誤吸的預(yù)防及護(hù)理

誤吸的預(yù)防及干預(yù)案例一:患者女性，58歲，因腦外傷入院，術(shù)后第4天，神志模糊，GCS評(píng)分10分，經(jīng)口喂食后出現(xiàn)脈氧下降至90%，予以面罩吸氧5升/分，脈氧95%，聽診雙肺呼吸音粗，可及大量痰鳴音，二后來復(fù)查CT雙側(cè)肺大量滲出誤吸物及痰液，后因肺部感染轉(zhuǎn)入我科。案例二：患者男性，57歲，因腦外傷入院，術(shù)后第3日，神志淺昏迷，GCS評(píng)分8分，予鼻飼腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液（瑞代），術(shù)后第6日，脈氧下降至95%—96%，聽診雙肺呼吸音粗，痰鳴音明顯，氣管內(nèi)吸出營(yíng)養(yǎng)液及痰液，查胸片有新發(fā)片狀陰影，后因肺部感染轉(zhuǎn)入我科。案例三：患者男性，68歲，因腦出血入院，入院后第二日行顱內(nèi)血腫清除術(shù)+去骨瓣減壓術(shù)，術(shù)后神志清，術(shù)后第26日拔除胃管，經(jīng)口喂食，第27日晨早餐后，突發(fā)胸悶、呼吸困難、脈氧下降，經(jīng)面罩吸氧5升/分后，脈氧仍只有90%,立即轉(zhuǎn)入ICU行氣管插管，吸出較多痰液及米粥樣食物，予呼吸機(jī)輔助呼吸，脈氧100%。？誤吸誤吸是指進(jìn)食（或非進(jìn)食）時(shí)，在吞咽過程中有數(shù)量不同的液體或固體食物（甚至還涉及分泌物）進(jìn)入聲門如下氣道。涉及顯性誤吸隱性誤吸：不伴咳嗽的誤吸，程度輕微，不輕易被發(fā)覺而繼續(xù)進(jìn)食相鄰位置：氣管和食管在一縱膈上誤吸的原因分析1.患者意識(shí)障礙2.患者吞咽障礙3.患者胃內(nèi)壓力過高4.患者吞咽功能評(píng)估不到位5.患者喂食時(shí)體位、時(shí)機(jī)不當(dāng)6.患者喂食時(shí)措施及速度不當(dāng)7.護(hù)士在患者鼻飼前、中、后操作不當(dāng)8.患者因用藥造成平滑肌松弛9.患者因會(huì)厭功能不全，咳嗽反射減退10.患者胃腸功能減退，胃內(nèi)殘留量多誤吸的原因分析11.患者因氣管拔管，會(huì)厭反射未完全恢復(fù)12.未根據(jù)病情選擇食物和進(jìn)食途徑13.患者身體各器官機(jī)能減退肌肉松弛14.患者鼻飼管位置不當(dāng)15.患者氣管插管、氣管切開者，氣囊壓力不足16.護(hù)理人員安全認(rèn)識(shí)不足，觀察不到位17.患者嘔吐18.患者呼吸道感染未及時(shí)控制，患者頻繁咳嗽病人進(jìn)食嗆咳、呼吸困難、發(fā)紺，應(yīng)立即停止進(jìn)食；告知醫(yī)生。摳出口內(nèi)固體食物；刺激喉部，引起惡心將食物吐出，或使用負(fù)壓吸引吸出流體食物。如清醒病人，囑保持冷靜，鼓勵(lì)用力咳嗽。臥位：病人頭低側(cè)臥位、護(hù)士托起下頜，用掌拍其后背，護(hù)士握拳放于劍突下，雙手交叉摟抱其劍突下，向后上方（膈肌方向）用力擠壓。如病情需要可在纖支鏡下取出異物。及時(shí)精確做好護(hù)理統(tǒng)計(jì)誤吸的應(yīng)急預(yù)案案例一:患者女性，58歲，因腦外傷入院，術(shù)后第4天，神志模糊，GCS評(píng)分10分，經(jīng)口喂食后出現(xiàn)脈氧下降至90%，予以面罩吸氧5升/分，脈氧95%，聽診雙肺呼吸音粗，可及大量痰鳴音，二后來復(fù)查CT雙側(cè)肺大量滲出誤吸物及痰液，后因肺部感染轉(zhuǎn)入我科。案例二：患者男性，57歲，因腦外傷入院，術(shù)后第3日，神志淺昏迷，GCS評(píng)分8分，予鼻飼腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液（瑞代），術(shù)后第6日，脈氧下降至95%—96%，聽診雙肺呼吸音粗，痰鳴音明顯，氣管內(nèi)吸出營(yíng)養(yǎng)液及痰液，查胸片有新發(fā)片狀陰影，后因肺部感染轉(zhuǎn)入我科。誤吸的預(yù)防與干預(yù)洼田飲水試驗(yàn)：患者端坐位，喝下30ml溫開水，觀察所需時(shí)間和嗆咳情況。1級(jí)（優(yōu)）能順利地1次將水咽下2級(jí)（良）分2次以上，能不嗆咳地咽下3級(jí)（中）能1次咽下，但有嗆咳4級(jí)（可）分2次咽下，但有嗆咳5級(jí)（差）頻繁嗆咳，不能全部咽下評(píng)估正常：1級(jí)，5秒以內(nèi)可疑：1級(jí)，5秒以上或2級(jí)異常：3~5級(jí)誤吸的預(yù)防與干預(yù)經(jīng)口進(jìn)食：洼田飲水試驗(yàn)1~2級(jí)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)：洼田飲水試驗(yàn)3級(jí)及以上進(jìn)食的體位1、床上半坐臥位：軀干不小于45°的仰臥位，頭頸部前屈，偏癱側(cè)肩部墊枕。2、坐位：雙腳平穩(wěn)接觸地面，雙膝關(guān)節(jié)屈曲90°，軀干挺直，雙上肢自然放于桌面。經(jīng)口進(jìn)食狀態(tài)誤吸的干預(yù)★能坐起不要躺著，能在餐桌邊不要躺在床上。經(jīng)口進(jìn)食狀態(tài)誤吸的干預(yù)餐具的選擇：匙羹：柄長(zhǎng)而粗，邊沿鈍厚，容量約5~10ml碗：邊沿傾斜，加防滑墊杯：杯口不要接觸鼻部經(jīng)口進(jìn)食狀態(tài)誤吸的干預(yù)食物的要求：1、密度均勻2、防止過于發(fā)粘的食物，如軟面包、糯米團(tuán)等。