急性心肌梗死的診斷與治療

急性心肌梗死的診療與治療內(nèi)一科歷紅英急性心肌梗死是指由于冠狀動(dòng)脈血流機(jī)械性或動(dòng)力性持續(xù)阻斷而造成的心肌急性壞死;臨床上可出現(xiàn)胸痛、休克、心力衰竭、心律失常等臨床體現(xiàn),并有心電圖變化,伴有特異性心肌酶學(xué)的異常及肌鈣蛋白釋放入血流;1、概述西方發(fā)達(dá)國(guó)家心肌梗死發(fā)病率較我國(guó)明顯增高,在美國(guó)每年約有80萬人發(fā)病,其中萬人死亡,而在死亡病人中,普通以上的病人是在發(fā)病后出現(xiàn)癥狀1小時(shí)內(nèi)達(dá)成醫(yī)院前死亡的;在早期死亡的大部分病人中,其重要死亡因素為惡性心律失常;據(jù)北京阜外醫(yī)院調(diào)查顯示,我國(guó)北方地區(qū)高于南方地區(qū),都市高于農(nóng)村,隨著人民生活水平的不停提高,該病發(fā)生率不停提高;2、好發(fā)部位與范疇左室梗死較右室梗死在臨床上更為常見,因右心室能夠分別從右冠狀動(dòng)脈和左冠狀動(dòng)脈回旋支發(fā)出的分支得到血液供應(yīng);因此單純右室梗死很罕見;3、病理生理在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的基礎(chǔ)上,冠狀動(dòng)脈發(fā)生急性或慢性狹窄,或出現(xiàn)功效性狹窄冠脈痙攣都會(huì)使冠狀動(dòng)脈內(nèi)血流明顯減少,無法維持正常的心肌血液供應(yīng),而體現(xiàn)為心肌缺血；另外,某些因素可引發(fā)心肌氧耗量忽然增加,使心肌血液的氧供應(yīng)和消耗不平衡,從而,也體現(xiàn)為心肌缺血;重復(fù)或慢性心肌缺血可使隨即發(fā)生的嚴(yán)重心肌缺血癥狀減輕,這一現(xiàn)象稱為“缺血預(yù)適應(yīng)”,急性或發(fā)生的心肌缺血而引發(fā)心肌收縮功效的減少稱為“心肌頓抑”,長(zhǎng)久心肌缺血而造成心肌的收縮功效減少則稱為“心肌冬眠”;持續(xù)性長(zhǎng)久心肌缺血也會(huì)造成心肌細(xì)胞的損傷和心肌細(xì)胞的壞死,上述各項(xiàng)病理變化都會(huì)引發(fā)心律失常;4、臨床體現(xiàn)：－重要癥狀

急性心肌梗死病人臨床體現(xiàn)迥異,或起病急驟,或發(fā)病隱伏,為無痛性心肌梗死,或癥狀不典型而與其它疾病易混淆;急性心肌梗死的起始癥狀也不盡相似,但大部分病人是以胸痛為首發(fā)癥狀,典型部位是胸骨后直到咽喉部或整個(gè)心前區(qū),可向左肩、上腹部等處放射,疼痛性質(zhì)以壓榨性、壓榨性悶痛為特性,或?yàn)榫o縮性、燒樣、伴瀕死感；疼痛時(shí)間較長(zhǎng),多不不大于30分鐘,含服硝酸甘油不能緩和;如果梗死有關(guān)動(dòng)脈再通疼痛可立刻緩和；如無梗死延展,在發(fā)病24小時(shí)后疼痛體現(xiàn)為一過性或伴ST變化,應(yīng)考慮為梗死后心絞痛；如在發(fā)病1周左右出現(xiàn)心前區(qū)疼痛,要考慮為纖維蛋白性心包炎所致;并不是全部的病人都出現(xiàn)胸痛,約15％－20％的病人能夠無疼痛癥狀,重要見于：1、伴有休克、急性左心衰竭或嚴(yán)重的心律失常時(shí)；2、合并糖尿病而累及感覺神經(jīng)末梢時(shí)；3、伴有腦血管疾病時(shí)；4、老年人發(fā)病5、有嚴(yán)重的脫水、酸中毒時(shí)6、手術(shù)麻醉恢復(fù)后發(fā)病者;

