呼吸系統(tǒng)常見疾病藥物治療指南

第十章呼吸系統(tǒng)常見疾病的藥物治療

要點、難點輔導(dǎo)主要學(xué)習(xí)五個內(nèi)容：一、急性上呼吸道感染的藥物治療二、肺炎的藥物治療三、支氣管哮喘的藥物治療四、慢性阻塞性肺部疾病的藥物治療五、肺結(jié)核的藥物治療這一章的學(xué)習(xí)目的一、掌握：上呼吸道感染的治療原則；支氣管哮喘的治療目的和常用藥物的分類二、熟悉：小區(qū)取得性肺炎的經(jīng)驗治療和病原治療；COPD的分級治療方案三、了解急性上呼吸道感染的對癥治療、肺結(jié)核的治療原則呼吸系統(tǒng)肺外呼吸道肺氣管、主支氣管構(gòu)成肺內(nèi)各級支氣管肺泡上呼吸道下呼吸道功能與外界進(jìn)行氣體互換，即吸入氧氣，呼出二氧化碳..\..\醫(yī)學(xué)動畫\人的呼吸系統(tǒng)\respiratory.swf鼻、咽、喉本章應(yīng)掌握的基本概念：1．小區(qū)取得性肺炎CAP：是指在社會環(huán)境中所患的感染性肺實質(zhì)炎癥。肺炎鏈球菌感染占40％～70％，其次為金黃色葡萄球菌等。2．醫(yī)院取得性肺炎HAP：是指患者入院時不存在感染、也不處于感染潛伏期，而于入院48小時后在醫(yī)院內(nèi)發(fā)生的肺炎。我國HAP發(fā)病率1.3％～3.4％，在醫(yī)院內(nèi)感染中占首位。在HAP中，需氧革蘭陰性桿菌感染占70％，其次為金黃色葡萄球菌等。3．哮喘連續(xù)狀態(tài)：嚴(yán)重哮喘發(fā)作，經(jīng)支氣管擴(kuò)張劑治療無效，連續(xù)二十四小時以上者。4．慢性阻塞性肺部疾病COPD：是一種慢性病，以不完全可逆的氣流受限為特征。第一節(jié)急性上呼吸道感染的藥物治療一、病因與發(fā)病機制1、定義：急性上呼吸道感染是指病毒或細(xì)菌引起的鼻腔、咽或喉部急性炎癥的統(tǒng)稱。..\..\醫(yī)學(xué)動畫\人的呼吸系統(tǒng)\respiratory.swf特點：A具有很強的傳染性，可經(jīng)過具有病毒的飛沫或被污染的用具傳播。B可引起嚴(yán)重并發(fā)癥2、發(fā)病機制急性上呼吸道感染約有70％－80％由病毒引起。細(xì)菌感染可直接或繼病毒感染之后發(fā)生。二、臨床體現(xiàn)主要有3種形式：1．一般感冒：以鼻咽部癥狀為主要體現(xiàn)。可有噴嚏、鼻塞、流清鼻涕，一般無發(fā)燒及全身癥狀，如無并發(fā)癥，一般經(jīng)5－7天痊愈。2．病毒性咽炎、喉炎和支氣管炎：根據(jù)病毒對上、下呼吸道感染的解剖部位不同，臨床上可將其引起的炎癥反應(yīng)分為咽炎、喉炎和支氣管炎。3．化膿性扁桃腺炎：多由溶血性鏈球菌引,起病急，明顯咽痛、畏寒、發(fā)燒，體溫可達(dá)39℃以上。三、治療原則1．癥狀輕，無并發(fā)癥者，無需進(jìn)行特殊治療，應(yīng)注意休息，多飲水，防止受涼和勞累。2．病情重或伴有發(fā)燒、頭痛、流鼻涕者，可用解熱鎮(zhèn)痛藥或抗組胺藥緩解癥狀?？共《舅幬锆熜Р辉付ǎ话悴恢鲝埵褂?。3．癥狀重，發(fā)燒不退或達(dá)39oC以上，有濃痰、扁桃體腫大，血白細(xì)胞升高，應(yīng)及時應(yīng)用抗菌藥物。急性上呼吸道感染的藥物治療見教材167頁表10－1－1第二節(jié)肺炎的藥物治療一、病因與發(fā)病機制肺炎是由病原微生物或其他原因引起的肺實質(zhì)炎癥，目前仍是一種常見病、多發(fā)病。..\..\醫(yī)學(xué)動畫\肺\肺.swf肺炎的發(fā)病是否取決于宿主和病原體兩方面的原因。二、分類和臨床體現(xiàn)（一）分類：可按解剖部位分類、按病因、按獲病方式分類。1.A.大葉性肺炎B.小葉性肺炎

