護理文件書寫

護理文件書寫神經內二科黎有鳳教學目的、了解護理文件書寫的意義、了解護理文件書寫的種類、熟悉護理文件書寫要求什么是護理文件書寫指護理人員從事護理工作中取得的有關資料，并進行歸納、分析、整頓形成護理活動統(tǒng)計的行為。護理文件書寫的意義、溝通、評估患者、調查研究、教學資料、考核、法律根據(jù)護理文件書寫的種類

、體溫單、醫(yī)囑單、護理統(tǒng)計單、各類護理表單、護理文件書寫一律使用藍黑水筆。、護理文件書寫必須按照客觀、真實、及時、精確、完整的原則，內容簡要扼要，應用醫(yī)學術語確切，不得強加主觀評判。書寫要求書寫要求、護理文件書寫應該文字工整、筆跡清楚，體現(xiàn)精確，語句通順，標點正確。、書寫一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間，采用小時制統(tǒng)計書寫要求

、電子病歷系統(tǒng)應該設置護理人員審閱、修改的權限和時限。、實習、試用期、進修護士、未取得執(zhí)業(yè)資格護士統(tǒng)計的病歷，應該經過本院的執(zhí)業(yè)護士審閱、修改并予電子署名確認。書寫要求、護理人員應根據(jù)病情變化，對住院病人按病情需要書寫護理統(tǒng)計單。、因急救急?；颊撸茨芗皶r書寫護理統(tǒng)計單的，有關護士應該在急救結束后小時內據(jù)實補記。一、體溫統(tǒng)計單楣欄項目涉及：姓名、年齡、性別、入院日期、病區(qū)、住院號、病歷號。一、體溫統(tǒng)計單.住院日數(shù)：從入院當日起為第一天，連續(xù)寫至出院。.手術日數(shù)：用紅色填寫，手術當日寫，次日開始計數(shù)，連續(xù)填寫天。一、體溫統(tǒng)計單內容錄入要求：.體溫、脈搏、心率、呼吸、血壓、出入量、大小便、體重、入院、出院、轉入、手術、死亡時間由護士先在表格相應時間欄內錄入并由系統(tǒng)自動轉換到體溫單，要求詳細到時和分，入院時間應與首次護理統(tǒng)計的入院時間一致。一、體溫統(tǒng)計單內容錄入要求：.患者轉往其他病區(qū)，全部轉出病區(qū)在體溫單中縱向注明轉入的詳細病區(qū)。.患者從精神科轉入非精神科，非精神科體溫單統(tǒng)計時間不能早于精神科轉出時間，相反，非精神科轉入精神科統(tǒng)計時間不能遲于患者實際轉出時間。一、體溫統(tǒng)計單內容錄入要求：.神經科體溫單中，當轉出或轉入需統(tǒng)計的生命體征與上次統(tǒng)計的生命體征有重疊時，可在護理統(tǒng)計中統(tǒng)計。.入院當日應測量并統(tǒng)計體重，每七天測量統(tǒng)計次。.新入院病者，每日測體溫、脈搏、呼吸次，血壓次，連續(xù)三天正常，改為每日次，不作常規(guī)測量，血壓每七天次。一、體溫統(tǒng)計單內容錄入要求：.發(fā)燒患者，體溫在度，每日測、、二次，下午時體溫仍在度以上，晚上八時再測一次，直至體溫正常再測一天。體溫在度，每小時測一次，體溫在度，每小時測一次，度以上每小時測次，凡體溫超出度，體溫恢復正常后再測天，每天次。.非精神科皮試成果只需在相應日期統(tǒng)計，皮試體現(xiàn)還需在統(tǒng)計單統(tǒng)計詳細情況。一、體溫統(tǒng)計單內容統(tǒng)計要求：.口溫用“●”表達，腋溫用“”表達，肛溫用“”表達，兩次體溫之間實線相連，均為藍色。.開始物理降溫分鐘后應測量體溫次，同一縱格內以紅“”表達，并用虛線相連，體溫忽然上升或下降應予復試，復試符合，在原體溫上方用藍色“”表達核實，相反，不繪制體溫。.體溫不升或連續(xù)使用降溫毯者，在度線如下輸入“不升”或“降溫毯”。.外出、拒測、請假等未測體溫時，在度線如下相應時間欄統(tǒng)計“外出”、“拒測”、“請假”等，前后兩次體溫不相連。一、體溫統(tǒng)計單內容統(tǒng)計要求：.脈搏用紅“●”表達，兩次脈搏之間用紅線相連。脈搏、體溫重疊，先畫體溫。.脈搏短倔的患者心率用“”表達，兩次心率用紅直線相連，心率與脈搏用紅斜線填滿。.心臟起搏器患者以“”表達，相鄰心率用紅線相連。.心率＞次分患者，繪制于次分處，一、體溫統(tǒng)計單內容統(tǒng)計要求：.呼吸次數(shù)先在表格欄內錄入，保存后自動轉體溫單，開始和停止輔助呼吸在表格欄相應時間度如下格錄入“輔助呼吸”或“停輔助呼吸”。.下欄皮試陽性紅色錄入（）外均用黑色，只填數(shù)字即可。.總輸入量統(tǒng)計法（每天統(tǒng)計統(tǒng)計）：每小時統(tǒng)計一次總量，錄入體溫單的“總輸入量”。一、體溫統(tǒng)計單內容統(tǒng)計要求：.大便每天統(tǒng)計次，為前一天統(tǒng)計時間與此次統(tǒng)計時間之間的大便情況匯總。.大便失禁或假肛用“*”表達，如灌腸表達為“排便次數(shù)”,如灌腸前有大便,將灌腸前排便次數(shù)寫于分式的前面，*表達灌腸后有屢次大便。.導尿以“量”表達，小便失禁“*”表達。.其他根據(jù)醫(yī)囑或病情需要可將小時痰量、嘔吐量、引流量等記入。二、醫(yī)囑單、長久醫(yī)囑：有效時間小時以上，醫(yī)生注明停止時間后即失效。、臨時醫(yī)囑：有效時間在小時以內，只限執(zhí)行一次，臨時備用醫(yī)囑，即“”，小時有效，臨時醫(yī)囑標注“”的，需在分鐘內執(zhí)行。二、醫(yī)囑單.醫(yī)囑的執(zhí)行應精確、無誤，并在有效時間內完畢，須經兩人核對并署名，一般情況下，護士不執(zhí)行口頭醫(yī)囑，急救危重病者需要下達口頭醫(yī)囑時，護士需復誦一遍，確認無誤后經雙人核對再執(zhí)行，急救結束后，醫(yī)師應及時據(jù)實補開醫(yī)囑。三、護理統(tǒng)計單——首次護理統(tǒng)計單