其它常見癥狀有：暈厥,猝死、急性左心衰竭、休克和腦供血局限性的體現(xiàn)如肢體無力、輕癱或意識(shí)遲鈍,而合并出現(xiàn)胃腸道體現(xiàn)如惡心,嘔吐、消化不良也很常見;

二重要體征

1、普通體現(xiàn)急性起病者往往出現(xiàn)痛苦面容,伴全身大汗淋漓,煩躁不安,可出現(xiàn)發(fā)紺或蒼白；若有休克時(shí)可出現(xiàn)脈搏細(xì)數(shù)、四肢濕冷,表情淡漠,甚至神志不清等體現(xiàn)；并發(fā)心力衰竭時(shí)可有呼吸困難、端坐呼吸等;梗死范疇較大者在發(fā)病24－48小時(shí)內(nèi)可出現(xiàn)體溫升高,多在38攝氏度左右,在發(fā)病5－7天后降至正常;2、心臟體征心臟大小與病人的基礎(chǔ)心臟狀況和梗死范疇有關(guān),若病人在嚴(yán)重慢性心肌缺血的基礎(chǔ)上出現(xiàn)左室擴(kuò)大,同樣,梗死范疇較大或多次心肌梗死,或伴游高血壓、心力衰竭,病人也會(huì)出現(xiàn)心臟向左側(cè)擴(kuò)大;部分病人在發(fā)病2-5天后可出現(xiàn)心包摩擦音,提示發(fā)生纖維素性心包炎,在胸骨左緣第4、5瓣關(guān)閉不全所致,典型特性為噴射性,全收縮期雜音,在心尖部最清晰,前瓣受累可放射到胸骨左緣,或主動(dòng)脈區(qū),而后瓣受累可放射到肩部,胸椎和頸椎處;

3、其它體征：發(fā)生左心功效不全時(shí)可出現(xiàn)肺底部濕羅音,但伴有慢性支氣管炎時(shí)或老年人也會(huì)出現(xiàn)肺底部濕性羅音,應(yīng)注意鑒別,因胃腸道脹氣能夠引發(fā)腹脹,腹痛,右心衰竭能夠引發(fā)肝臟腫大,右心室梗死時(shí),能夠出現(xiàn)頸靜脈充盈,怒張等體征;伴有左心衰竭時(shí)可出現(xiàn)交替脈,發(fā)生肢體動(dòng)脈栓塞時(shí)可出現(xiàn)雙側(cè)肢體脈搏不對(duì)稱,栓塞側(cè)脈搏削弱或消失

;1、急性Q波心肌梗死超急性期最先變化的是出現(xiàn)現(xiàn)高尖T波或原倒置的T波變?yōu)橹绷?進(jìn)一步演變可出現(xiàn)ST段太高并與T波形成單向曲線；在癥狀出現(xiàn)8－12小時(shí)后可在面對(duì)梗死區(qū)的導(dǎo)聯(lián)行成壞死性Q波;部分不典型病例,在發(fā)病早期可不形成Q波而僅體現(xiàn)為R波振幅的逐步減低；若在發(fā)病后數(shù)小時(shí)內(nèi)梗死有關(guān)動(dòng)脈及時(shí)開通再灌注治療或自溶,能夠不出現(xiàn)Q波或出現(xiàn)Q波但仍保存R波,極少形成QS型;隨著病情進(jìn)展,抬高的ST_T波逐步回等電位線,直立的T波變?yōu)榈怪?先從終末部開始然后整個(gè)倒置,由淺漸深,普通3－6周T波倒置最深,后來逐步變淺,最后直立;梗死有關(guān)動(dòng)脈再通后,ST段快速回降,T波出現(xiàn)倒置,2-3天內(nèi)就出現(xiàn)深到的T波;