C.間質(zhì)性肺炎2.A.細(xì)菌性肺炎B.真菌性肺炎C.病毒性肺炎等3.A.小區(qū)取得性肺炎（CAP）：是指在社會環(huán)境中所患的感染性肺實質(zhì)炎癥。肺炎鏈球菌感染占40％～70％，其次為金黃色葡萄球菌等。B．醫(yī)院取得性肺炎（HAP）：是指患者入院時不存在感染、也不處于感染潛伏期，而于入院48小時后在醫(yī)院內(nèi)發(fā)生的肺炎。我國HAP發(fā)病率1.3％～3.4％，在醫(yī)院內(nèi)感染中占首位。在HAP中，需氧革蘭陰性桿菌感染占70％，其次為金黃色葡萄球菌等。（二）臨床體現(xiàn)1.新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰；伴有或不伴有胸痛。2.發(fā)燒。3.肺實變體征和濕性啰音。4.胸部X線檢驗顯示片狀、斑片狀浸潤性陰影或間質(zhì)性變化。三、肺炎的治療原則：①應(yīng)選用能覆蓋肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌的藥物；②需要時加用對肺炎支原體、肺炎衣原體、軍團(tuán)菌屬等細(xì)胞內(nèi)病原體有效的藥物；③抗感染治療2-3天后，若臨床體現(xiàn)無改善甚至惡化，應(yīng)調(diào)換抗感染藥物，若已經(jīng)有病原學(xué)檢驗成果，則根據(jù)病原菌體外藥敏試驗選用敏感的抗菌藥物。四、藥物治療1、小區(qū)取得性肺炎藥物：見教材170頁10－2－2表。2、醫(yī)院取得性肺炎藥物：見教材171頁10－2－3表第三節(jié)支氣管哮喘的藥物治療

支氣管哮喘(如下簡稱哮喘)是由多種細(xì)胞和細(xì)胞成份參加的氣道慢性炎癥性疾患。這種慢性炎癥造成氣道高反應(yīng)性的增長,一般出現(xiàn)廣泛多變的可逆性氣流受限,并引起反復(fù)發(fā)作性的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀,常在夜間和(或)清晨發(fā)作、加劇,多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療緩解。一、病因與發(fā)病機制支氣管哮喘的病因較為復(fù)雜，受遺傳和環(huán)境原因的雙重影響。多種原因參加哮喘的發(fā)生，涉及：變態(tài)反應(yīng)、神經(jīng)原因、炎性反應(yīng)、呼吸道高反應(yīng)性。二、臨床上體現(xiàn)（一）癥狀和體征：見書上P173。（二）哮喘發(fā)作期急性發(fā)作期：指喘息、氣息、咳嗽、胸悶等癥狀忽然發(fā)生，或原有癥狀急劇加重，常有呼吸困難，以呼氣流量降低為其特征。其程度輕重不一，發(fā)作連續(xù)時間短者幾十分鐘，長者可達(dá)數(shù)月。慢性連續(xù)期：可分為輕度連續(xù)、中度連續(xù)、重度連續(xù)。緩解期：經(jīng)過治療或末經(jīng)治療癥狀、體征消失，肺功能恢復(fù)到急性發(fā)作前水平，交維持4周以上。