.內容涉及護理評估單、風險篩查、護理計劃、護理干預四個部分，采用選項大“√”或文字闡明的方式填寫。.經過觀察、交談、體格檢驗、查閱統(tǒng)計及診療報告等方式取得患者與護理有關的健康資料，要求在患者入院小時內完畢。.首次護理統(tǒng)計完畢須上級護士審閱、修改、補充并署名，要求小時內完畢。三、護理統(tǒng)計單——一般護理統(tǒng)計單.病情護理統(tǒng)計是指對患者住院期間護理過程的動態(tài)性、連續(xù)性統(tǒng)計。.統(tǒng)計采用小時計時制，必須詳細到分鐘。.護理統(tǒng)計要求實時統(tǒng)計，并要求簽全名。.護理電子病歷系統(tǒng)具有嚴格的復制管理功能，不同患者的信息不得復制。.統(tǒng)計頻次要求：病情穩(wěn)定患者天統(tǒng)計次，二級護理如下連續(xù)住院時間年以上病情穩(wěn)定的慢性患者，每月至少統(tǒng)計次。.使用表格式護理統(tǒng)計，力求簡化書寫內容并能動態(tài)反應病情變化。四、護理統(tǒng)計單——一般護理統(tǒng)計單四、護理統(tǒng)計單——危重護理統(tǒng)計單.病重（病危）患者護理統(tǒng)計是指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對病重（病危）患者住院期間護理過程的客觀統(tǒng)計。.統(tǒng)計要求：患者病情變化隨時統(tǒng)計，病?；颊呙堪嘀辽俳y(tǒng)計次，病重患者至少天統(tǒng)計一次，統(tǒng)計時間詳細到分鐘，統(tǒng)計完畢后護士署名。.統(tǒng)計內容：體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情變化、護理措施和效果、護士署名等，出入量根據(jù)病情和醫(yī)囑統(tǒng)計。四、護理統(tǒng)計單——危重護理統(tǒng)計單入量涉及：食物含水量鼻飼量和飲水量相應時間內靜脈液體的入量出量涉及：尿量嘔吐量大便多種引流液、滲出液、穿刺液