3、不易渙散、稠厚食物，這么經(jīng)過咽和食管時(shí)易變形而且極少在黏膜上殘留，如米糊加肉汁、魚丸等4、防止半生不熟的蔬菜和大塊的食團(tuán)，以免窒息?！锍砗褫^稀薄安全經(jīng)口進(jìn)食狀態(tài)誤吸的干預(yù)食團(tuán)在口中的位置：在健側(cè)舌后部或健側(cè)頰部。一口量：果醬或布丁5~7ml,濃稠泥狀食物3~5ml。進(jìn)食速度：前一口吞咽完畢后再進(jìn)食下一口。環(huán)境要求：平靜，降低干擾。經(jīng)口進(jìn)食狀態(tài)誤吸的觀察觀察的內(nèi)容（如下癥狀提醒可能誤吸的發(fā)生）1、進(jìn)食過程中，嗓音變化2、吞咽中或吞咽后咳嗽3、呼吸時(shí)發(fā)出痰鳴音或咕咕聲4、胸部和頸部聽診有異常的呼吸音5、進(jìn)食后突發(fā)的呼吸困難、氣喘，甚至紫紺腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的概念：經(jīng)胃腸道提供代謝需要的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)及其他多種營(yíng)養(yǎng)素的營(yíng)養(yǎng)支持方式。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)誤吸的干預(yù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn)：1、符合生理；2、有利于預(yù)防腸粘膜萎縮，保護(hù)腸屏障功能，降低腸源性感染的發(fā)生率；3、使用以便，易于掌握，耗資低；4、無嚴(yán)重并發(fā)癥。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)誤吸的干預(yù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥感染性：誤吸、肺部感染機(jī)械性：鼻、咽及食道損傷、堵塞胃腸性：惡心嘔吐、腹脹腹瀉代謝性：糖代謝紊亂、電解質(zhì)失衡誤吸是最為嚴(yán)重的并發(fā)癥腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)誤吸的干預(yù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)誤吸的危險(xiǎn)原因1、胃管的管徑：管徑越粗對(duì)食管下端括約肌的擴(kuò)張作用越大2、操作不當(dāng)：推注或輸注速度過快，量過多3、病人原因：a、胃腸的排空延遲b、賁門括約肌功能減弱甚至賁門閉鎖不全4、人工氣道吸痰時(shí)，刺激病人咳嗽增長(zhǎng)腹壓腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)誤吸的干預(yù)意識(shí)障礙患者，尤其是神志不清或GCS評(píng)分﹤9分者以及老年患者鼻飼前翻身，并吸凈呼吸道分泌物（A級(jí)）鼻飼時(shí)若病情允許應(yīng)抬高床頭30°—45°或更高，并在鼻飼后半小時(shí)內(nèi)仍保持半臥位（A級(jí)）選擇合適管徑大小的胃管進(jìn)行鼻飼：成人可選14號(hào)胃管（B級(jí)）降低胃內(nèi)壓和降低咽部異物刺激引起的返流。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)誤吸的干預(yù)確保胃管的位置1、老式措施：聽診、觀察、回抽2、PH法：肺7.73、腸7.3、胃3.93、X線：最有效的措施4、胃蛋白酶測(cè)定：代價(jià)高延長(zhǎng)胃管長(zhǎng)度，確保胃管末端達(dá)成胃幽門后（B級(jí)）（55~70cm）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)誤吸的干預(yù)采用低流速、勻速喂養(yǎng)方式進(jìn)行鼻飼（A級(jí)）連續(xù)泵入降低食道返流及VAP發(fā)生率王黎梅胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)持續(xù)泵入降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生

中華護(hù)理雜志，2010,45(9)795-706腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)誤吸的干預(yù)輸注速度的控制1、第一天：20ml/h起，每2h回抽胃內(nèi)殘留，如﹤50ml，6h后增長(zhǎng)速度到45—50ml/h，總量為500ml/天；2、第二天遞增為50—60ml/h；3、第三天遞增為60—80ml/h;4、第四天遞增為80—100ml/h.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)誤吸的干預(yù)經(jīng)過加熱達(dá)成使?fàn)I養(yǎng)制劑恒溫(D級(jí))每4小時(shí)測(cè)定胃內(nèi)殘留,胃殘余量不小于150ml,應(yīng)延緩EN使用。（A級(jí)）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)誤吸的干預(yù)有關(guān)胃殘留量的測(cè)定回抽胃液間隔時(shí)間：Q4h回抽胃液量﹤100ml,可合適增長(zhǎng)喂養(yǎng)速度；回抽胃液≤150ml,可維持原速