三、治療原則哮喘的治療目的和原則:呼吸道炎癥是全部類型哮喘的共同病理特征,是臨床癥狀和氣道高反應(yīng)性的基礎(chǔ),以克制氣道炎癥為主的合適治療,一般能夠使病情得到控制。(1)有效控制急性發(fā)作癥狀并維持最輕的癥狀,甚至無任何癥狀。(2)預(yù)防哮喘的加重。(3)盡量使肺功能維持在接近正常水平。(4)保持正?；顒?涉及運動)的能力。(5)防止哮喘藥物的不良反應(yīng)。(6)預(yù)防發(fā)生不可逆的氣流受限。(7)預(yù)防死亡,降低病死率。

哮喘的藥物治療應(yīng)堅持對因治療、對癥治療以及預(yù)防復(fù)發(fā)相結(jié)合，最終達(dá)成癥狀消失或減輕、發(fā)作次數(shù)明顯降低，最大呼氣流速峰值接近正常的目的。在給藥途徑方面以吸入療法優(yōu)于全身注射或口服治療，前者的優(yōu)點是氣道內(nèi)局部藥物濃度高，用藥量少，無或極少有全身不良反應(yīng)。四、藥物治療根據(jù)病因與發(fā)病機制，哮喘的藥物治療分為具有抗炎作用和支氣管擴(kuò)張作用兩大類，某些藥物兼有以上兩種作用?？寡姿幬锷婕疤瞧べ|(zhì)激素、色甘酸鈉、酮替酚以及某些炎性介質(zhì)的拮抗劑；支氣管擴(kuò)張劑，涉及β2受體激動劑、茶堿類藥物和抗膽堿能類藥物。1．糖皮質(zhì)激素(如下簡稱激素)激素是最有效的抗變態(tài)反應(yīng)炎癥的藥物。激素給藥途徑涉及吸入、口服及靜脈應(yīng)用等。①吸入給藥:藥物直接作用于呼吸道，所需劑量較小，全身性不良反應(yīng)較少。吸入給藥的口咽部局部的不良反應(yīng)涉及：聲音嘶啞、咽部不適和念珠菌感染等。吸藥后及時用清水含漱口咽部、及選用干粉吸入劑或加用儲霧罐等都可降低上述不良反應(yīng)。

吸入型激素是長久治療連續(xù)性哮喘的首選藥物。有氣霧劑、干粉吸入劑和溶液3種類型，一般而言,使用干粉吸入裝置比一般定量氣霧劑以便,吸入下呼吸道的藥物量較多。干粉吸入劑涉及：二丙酸倍氯米松碟劑、布地奈德都保、丙酸氟替卡松碟劑等。溶液吸入劑：布地奈德溶液，合用于哮喘急性發(fā)作時的治療。②口服給藥：急性發(fā)作病情較重的哮喘或重度連續(xù)哮喘，吸入大劑量激素治療無效的患者應(yīng)早期口服激素,以預(yù)防病情惡化。一般使用半衰期較短的激素，如潑尼松、潑尼松龍或甲基潑尼松龍等。對于伴有結(jié)核病、寄生蟲感染、骨質(zhì)疏松、青光眼、糖尿病、嚴(yán)重憂郁或消化性潰瘍的哮喘患者，全身予以激素治療時應(yīng)謹(jǐn)慎，并應(yīng)親密隨訪。③靜脈用藥：嚴(yán)重急性哮喘發(fā)作時，應(yīng)經(jīng)靜脈及時予以大劑量琥珀酸氫化可的松或甲基潑尼松龍?？刂葡Y狀后改為口服給藥，并逐漸降低激素用量。地塞米松抗炎作用較強,但因為其在血漿和組織中半衰期長，對下丘腦-垂體-腎上腺（HPA）軸的克制時間長，故應(yīng)盡量防止使用或短時間使用。2．β2受體激動劑β2受體激動劑一般按作用維持時間可分為短效(維持4～6ｈ)和長久有效(維持12h)兩類。（1）短效β2受體激動劑：常用的藥物如沙丁胺醇和特布他林等。是緩解輕～中度急性哮喘癥狀的首選藥物,也可用于運動性哮喘的預(yù)防。此類藥物應(yīng)按需間歇使用,不宜長久、單一使用,也不宜過量應(yīng)用,不然可引起骨骼肌震顫、低血鉀、心律紊亂等不良反應(yīng)。