2、急性非Q波心肌梗死QRS波群不出現(xiàn)異常Q波,但對(duì)應(yīng)導(dǎo)聯(lián)的R波進(jìn)行性減少伴ST段輕度抬高,但有典型的T波演變過程;若壞死心肌位于心內(nèi)膜附近,心電圖不出現(xiàn)Q波,而在梗死有關(guān)導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)ST段壓低超出2mm,伴T波倒置；普通ST段持續(xù)下降數(shù)日并伴有T波演變過程；部分病例僅見單純T波倒置,并伴有R波振幅的減少;非Q波心肌梗死與嚴(yán)重的心肌缺血往往在心電圖上難以分辨,但后者恢復(fù)較快,必要時(shí)可結(jié)合臨床和心肌酶和肌鈣蛋白等心臟標(biāo)志物來進(jìn)一步鑒別;臥床對(duì)早期心梗病人的有利影響3右心室心肌梗死V3r-5r出現(xiàn)Qr型,伴有ST段抬高不不大于1mm,而ST段V4r較ST段V3r抬高更明顯;ST-T波出現(xiàn)符合急性心肌梗死的演變過程;右心室梗死極少單獨(dú)出現(xiàn),多與下壁、正后壁心肌梗死同時(shí)出現(xiàn);當(dāng)下壁心肌梗死時(shí)STIII抬高不不大于STII,對(duì)診療右室梗死有協(xié)助,因此右室梗死時(shí)關(guān)注下壁導(dǎo)聯(lián)的ST段變化往往更故意義;生化指標(biāo)1、組織壞死和炎性反映指標(biāo)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高,多在10－9/l之間,數(shù)后來可降至正常；紅細(xì)胞沉降率增快,發(fā)病后即可增高,持續(xù)2－3周后恢復(fù)正常；C反映蛋白急性心肌梗死時(shí)增高；沒有容栓的急性心肌梗死病人,其C反映蛋白升高的水平與梗死范疇有一定的有關(guān)性;2、血漿標(biāo)志物：心肌壞死后會(huì)釋放大量大分子物質(zhì)如心肌酶、肌紅蛋白、肌凝蛋白輕鏈、肌鈣蛋白I等,而測(cè)定壞死心肌組織釋放到血液中的這些大分子物質(zhì)對(duì)診療急性心肌梗死有重要價(jià)值;在心肌酶學(xué)的傳統(tǒng)檢查項(xiàng)目中,以血漿谷草轉(zhuǎn)氨酶、乳酸脫氫酶和肌酸激酶為代表;普通而言,AST發(fā)病36h后即可升高,持續(xù)到一周左右減少,單次AST升高不能診療心肌梗死;LDH在肝臟極為豐富,心臟、橫紋肌、肺和紅細(xì)胞中都有活性；單純LDH升高也同樣不能診療心肌梗死;急性心肌急性心肌梗死時(shí)一在發(fā)病后18小時(shí)血漿中的LDH開始升高,48－72小時(shí)達(dá)高峰,可持續(xù)4－16天,平均10天,普通超出正常值的3倍即故意義,因CK在體內(nèi)諸多組織器官都存在,因此單純檢測(cè)CK意義不大;CK—MB重要存在于心肌中,當(dāng)其與CK同時(shí)增高時(shí)對(duì)診療心肌梗死有較高價(jià)值;急性右室梗死的解決原則1、維持有效的右室前負(fù)荷,靜脈補(bǔ)充鹽水,避免使用硝酸酯類藥品和利尿劑,在高度房室阻滯時(shí),起博治療要確保房室次序收縮,對(duì)有影響血流動(dòng)力學(xué)的室速應(yīng)立刻電轉(zhuǎn)復(fù);2、正性肌力藥使用：如果補(bǔ)液后仍不能維持有效血壓可用多巴酚丁氨等藥品;3、伴有左室功效不全時(shí)應(yīng)減少右室后負(fù)荷,主動(dòng)脈內(nèi)求囊反博,同時(shí)用動(dòng)脈擴(kuò)張劑如硝普納,應(yīng)用轉(zhuǎn)換酶克制劑;4、早期再灌