高血壓的診斷與治療

高血壓的診療與治療魏峰濤山東大學(xué)第二醫(yī)院是一種以體循環(huán)動(dòng)脈壓升高為主要特點(diǎn)的臨床綜合征。

動(dòng)脈壓的連續(xù)升高可造成靶器官如心臟、腎臟、腦和血管的損害，并伴有全身的代謝性變化。定義發(fā)病機(jī)制長久的精神緊張、焦急、壓抑等所致的反復(fù)的應(yīng)激狀態(tài)

大腦皮層下神經(jīng)中樞功能紊亂交感與副交感神經(jīng)之間的平衡失調(diào)交感神經(jīng)興奮增長兒茶酚胺釋放增多

小動(dòng)脈與靜脈收縮、心輸出量增長血壓增高一.交感神經(jīng)活性亢進(jìn)腎素（腎球旁細(xì)胞）發(fā)病機(jī)制

血管緊張素原（肝臟）

血管緊張素I血管緊張素II

二.腎素—血管緊張素—醛固酮系統(tǒng)(RAAS)ACE（肺血管內(nèi)皮細(xì)胞）強(qiáng)有力的直接收縮小動(dòng)脈刺激腎上腺皮質(zhì)球狀帶分泌醛固酮增進(jìn)腎上腺髓質(zhì)和交感神經(jīng)末梢釋放兒茶酚胺血壓增高注：上述為循環(huán)RAAS的升壓機(jī)制。局部RAAS亦可經(jīng)過收縮小動(dòng)脈及刺激兒茶酚胺釋放升高血壓。另外，體內(nèi)的糖皮質(zhì)激素、生長激素、雌激素等其他激素亦可經(jīng)由RAAS升高血壓。發(fā)病機(jī)制三.鈉潴留：腎臟潴留過量攝入的鈉鹽，可使體液容量增大，血壓增高；同步，平滑肌細(xì)胞內(nèi)鈉增高，可致鈣離子濃度增高，血管收縮反應(yīng)增強(qiáng)，血壓增高。四.血管重建：高血壓血管重建（血管壁增厚、血管壁腔比增長、小動(dòng)脈稀少）維持和加劇高血壓發(fā)病機(jī)制五.血管內(nèi)皮功能受損：六.胰島素抵抗：