（2）長久有效β2受體激動劑：沙美特羅、福莫特羅。合用于哮喘(尤其是夜間哮喘和運動誘發(fā)哮喘)的預(yù)防和連續(xù)期的治療。福莫特羅因起效迅速,可按需用于哮喘急性發(fā)作時的治療。常用β2受體激動劑的作用特點和適應(yīng)證見表11-9。近年來推薦吸入激素和長久有效β2受體激動劑聯(lián)用治療哮喘。兩者具有協(xié)同抗炎和平喘作用，可取得相當(dāng)于(或優(yōu)于)應(yīng)用加倍劑量吸入型激素時的療效,并可增長患者的依從性,降低較大劑量激素引起的不良反應(yīng),尤其適合于中～重度連續(xù)哮喘患者的長久治療。3．茶堿（1）口服給藥:涉及氨茶堿和控(緩)釋型茶堿。用于輕～中度哮喘發(fā)作和維持治療。本品與β2受體激動劑聯(lián)合應(yīng)用時,易出現(xiàn)心率增快和心律失常,應(yīng)慎用并合適降低劑量。（2）靜脈給藥：合用于哮喘急性發(fā)作且近二十四小時內(nèi)未用過茶堿類藥物的患者。因為茶堿的“治療窗”窄,在有條件的情況下應(yīng)監(jiān)測其血藥濃度，及時調(diào)整濃度和滴速。4．抗膽堿能藥物吸入抗膽堿能藥物如溴化異丙托品、溴化氧托品和溴化泰烏托品等,對有吸煙史的老年哮喘患者較為合適，但對妊娠早期婦女和患有青光眼或前列腺肥大患者應(yīng)慎用。本品與β2受體激動劑聯(lián)合應(yīng)用具有協(xié)同、互補作用。5．白三烯調(diào)整劑白三烯調(diào)整劑涉及半胱氨酰白三烯受體拮抗劑和5-脂氧化酶克制劑，是一類新的治療哮喘的藥物。本品可減輕哮喘癥狀，改善肺功能，降低哮喘的惡化。但其作用不如吸入型激素，也不能取代激素。本品服用以便，尤合用于阿司匹林過敏性哮喘和運動性哮喘患者的治療。6.其他治療哮喘藥物色甘酸鈉和奈多羅米鈉是一種非皮質(zhì)激素類抗炎藥，合用于輕度連續(xù)哮喘的長久治療，可預(yù)防由變應(yīng)原、運動、干冷空氣和SO2等誘發(fā)的呼吸道阻塞，可減輕哮喘癥狀和病情加重而且吸入后不良反應(yīng)極少。7.抗組胺藥物口服第二代抗組胺藥物如氯雷他定、阿司咪唑等具有抗變態(tài)反應(yīng)作用，可用于伴有變應(yīng)性鼻炎哮喘患者的治療，不良反應(yīng)主要是嗜睡。另外，其他抗變態(tài)反應(yīng)藥物：曲尼司特、瑞吡司特等可應(yīng)用于輕至中度哮喘的治療，不良反應(yīng)主要是嗜睡。8.變應(yīng)原特異性免疫療法(STT)該療法經(jīng)過皮下予以常見吸入變應(yīng)原提取液，可減輕哮喘癥狀和降低呼吸道高反應(yīng)性。9.中藥五、藥物治療方案的選擇1、長久治療方案確實定見表10-3-62、急性發(fā)作期的治療方案見表10-3-73、特殊患者的用藥注意事項（1）懷孕期哮喘患者用藥輕度發(fā)作者可吸入2受體激動劑沙丁胺醇或特布他林；但2受體激動劑可克制子宮收縮，故在分娩前應(yīng)停用為好。中度發(fā)作者需加用吸入糖皮質(zhì)激素；重度發(fā)作者，在保護(hù)好胎兒前提下，應(yīng)使用氨茶堿及糖皮質(zhì)激素，以控制哮喘發(fā)作。（2）小朋友哮喘用藥早期應(yīng)使用2受體激動劑及糖皮質(zhì)激素吸入制劑；色甘酸鈉吸入粉劑和酮替酚常用于預(yù)防哮喘。