注治療：靜脈溶栓；急診PCI：急診冠狀動(dòng)脈血管旁路移植術(shù);3、其它生化水平急性心肌梗死時(shí),因應(yīng)激性反映,可引發(fā)部分激素分泌和代謝異常,如兒茶分胺和生長(zhǎng)激素水平升高,同樣,也能夠引發(fā)血糖水平升高,急性心肌梗死的急性期,糖耐量曲線異常的病人并不少,如果不合并糖尿病,在數(shù)周后多可恢復(fù)正常;在發(fā)病頭2天內(nèi)血漿膽固醇和脂蛋白行對(duì)改X線胸片對(duì)任何一種胸痛病人,X線胸片檢查都能提供相稱多有用的臨床信息;首先能夠理解病人心臟的大小、與否合并心衰、心臟瓣膜病變等狀況；另首先,能夠鑒別與否為其它非心源性胸痛如氣胸、肺栓塞、主動(dòng)脈夾層、骨折等疾病;應(yīng)當(dāng)強(qiáng)調(diào)的是即使病人可能存在嚴(yán)重的左心功效不全,其胸片也能夠沒有明顯的肺水腫體現(xiàn)；相反,在肺淤血明顯糾正后病人的X線胸片也仍能夠改善不明顯;超聲心動(dòng)圖二維超聲心動(dòng)圖能夠精確檢出急性心肌梗死病人心臟的大小、形態(tài)和運(yùn)動(dòng)狀態(tài),并能夠?qū)π墓πнM(jìn)行評(píng)價(jià);如可觀察室壁的厚度、梗死區(qū)會(huì)發(fā)生室壁變薄,出現(xiàn)節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)障礙或矛盾運(yùn)動(dòng),能夠發(fā)現(xiàn)室壁瘤和心腔內(nèi)的附壁血栓；能夠?qū)τ沂夜Ｋ赖墓?jié)段性運(yùn)動(dòng)異常與右心功效不全進(jìn)行鑒別;在有室間隔穿孔時(shí)可發(fā)現(xiàn)室間隔有持續(xù)中斷,多普勒血流探測(cè)可發(fā)現(xiàn)有左向右分流;如果有乳頭肌斷裂、心臟破裂或心包積液,超聲檢測(cè)都能很敏感的發(fā)現(xiàn);高度危險(xiǎn)患者放射性核素檢查1、心肌灌注顯像2、親心肌急性壞死區(qū)顯像等;診療與鑒別診療一、診療1、典型心肌梗死含有典型的缺血性胸痛、特性性心電圖演變、心肌酶學(xué)和血清標(biāo)志物檢查陽性等體現(xiàn)者,確診急性心肌梗死應(yīng)當(dāng)是沒有問題的；但癥狀不典型者,二早期心電圖變化也僅體現(xiàn)為T波的高尖,心肌酶學(xué)和血清標(biāo)志物尚無陽性發(fā)現(xiàn)時(shí),確診就有一定困難;此時(shí)要強(qiáng)調(diào)的是要嚴(yán)密觀察病情,并動(dòng)態(tài)觀察心電圖和心肌酶學(xué)等指標(biāo)的變化;有些胸痛不典型者,或出現(xiàn)的疼痛部位在上腹部、頸部、咽部、下頜部或體現(xiàn)為牙痛時(shí),甚至有的病人僅體現(xiàn)為胸悶、極度的疲乏感;也要想到有心肌梗死的可能;在發(fā)病頭6小時(shí)內(nèi),最有診療價(jià)值的心肌酶學(xué)指標(biāo)是CK-MB;2、急性再次梗死急性心肌梗死在發(fā)病24-36小時(shí)內(nèi)發(fā)生再次梗死的診療普通較難,由于心肌酶學(xué)的各項(xiàng)指標(biāo)尚未恢復(fù)正常,但如果心肌酶學(xué)指標(biāo)如CK-Mb回到基線水平后又再次升高,則有重要的診療意義;在接受容栓治療的病人,由于酶峰前移至發(fā)病后10