高血壓舒血管物質(zhì)如NO、前列環(huán)素降低縮血管物質(zhì)如內(nèi)皮素、血栓素增長黏附分子增多，血小板匯集，血流受阻高血壓胰島素敏感性下降血胰島素水平增高加強(qiáng)AngII刺激醛固酮的產(chǎn)生增長兒茶酚胺水平增長細(xì)胞內(nèi)鈣增長內(nèi)皮素釋放、降低前列腺素合成高血壓高血壓的危害1.中國人群腦卒中發(fā)病的最主要危險(xiǎn)原因–收縮壓每升高10mmHg--腦卒中增長49%–舒張壓每升高5mmHg--腦卒中增長46%2.中國人群冠心病發(fā)病的危險(xiǎn)原因–收縮壓120~139mmHg時(shí)，冠心病相對(duì)危險(xiǎn)比<120mmHg者增高40%，140~149mmHg者增長1.3倍3.增長心力衰竭和腎臟疾病的危險(xiǎn)–有高血壓病史者的心力衰竭危險(xiǎn)比無高血壓病史者高6倍–舒張壓每降低5mmHg，可使發(fā)生終末期腎病的危險(xiǎn)降低25%《2023年中國高血壓防治指南》原發(fā)性高血壓一.診療：非同日，三次，測得收縮壓≥140mmHg或／和舒張壓≥90mmHg，診療為高血壓。二.分類：《2023年中國高血壓防治指南》原發(fā)性高血壓三.治療的主要目的：最大程度地降低心血管發(fā)病和死亡的總危險(xiǎn)。四.診療性評(píng)估：這要求醫(yī)生降壓治療的同步，干預(yù)患者全部可逆性心血管病的危險(xiǎn)原因，并合適處理病人存在的多種臨床情況。⑴擬定血壓水平，判斷高血壓的原因（原發(fā)或繼發(fā)）。⑵擬定心血管病的危險(xiǎn)原因。⑶尋找靶器官損害以及有關(guān)的臨床情況。《2023年中國高血壓防治指南》五.影響病人預(yù)后的原因《2023年中國高血壓防治指南》注：“視網(wǎng)膜動(dòng)脈普遍性或局灶性狹窄”被刪除，因?yàn)?0歲以上人群普遍存在。六.高血壓病的危險(xiǎn)分層其他危險(xiǎn)原因和病史血壓（mmHg）1級(jí)收縮壓140-159舒張壓90-992級(jí)160-179100-1093級(jí)≥180≥110I.無其他危險(xiǎn)原因低危中危高危II.1-2個(gè)危險(xiǎn)原因中危中危很高危III.≥3個(gè)危險(xiǎn)原因、靶器官損害或糖尿病高危高危很高危IV.并存臨床情況很高危很高危很高危注：因我國目前尚缺乏有關(guān)系統(tǒng)的研究資料，2023年指南暫沿用1999年指南的危險(xiǎn)分層及定義，亦即弗明漢研究資料。該資料定義10年隨訪中患者發(fā)生主要心血管事件的危險(xiǎn)，低危患者<15%，中危患者15%~20%，高危患者20%~30%，很高危患者>30%。此原則將高估我國人群的危險(xiǎn)?！?023年中國高血壓防治指南》觀察血壓及其他危險(xiǎn)原因數(shù)周，決定是否開始藥物治療立即藥物治療觀察數(shù)月，再?zèng)Q定治療七.治療策略低危中危高危、很高危注：①全部患者均需全程進(jìn)行生活方式的改善。③從110/75mmHg起，血壓水平升高與心血管病危險(xiǎn)呈連續(xù)性正有關(guān)。正常高值血壓者，應(yīng)改善生活方式以預(yù)防高血壓及心血管病的發(fā)生。②藥物治療：涉及降低血壓、控制其他危險(xiǎn)原因和臨床情況?！?023年中國高血壓防治指南》八.治療目的一般高血壓人群血壓<140/90mmHg老年高血壓患者血壓<150/90mmHg糖尿病及腎病患者血壓<130/80mmHg；若尿蛋白排泄≥1g/24h，血壓<125/75mmHg?！?023年中國高血壓防治指南》九.非藥物治療非藥物治療即改善生活方式，主要涉及：—戒煙—減輕體重（BMI≤24kg/m2）—降低過多的酒精攝入（酒精量≤25g/d）—合適運(yùn)動(dòng)—降低鹽的攝入量（食鹽量≤6g/d）—多吃水果和蔬菜，降低食物中飽和脂肪酸的含量和脂肪總量—減輕精神壓力，保持心理平衡《2023年中國高血壓防治指南》十.降壓治療五類主要降壓藥：?利尿劑?β-受體阻滯劑?鈣離子拮抗劑（CCB）?血管緊張素轉(zhuǎn)換酶克制劑（ACEI）?血管緊張素II受體拮抗劑（ARB）

《2023年中國高血壓防治指南》降壓藥物的選擇降壓治療的收益主要來自降壓本身。不同藥物不良反應(yīng)不盡相同，個(gè)體差別明顯。利尿劑、β-阻滯劑、CCB、ACEI、ARB及其低劑量復(fù)方制劑均可作為降壓治療的初始用藥和維持用藥。強(qiáng)調(diào)首選某種藥物進(jìn)行降壓的觀念已經(jīng)過時(shí)，大多數(shù)病人都是應(yīng)用兩種或更多的藥物來使血壓達(dá)成目的水平?！?023年中國高血壓防治指南》降壓藥物的選擇研究證明，在許多情況下某些藥物不論作為起始治療或是作為聯(lián)合治療的一部分均優(yōu)于其他藥物。故而，選擇降壓藥時(shí)仍需根據(jù)病人的實(shí)際情況，優(yōu)先選擇某些藥物?！?023年ESH/ESC高血壓診療指南》最佳選擇1天服用1次、降壓作用連續(xù)二十四小時(shí)的藥物，因?yàn)榛颊邔?duì)這種簡樸治療的依從性很好。而且，需要關(guān)注藥物的副作用，因?yàn)楦弊饔檬菬o依從性的首要原因。對(duì)于血壓輕度升高、總體心血管風(fēng)險(xiǎn)偏低或中檔的患者，起始治療可選擇單藥治療。對(duì)于最初血壓為2級(jí)或3級(jí)、或者總體心血管風(fēng)險(xiǎn)高或極高的患者，最佳選擇2種藥物低劑量聯(lián)合應(yīng)用作為起始治療。降壓治療：優(yōu)選藥物亞臨床器官損害左室肥厚ACEI、CCB、ARB無癥狀動(dòng)脈粥樣硬化CCB、ACEI微量白蛋白尿ACEI、ARB腎功能不全ACEI、ARB臨床事件