（3）老年哮喘用藥老年患者如并發(fā)有冠心病、高血壓、心功能不全及心律失常時應(yīng)慎用茶堿類藥物，2受體激動劑亦應(yīng)減慢，并加強臨床觀察。第四節(jié)慢性阻塞性肺部疾病的藥物治療慢性阻塞性肺部疾病(COPD)是一種慢性病，以不完全可逆的氣流受限為特征。一、病因COPD病因還未完全搞清，一般覺得與長久反復(fù)理化刺激或感染有關(guān)，少數(shù)與過敏及遺傳原因有關(guān)。呼吸道防御功能下降及免疫功能降低，呼吸道易感性增高，是發(fā)病的內(nèi)在原因。二、臨床體現(xiàn)主要的臨床體既有慢性咳嗽，一般為首發(fā)癥狀；咳痰，合并感染時痰量增多，常有膿性痰；氣短或呼吸困難，這是COPD的標(biāo)志性癥狀；喘息和胸悶。三、COPD穩(wěn)定時治療（一）治療目的減輕癥狀，阻止病情發(fā)展。緩解或阻止肺功能下降。改善活動能力，提升生活質(zhì)量。降低病死率。（二）COPD穩(wěn)定時治療藥物選用方案COPD穩(wěn)定時的處理原則根據(jù)病情的嚴(yán)重程度不同,選擇的治療措施也有所不同,分級治療方案參見表10-4-1。1．支氣管舒張劑支氣管舒張劑可松弛支氣管平滑肌、擴(kuò)張支氣管、緩解氣流受限，是控制COPD癥狀的主要治療措施。短期按需應(yīng)用可緩解癥狀，長久規(guī)則應(yīng)用可預(yù)防和減輕癥狀，增長運動耐力。主要的支氣管舒張劑有β2受體激動劑、抗膽堿藥及甲基黃嘌呤類，根據(jù)藥物的作用及患者的治療反應(yīng)選用。2．糖皮質(zhì)激素COPD穩(wěn)定時應(yīng)用糖皮質(zhì)激素吸入治療并不能阻止其FEV1的降低。吸入激素的長久規(guī)律治療只合用于具有癥狀且治療后肺功能有改善者。有關(guān)長久吸入激素治療COPD的效果和安全性目前尚無結(jié)論。對COPD患者，不推薦長久口服糖皮質(zhì)激素治療。四、COPD加重期的藥物治療引起COPD加重的最常見原因是氣管-支氣管感染，主要是病毒、細(xì)菌感染。部分病例加重的原因尚難以擬定。COPD加重的主要癥狀是氣促加重，常伴有喘息、胸悶、咳嗽加劇、痰量增長、痰液顏色和(或)粘度變化以及發(fā)燒等,另外也出現(xiàn)全身不適、失眠、嗜睡、疲乏、抑郁和精神紊亂等癥狀。1．抗菌藥物當(dāng)患者呼吸困難加重，咳嗽伴有痰量增長及膿性痰時，應(yīng)根據(jù)患者所在地常見病原菌類型及藥物敏感情況主動選用抗生素。長久應(yīng)用廣譜抗菌藥物和激素者易繼發(fā)真菌感染,宜采用預(yù)防和抗真菌措施。2．支氣管舒張劑短效β2受體激動劑較合用于COPD的加重期治療。若療效不明顯，提議加用抗膽堿藥物。對于較為嚴(yán)重的COPD加重者，可考慮靜脈滴注茶堿類藥物；監(jiān)測茶堿血藥濃度對估計療效和不良反應(yīng)有一定意義。3．糖皮質(zhì)激素COPD加重期患者宜在應(yīng)用支氣管舒張劑基礎(chǔ)上口服或靜脈使用糖皮質(zhì)激素。激素的劑量要權(quán)衡療效及安全性,提議口服潑尼松龍30～40mg/日,連續(xù)10～14天。也可靜脈予以甲潑尼龍。延長給藥時間不能增長療效，相反使不良反應(yīng)增長。第五節(jié)肺結(jié)核病的藥物治療肺結(jié)核是由結(jié)核桿菌引起的慢性呼吸道傳染病，其他臟器的結(jié)核菌感染均稱肺外結(jié)核。