-15小時(shí)內(nèi)這一區(qū)間,酶學(xué)指標(biāo)完全正常多在36-48這一時(shí)間段內(nèi);因此,這種再次升高的酶學(xué)更有診療價(jià)值;如果在發(fā)病36-48小時(shí)后再次出現(xiàn)典型的胸痛伴有心肌酶學(xué)的再次升高,同時(shí)出現(xiàn)心電圖上再次升高的ST-T波變化,則診療再次心肌梗死的敏感性和特異性都非常高;判斷再次梗死的酶學(xué)原則是,如果再次升高的CK-MB超出24小時(shí)內(nèi)近來2次CK-MB平均值的50％,則能夠診療為再次心肌梗死;二、鑒別診療1、不穩(wěn)定型心絞痛普通而言,心絞痛發(fā)生部位與心肌梗死的部位相似,但病人疼痛的時(shí)間多不超出30分鐘,不伴有血流動(dòng)力學(xué)變化,普通也罕有出現(xiàn)惡心,嘔吐等消化道癥狀；普通不會(huì)發(fā)生休克和心力衰竭;心電圖變化為ST段下移或T波的倒置,但不典型者也可出現(xiàn)ST段上抬,原來倒置的T波直立,即所謂的“偽正常化”體現(xiàn);心絞痛不會(huì)出現(xiàn)病理性Q波,但應(yīng)注意與非Q波心肌梗死鑒別,可通過特異性的心臟標(biāo)志物以及心肌酶學(xué)變化協(xié)助診療;在嚴(yán)重心肌缺血時(shí),可重復(fù)發(fā)生心絞痛,甚至能夠出現(xiàn)異常的Q波,伴有長(zhǎng)時(shí)間的ST-T波缺血性變化,這一現(xiàn)象被稱為“心肌頓抑”,它能夠持續(xù)數(shù)周至數(shù)月;2、主動(dòng)脈夾層3、肺動(dòng)脈栓塞4、急性心包炎5、食管破裂6、急性胰腺炎急性心肌梗死的常規(guī)治療在治療急性心肌梗死時(shí),重要的是能夠及時(shí)識(shí)別病人的癥狀并作出對(duì)應(yīng)的對(duì)的解決;對(duì)此,需要病人,醫(yī)務(wù)人員及其別人員作出及時(shí)有效的解決,如對(duì)猝死者的就地心肺復(fù)蘇急救,對(duì)心肌梗死病人的及時(shí)轉(zhuǎn)送醫(yī)院;入院前在急診室的容栓治療,等都對(duì)挽救病人生命、減少心肌梗死病人的死亡率起著非常重要的作用;在許多狀況下,由于病人或其周邊的人對(duì)心肌梗死癥狀的無知而使病人的治療發(fā)生延誤,或由于對(duì)心肌梗死危險(xiǎn)性缺少足夠的認(rèn)識(shí),而在心肌梗死治療中造成了許多無法挽回的遺憾;因此,我們說,在急救急性心肌梗死病人時(shí),“時(shí)間就是心肌,時(shí)間就是生命”;一旦認(rèn)識(shí)到是急性心肌梗死發(fā)作后,病人應(yīng)立刻含服硝酸甘油及阿司匹林,帶上以前的心電圖資料及病史統(tǒng)計(jì),盡早到醫(yī)院就診;固然,在有醫(yī)務(wù)人員的護(hù)送下前往醫(yī)院是最佳的事情,這便于轉(zhuǎn)送病人的途中對(duì)其進(jìn)行急救解決,如除顫,心肺復(fù)蘇等;一、急性心肌梗死的院前急救急性心肌梗死的院前急救涉及發(fā)病后的緊急呼救,簡(jiǎn)樸病情判斷,急診轉(zhuǎn)送病人,及必要時(shí)院前容栓治療等;在全部急性心肌梗死所致的死亡病人中,約有40％－65％的病人的死亡是發(fā)生在院前等待治療或轉(zhuǎn)運(yùn)途中;由于在這種狀況下,病人得不到有效的減輕心肌缺血的多個(