四、護理統(tǒng)計單——危重護理統(tǒng)計單除統(tǒng)計量，還需將其顏色、性質、統(tǒng)計于病情欄內日班、中班小結后以藍筆劃雙線，夜班小結后以紅筆劃雙線。每班總結出入量。每天總結小時（：—次日：）出入量。四、護理統(tǒng)計單——危重護理統(tǒng)計單患者意識病情變化儀器的設定參數(shù)或模式管道及引流的性質疾病觀察要點護理措施效果觀察皮膚情況四、護理統(tǒng)計單——其他護理統(tǒng)計單請假及回院統(tǒng)計內容：.請假時：患者主要病情，是否辦好手續(xù)，請假時間，按醫(yī)囑帶藥，外出指導意見。.回院時：時間、方式、由誰陪同，回來時主要體現(xiàn)及護理干預。.統(tǒng)計時限到次晨（下夜班），各班統(tǒng)計一次。.請假后直接辦理出院的患者，統(tǒng)計要清楚統(tǒng)計患者是否回院。四、護理統(tǒng)計單——其他護理統(tǒng)計單轉科區(qū)統(tǒng)計內容：.轉出：主要體現(xiàn)，何時辦理手續(xù)，何種方式轉往何區(qū)。.轉入：何時由何區(qū)轉入，轉入時主要體現(xiàn)及主要護理措施。四、護理統(tǒng)計單——其他護理統(tǒng)計單外走統(tǒng)計：.外走：何時怎樣發(fā)覺患者外走，報告情況，何時用何種方式與家眷聯(lián)絡，反饋情況，其他處理措施。.外走回院：回院時間與方式，患者回院時情況，向患者或家眷了解外走情況。四、護理統(tǒng)計單——其他護理統(tǒng)計單急救統(tǒng)計：.病情變化情況、急救時間及措施、成果或預后。.意外事件急救：發(fā)生時間、地點、現(xiàn)場及患者情況，初步處理，多種急救措施及患者病情變化。.統(tǒng)計急救時間應該詳細到分鐘。.假如急救無效死亡，寫明死亡時間，尸體護理和撫慰家眷等，必須在患者死亡小時內完畢各項急救統(tǒng)計。四、護理統(tǒng)計單——其他護理統(tǒng)計單出院統(tǒng)計：患者主要體現(xiàn)，是否辦妥出院手續(xù)，按醫(yī)囑帶藥，出院指導情況。.出院前一周內一直有交班，主要體現(xiàn)可省略。.使用出院指導與隨訪告知書，統(tǒng)計中簡化為“已作出院指導”。四、護理統(tǒng)計單——其他護理統(tǒng)計單醫(yī)護聯(lián)合查房統(tǒng)計:.內容：何時由誰帶領對患者進行二級或三級醫(yī)護聯(lián)合查房，查房后提出護理關注事項和護理措施。.要求：一級醫(yī)護聯(lián)合查房不用統(tǒng)計在護理統(tǒng)計中，二級或三級醫(yī)護聯(lián)合查房內容簡要扼要統(tǒng)計。四、護理統(tǒng)計單——各類護理表單護理風險評估與知情告知：新入院患者或者病情變化的住院患者，當班護士發(fā)覺患者可能存在護理膏風險，應與患者或其家眷簽訂護理風險知情書。護理風險篩查評估過程：.護理風險篩查的時機：新入院患者使用首次護理統(tǒng)計單，轉入患者使用“護理風險篩查評估單”。.經篩查發(fā)覺患者有自殺、暴力、外走、跌倒、木僵、拒食、噎食、昏迷、譫妄狀態(tài)等護理高風險情況，需進一步使用相應風險評估表進行評估，并采用針對性的護理風險評估表進行評估。四、護理統(tǒng)計單——各類護理表單.開啟患者護理風險評估表后，需要根據(jù)該患者書寫護理統(tǒng)計的時限，在這些的時限的當日應至少評估一次。.新入院他科轉入患者在前天內每天至少進行一次評估，然后—天評估一次，直到按要求停止。.填寫各類護理風險知情書與評估表單時，應遂項填寫，不能漏掉，“其