結(jié)核病嚴(yán)重影響人民健康，是我國要點防治疾病之一。（一）病因★病原菌：結(jié)核桿菌是引起肺結(jié)核的病原菌?？顾幮杂绕涫强苟嗨幗Y(jié)核桿菌（MDR-Tb）感染已成為結(jié)核疫情回升的主要原因。聯(lián)合用藥可最大程度地降低抗藥菌優(yōu)勢生長的機會和抗藥性的產(chǎn)生?！锔腥就緩剑汉粑纻鞑プ顬槌Ｒ?，占90%～95%，其次是消化道，泌尿生殖道和皮膚黏膜感染較少。排菌患者咳嗽、打噴嚏、大聲說話時能把帶菌飛沫播于空氣中，并能漂浮相當(dāng)長的時間，健康人將其吸入引起感染?；颊邔Ь狄和略诘厣?，干燥后隨塵土被人們吸入亦可致病?！镆赘腥巳海鹤匀坏挚沽档褪墙Y(jié)核病易感的主要原因（二）臨床體現(xiàn)肺結(jié)核臨床多體現(xiàn)為慢性過程，呈多樣性，如病變輕，病灶局限或呈纖維增生型，可無任何癥狀。待多種臨床體現(xiàn)出現(xiàn)，病變已達(dá)較重程度。但應(yīng)注意約有20%活動肺結(jié)核患者也能夠無癥狀或僅有輕微癥狀。（三）治療原則肺結(jié)核的治療原則是早期、聯(lián)用、適量、規(guī)律、全程。①早期：病灶中結(jié)核菌以A群菌為主，生長旺盛、對藥物敏感，加之病灶新鮮，血循環(huán)豐富，局部藥物濃度高，能夠發(fā)揮最大的殺菌或抑菌作用。對新發(fā)病例和復(fù)治排菌者，都必須及早抓緊治療。②聯(lián)用：是選擇二種或二種以上不同作用機制的抗結(jié)核藥聯(lián)合使用，可起協(xié)同增效和對耐藥菌起交叉滅菌作用，預(yù)防或延緩耐藥性。③適量：是指能發(fā)揮最大療效而不良反應(yīng)最小的治療劑量，要防止因劑量過大或不足，產(chǎn)生不良反應(yīng)和耐藥性的弊端，確保療效。④規(guī)律：即嚴(yán)格按照化療方案，有計劃、不間斷定時用藥。隨意中斷或更換藥物，或不按要求的療程用藥，常造成耐藥和化療失敗。⑤全程：即按要求完畢療程，防止過早停藥造成治療失敗或復(fù)發(fā)。整個治療方案分為強化和鞏固兩個階段。多數(shù)肺結(jié)核患者要取得化學(xué)療法的成功，關(guān)鍵在于對肺結(jié)核患者實施有效治療管理，即目前推行的在醫(yī)務(wù)人員直接面視下督導(dǎo)化療，以確保肺結(jié)核患者在全療程中規(guī)律、聯(lián)合、足量和不間斷地實施規(guī)范化療，降低耐藥性的產(chǎn)生，最終取得治愈。因為臨床上患者對抗結(jié)核藥物耐受性不同，肝腎功能情況不同(尤其是老年患者)和存在耐多藥結(jié)核(MDR-TB)患者，治療時必須注意化療方案制定的個體化，以確?；燀樌戤吋疤嵘退幗Y(jié)核痰菌陰轉(zhuǎn)率。常用抗結(jié)核藥物：見表10-5-1。（四）結(jié)核藥物的主要不良反應(yīng)和預(yù)防措施抗結(jié)核藥物的不良反應(yīng)常造成治療中斷或不規(guī)則用藥，甚至危及生命。應(yīng)在整個治療過程中予以注重，親密觀察，采用相應(yīng)預(yù)防措施。詳細(xì)表目前：1、肝功能損害主要體現(xiàn)為血轉(zhuǎn)氨酶升高,利福平(RFP)可引起膽汁潴留出現(xiàn)黃疸，并引起嚴(yán)重肝損害。2、神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)異煙肼(IN