疑膽囊癌的患者，應(yīng)常規(guī)行肝臟CT和(或)MＲI檢驗(yàn)，以精確評(píng)估腫瘤侵襲范圍和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況。膽囊癌術(shù)中應(yīng)常規(guī)行胰頭后上方(13a組)或腹主動(dòng)脈旁(16組)淋巴結(jié)活組織檢驗(yàn)，以精確判斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況及決定淋巴結(jié)打掃范圍。膽囊癌的病情評(píng)估對(duì)于可能需聯(lián)合大范圍肝切除的患者，術(shù)前應(yīng)常規(guī)行預(yù)留肝臟構(gòu)造評(píng)估和預(yù)留肝臟體積量化評(píng)估，以精確判斷患者的必需功能性肝體積和預(yù)留功能性肝體積。膽囊癌的治療外科治療原則一、肝切除范圍根據(jù)不同T分期的腫瘤入侵肝臟途徑和范圍擬定肝切除范圍，涉及肝楔形(距膽囊床2cm)切除、肝S4b+S5切除、右半肝或右三肝切除。膽囊癌的治療(1)Tis或T1a期膽囊癌侵犯膽囊黏膜固有層。此期多為隱匿性膽囊癌，行單純膽囊切除術(shù)后5年生存率可達(dá)100%，不需再行肝切除術(shù)或二次手術(shù)。膽囊癌的治療(2)T1b期膽囊癌侵犯膽囊肌層，需行距膽囊床2cm以上的肝楔形切除術(shù)。膽囊癌的治療(3)T2期膽囊癌侵犯膽囊肌層周圍結(jié)締組織，未突破漿膜層或未侵犯肝臟，至少行肝S4b+S5切除術(shù)。膽囊癌的治療(4)T3期膽囊癌突破膽囊漿膜層，和(或)直接侵犯肝臟，和(或)侵犯肝外1個(gè)相鄰的臟器或組織。治療措施涉及：①對(duì)于T3N0期肝床受累＜2cm的膽囊癌，行肝S4b+S5切除即可達(dá)成Ｒ0切除；②對(duì)于肝床受累＞2cm、腫瘤位于膽囊頸部、侵犯膽囊三角或合并肝十二指腸韌帶淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者(T3N1期)，需行右半肝或右三肝切除術(shù)。膽囊癌的治療(5)T4期膽囊癌侵犯門靜脈主干或肝動(dòng)脈，或2個(gè)以上的肝外臟器或組織。對(duì)T4N0～1M0期膽囊癌患者行聯(lián)合臟器切除的擴(kuò)大根治術(shù)仍可能達(dá)成Ｒ0切除，可改善患者預(yù)后。肝切除范圍為右半肝或右三肝切除。外科治療原則淋巴結(jié)打掃范圍術(shù)中根據(jù)13a組和16組淋巴結(jié)活檢成果，選擇肝十二指腸韌帶淋巴結(jié)(12組、8組)打掃術(shù)或擴(kuò)大淋巴結(jié)(12組、8組、9組、13組)打掃術(shù)。外科治療原則肝外膽管處理術(shù)中根據(jù)膽囊管切緣活組織檢驗(yàn)成果，陽性需聯(lián)合肝外膽管切除，范圍從胰頭后上方至第一肝門部，行膽管空腸Ｒoux－en－Y吻合。肝外膽管處理(1)Tis期或T1a期膽囊癌：?jiǎn)渭兡懩仪谐纯蛇_(dá)Ｒ0切除。(2)T1b期膽囊癌：膽囊管切緣活組織檢驗(yàn)成果為陰性，無需切除肝外膽管；活組織檢驗(yàn)成果為陽性，需行聯(lián)合肝外膽管切除術(shù)。肝外膽管處理(3)T2期膽囊癌：膽囊管切緣陰性者，不提議常規(guī)行肝外膽管切除術(shù)。(4)T3期膽囊癌：此期膽囊管未受侵犯時(shí)，不提議行常規(guī)肝外膽管切除術(shù)，提議術(shù)中行膽囊管切緣活組織檢驗(yàn)。肝外膽管處理(5)T4期膽囊癌：對(duì)于無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移(T4N0～1M0期)的膽囊癌，可根據(jù)患者情況行聯(lián)合肝外膽管切除術(shù)。膽囊癌腹腔鏡手術(shù)Tis期或T1a期膽囊癌，行腹腔鏡膽囊切除術(shù)即可達(dá)Ｒ0切除；T1b期或T2期膽囊癌，腹腔鏡手術(shù)僅作為探索性研究＞T2期膽囊癌，提議行開腹手術(shù)；對(duì)術(shù)前懷疑有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者可行診療性腹腔鏡探查，以防止不必要的開腹手術(shù)。膽囊癌姑息性治療失去根治性手術(shù)機(jī)會(huì)的晚期膽囊癌患者，可行經(jīng)內(nèi)鏡