卒中病史任何一種降壓藥物心肌梗死病史β-阻滯劑、ACEI、ARB心絞痛β-阻滯劑、CCB心衰利尿劑、β-阻滯劑、ACEI、ARB房顫（復(fù)發(fā)性）ACEI、ARB房顫（連續(xù)性）β-阻滯劑，非二氫吡啶類CCB腎衰/蛋白尿ACEI、ARB、袢利尿劑外周動(dòng)脈疾病CCB臨床情況老年人單純收縮期高血壓

利尿劑、CCB代謝綜合征ACEI、ARB、CCB糖尿病ACEI、ARB妊娠CCB、甲基多巴、β-阻滯劑《2023年ESH/ESC高血壓診療指南》多種降壓藥物的適應(yīng)證之比較《2023年ESH/ESC高血壓診療指南》多種降壓藥物的絕對(duì)與相對(duì)禁忌證《2023年ESH/ESC高血壓診療指南》降壓藥物的選擇藥物的詳細(xì)選擇時(shí)，受如下多方面原因的影響：⑴危險(xiǎn)水平，有無靶器官損害、臨床心血管疾病、腎臟疾病或糖尿病。⑵有否受降壓藥影響的其他疾病。⑶與治療其他并存疾病的藥物之間有無相互作用。⑷選用的藥物是否有降低心血管病發(fā)病率和死亡率的證據(jù)及其力度。⑸對(duì)象的支付能力。⑹病人以往用藥的經(jīng)驗(yàn)和意愿?！?023年中國高血壓防治指南》聯(lián)合用藥的優(yōu)勢為了取得治療高血壓的最佳效果，應(yīng)更大程度降低血壓，單藥治療常力不能及，單藥增大劑量易出現(xiàn)不良反應(yīng)。隨機(jī)臨床試驗(yàn)證明，大多數(shù)高血壓病人為控制血壓須用兩種或兩種以上降壓藥，合并用藥有其需要和價(jià)值。合并用藥時(shí)每種藥的劑量不大，藥物間治療作用有協(xié)同或至少相加的作用，其不良反應(yīng)能夠相互抵消或至少不重疊或相加?！?023年中國高血壓防治指南》2023ESH/ESC合理的降壓聯(lián)合治療方案噻嗪類利尿劑ACEI

-阻滯劑ARBCCB

-阻滯劑實(shí)線代表一般高血壓人群優(yōu)選的聯(lián)合用藥。方框表達(dá)經(jīng)對(duì)照干預(yù)試驗(yàn)證明此類藥物有益。注：《2023年中國高血壓防治指南》在此基礎(chǔ)上還考慮“α阻滯劑+β阻滯劑”，尤其對(duì)于合并前列腺肥大者可優(yōu)選α阻滯劑。聯(lián)合用藥的AB/CD法則AACEIARB克制腎素系統(tǒng)活性Bβ-受體阻滯劑

CCCBD利尿劑

激發(fā)腎素系統(tǒng)活性兩藥聯(lián)合——A（或B）+C（或D）三藥聯(lián)合——A+C+D特殊人群的降壓藥物考慮老年人：五類主要降壓藥都有益，首選CCB、利尿劑，合并前列腺肥大者優(yōu)選α阻滯劑。鑒于體位性低血壓的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增長，應(yīng)同步測量直立位血壓。目前，≥80歲的病人接受降壓治療的效果尚待評(píng)估。冠心?。悍€(wěn)定性心絞痛首選β-阻滯劑、長久有效CCB、ACEI；急性冠脈綜合征首選β-阻滯劑、ACEI；心梗后病人首選ACEI、β-阻滯劑、醛固酮拮抗劑。心力衰竭：輕者首選ACEI、β-阻滯劑；重者將ACEI、β-阻滯劑、ARB、醛固酮拮抗劑與袢利尿劑合用。糖尿病高血壓：首選ACEI、ARB，必要時(shí)用CCB、噻秦類利尿劑、β-阻滯劑。慢性腎?。菏走xACEI、ARB，重者合用袢利尿劑?！?023年中國高血壓防治指南》十一.有關(guān)危險(xiǎn)原因的治療1.降脂治療（參照《2023年中國血脂異常防治指南》）表1.指南血脂異常危險(xiǎn)分層方案膽固醇（201-239）膽固醇≥240危險(xiǎn)原因LDL-C（130-159）LDL-C≥160無高血壓其他原因數(shù)＜3低危高血壓或其他原因數(shù)≥3高血壓且其他原因數(shù)≥1冠心病及其等危癥注：①危險(xiǎn)原因：男性、吸煙、肥胖、低HDL-C。高血壓是最主要的危險(xiǎn)原因，等同于任何其他3個(gè)危險(xiǎn)原因的總和。②膽固醇單位：mg/dl。③危險(xiǎn)分層的定義：低危：23年心血管病危險(xiǎn)性＜5%；中危：23年危險(xiǎn)性5%-10%；高危：缺血性心血管疾病或其等危癥，或23年危險(xiǎn)性10%-15%；極高危：急性冠脈綜合征，或冠心病合并糖尿病。低危低危中危中危高危極高危高危表2.指南要求血脂異?；颊唛_始治療原則值及治療目的值（mg/dl）生活方式改善的起始時(shí)間危險(xiǎn)等級(jí)藥物治療的起始時(shí)間膽固醇≥240LDL-C≥160低危中危高危極高危膽固醇≥280治療目的值LDL-C≥190膽固醇＜240LDL-C＜160膽固醇≥200膽固醇≥240膽固醇＜200LDL-C≥130LDL-C≥160LDL-C＜130膽固醇≥160膽固醇≥160膽固醇≥160膽固醇＜160膽固醇≥160LDL-C≥100LDL-C≥100LDL-C＜100膽固醇＜120LDL-C≥100LDL-C≥100LDL-C＜80常用降脂藥：他汀類、貝特類、煙酸及其衍生物、膽酸整和劑等。2.抗血小板治療—有心血管事件史的病人應(yīng)該接受抗血小板治療，有證據(jù)表白抗血小板治療能夠降低卒中和心肌梗死的危險(xiǎn)?！┝堪⑺酒チ謱?duì)≥50歲，血清肌酐>115μmol/L或10年總心血管病危險(xiǎn)≥20%的高血壓病人有益?！挥性谘獕嚎刂屏己脮r(shí)才干予以阿司匹林?！委熖悄虿〉睦硐肽康氖强崭寡恰?.1mmol/L或HbA1c≤6.5%。3.血糖控制《2023年中國高血壓防治指南》轉(zhuǎn)到高血壓?？崎T診處理難治療的高血壓十二.藥物治療開始后病人的隨診開始抗高血壓藥物治療注：高血壓病人一般需終身治療。對(duì)于非重癥或急癥高血壓，經(jīng)治療血壓長久穩(wěn)定達(dá)一年以上，能夠考慮降低劑量，目的為降低藥物的副作用。繼發(fā)性高血壓一.定義：是指由一定基礎(chǔ)疾病引起的高血壓，可查出高血壓的詳細(xì)原因，占高血壓發(fā)病人群的5%-10%。二.常見的繼發(fā)性高血壓：—腎實(shí)質(zhì)性高血壓—腎血管性高血壓—嗜鉻細(xì)胞瘤—原發(fā)性醛固酮增多癥—柯氏綜合征(Cushing’ssyndrome)—主動(dòng)脈狹窄—藥物誘發(fā)的高血壓⑴嚴(yán)重或頑固性高血壓；⑵年輕時(shí)發(fā)?。虎窃瓉砜刂屏己玫母哐獕汉鋈粣夯?；⑷忽然發(fā)?。虎珊喜⒅車懿〉母哐獕?。繼發(fā)性高血壓提醒繼發(fā)性高血壓可能的線索：腎實(shí)質(zhì)性高血壓4.診療：根據(jù)腎病的臨床體現(xiàn)及輔助檢驗(yàn)作出相應(yīng)診療。1.最常見的繼發(fā)性高血壓。全部高血壓病人初診時(shí)應(yīng)該進(jìn)行尿常規(guī)檢驗(yàn)以篩查除外腎實(shí)質(zhì)性高血壓。5.治療：嚴(yán)格控制鈉鹽攝入，＜3g/d；一般需要３種以上降壓藥物聯(lián)用，將血壓控制在130/80mmHg如下；聯(lián)合治療方案應(yīng)涉及ACEI或ARB。

2.病因：急、慢性腎小球腎炎，糖尿病腎病，慢性腎盂腎炎，多囊腎和腎移植后等。3.發(fā)病機(jī)制：腎單位大量丟失，造成水鈉潴留和細(xì)胞外容量增長，以及RAAS激活與排鈉激素降低，引起高血壓。同步，高血壓又加重腎小球囊內(nèi)壓，加重腎臟病變。腎血管性高血壓5.治療：經(jīng)皮腎動(dòng)脈成形術(shù)、血運(yùn)重建、腎移植、腎切除、降壓治療。1.繼發(fā)性高血壓的第二位原因，是單側(cè)或雙側(cè)腎動(dòng)脈主干狹窄引起的高血壓。2.病因：多發(fā)性大動(dòng)脈炎、腎動(dòng)脈纖維肌性發(fā)育不良、動(dòng)脈粥樣硬化等。大動(dòng)脈炎是我國年輕人腎動(dòng)脈狹窄的主要原因之一。3.發(fā)病機(jī)制：腎動(dòng)脈狹窄造成腎臟缺血，激活RAAS系統(tǒng)，引起高血壓。4.診療：迅速進(jìn)展或忽然加重的高血壓應(yīng)疑及本病。在上腹部或背部肋脊角可能聞及血管雜音。腎動(dòng)脈超聲、增強(qiáng)螺旋CT、磁共振血管造影等檢驗(yàn)有利于診療，腎動(dòng)脈造影可確診。1.一種少見的繼發(fā)性高血壓。嗜鉻細(xì)胞瘤2.病因及發(fā)病機(jī)制：腎上腺髓質(zhì)或交感神經(jīng)節(jié)等嗜鉻細(xì)胞腫瘤間歇或連續(xù)地分泌過多的腎上腺素、去甲腎上腺素、多巴胺，引起陣發(fā)性或連續(xù)性的血壓升高。3.診療要點(diǎn)：①陣發(fā)性血壓升高伴心動(dòng)過速、頭痛、出汗、面色蒼白；②檢測血、尿兒茶酚胺及其代謝產(chǎn)物尿香草扁桃酸（VMA）明顯升高；③超聲、核素、CT、MRI等可作出定位診療。4.治療：首選手術(shù)切除，不能手術(shù)者選用α和β受體阻滯劑聯(lián)合降壓治療，如酚妥拉明。原發(fā)性醛固酮增多癥1.病因及發(fā)病機(jī)制：腎上腺皮質(zhì)增生或腫瘤分泌過多的醛固酮，造成水鈉潴留，血壓增高。2.診療要點(diǎn)：①輕、中度高血壓伴頑固性低血鉀、肌無力、周期性麻痹、煩渴、多尿；②試驗(yàn)室檢驗(yàn)：低血鉀、高血鈉、代堿、血漿腎素活性降低、血尿醛固酮增多；③超聲、核素、CT擬定腺瘤或增生。3.治療：腫瘤—手術(shù)切除；增生—螺內(nèi)酯?？率暇C合征（Cushing’ssyndrome）1.病因及發(fā)病機(jī)制：ACTH分泌過多、腎上腺皮質(zhì)增生或者腎上腺皮質(zhì)腺瘤，引起糖皮質(zhì)激素分泌過多，血壓增高。2.診療要點(diǎn)：①高血壓、向心性肥胖、滿月臉、水牛背、皮膚紫紋、毛發(fā)增多、血糖增高；②試驗(yàn)室檢驗(yàn)：二十四小時(shí)尿17-羥及17-酮類固醇增多、地塞米松克制試驗(yàn)、促腎上腺皮質(zhì)激素興奮試驗(yàn)；③碟鞍X光檢驗(yàn)、腎上腺CT、核素掃描可明確病變部位。3.治療：采用手術(shù)、放療、藥物根治病變本身；降壓治療可采用利尿劑和其他降壓藥物聯(lián)合應(yīng)用。主動(dòng)脈縮窄1.病因：多數(shù)為先天性血管畸形，少數(shù)為多發(fā)性大動(dòng)脈炎所致。2.診療要點(diǎn)：①上肢血壓增高而下肢血壓不高或反而降低；②肩胛肩區(qū)、胸骨旁、腹部可聞及血管雜音；③胸片可見肋骨受側(cè)枝動(dòng)脈侵蝕引起的切跡；④主動(dòng)脈造影可確診。3.治療：手術(shù)療法。升高血壓的藥物有：甘草、口服避孕藥、類固醇、非甾體抗炎藥、可卡因、安非他明、促紅細(xì)胞生成素和環(huán)孢菌素等。藥物誘發(fā)的高血壓高血壓危象1.高血壓危象涉及高血壓急癥和高血壓亞急癥。2.高血壓急癥：血壓嚴(yán)重升高（BP>180/120mmHg）并伴發(fā)進(jìn)行性靶器官功能不全。3.高血壓急癥的分類：—高血壓腦病—高血壓合并顱內(nèi)