gè)治療,心室顫動(dòng),心臟驟停等嚴(yán)重并發(fā)癥會(huì)立刻使病人死亡;因此只有通過不懈努力,盡量縮短院前就診時(shí)間,并在緊急醫(yī)療服務(wù)的協(xié)助下,將病人安全的送到醫(yī)院進(jìn)行對(duì)應(yīng)的常規(guī)治療;在美國(guó),由于急性心肌梗死是非常嚴(yán)重的心血管疾病,而院前急救又是如此重要,故培訓(xùn)大批的醫(yī)務(wù)人員及非醫(yī)務(wù)人員熟悉或掌握有關(guān)心肺復(fù)蘇的基本知識(shí)和技能就成為必須;院前急救不僅是醫(yī)務(wù)人員并且是其它非醫(yī)務(wù)人員,如病人家眷,社會(huì)公職人員也都應(yīng)當(dāng)重視這個(gè)問題;并在必要時(shí)盡到責(zé)任;固然,醫(yī)療單位的緊急服務(wù)更是含有責(zé)無旁貸的義務(wù)和責(zé)任,在接到求救電話后立刻趕赴現(xiàn)場(chǎng),并予必要的救治,如給病人含服硝酸甘油,吸氧,鎮(zhèn)靜,止痛等都對(duì)病人是有益的;必要時(shí)用除顫器終止嚴(yán)重的實(shí)性心律失常能起到起死回升的作用;院前容栓治療對(duì)挽救病人生命,改善遠(yuǎn)期預(yù)后都有著重要的影響;在有條件的狀況下,甚至能夠在急救車等運(yùn)輸工具中進(jìn)行爭(zhēng)取時(shí)間;早一分鐘溶栓;會(huì)使病人的心肌得到早一分鐘救治二、早期常規(guī)解決急性心肌梗死病人在送到醫(yī)院后普通均安排在冠心病監(jiān)護(hù)病房?jī)?nèi)驚醒早期救治,待病情穩(wěn)定后方可轉(zhuǎn)入普通病房繼續(xù)治療;1、急性心肌梗死早期治療原則1、心電監(jiān)護(hù)下及時(shí)發(fā)現(xiàn)并解決多個(gè)心律失常；2、普通治療涉及絕對(duì)臥床休息,吸氧,鎮(zhèn)靜及鎮(zhèn)痛,補(bǔ)充水及電解質(zhì)等人體必須物質(zhì)；3、限制和縮小梗死范疇,防止并治療梗死有關(guān)并發(fā)癥;2、給氧治療1給氧治療的目的重要在于提高動(dòng)脈血樣張力,即使無并發(fā)癥的急性心肌梗死者,早期也常有低氧血癥,其發(fā)生可能與病人的肺臟的通氣/血流灌注失衡有關(guān)；合并心力衰竭者低氧血癥更為嚴(yán)重;臨床上,特別是CCU病房對(duì)急性心肌梗死者進(jìn)行給氧治療,可產(chǎn)生下列效果,1、減輕病人呼吸困難,發(fā)紺,胸痛等癥狀,對(duì)合并心衰,肺水腫、心源性休克及肺動(dòng)脈栓塞者同樣有效2、能減輕病人的焦慮、等心理上的不適,含有醫(yī)療和心理治療的雙重功效,3、有助于梗死區(qū)周邊缺血心肌更加好的運(yùn)用氧氣進(jìn)行交換,避免梗死范疇的擴(kuò)大,改善預(yù)后;3、鎮(zhèn)痛治療缺血性胸痛往往會(huì)誘發(fā)進(jìn)一步的病情家中,如引發(fā)休克及心律失常,故應(yīng)在合理應(yīng)用抗心肌缺血藥品治療的基礎(chǔ)上,加用止痛劑以緩和疼痛;具體辦法以下1、首選嗎啡,通過中樞性克制交感神經(jīng)遞質(zhì)釋放,使外周動(dòng)、靜脈擴(kuò)張,起到減少心臟前后負(fù)荷,減輕心肌氧耗,同時(shí),嗎啡能有效止痛,減輕焦慮,減少血腫兒茶分胺水平,間接起到克制心律失常的作用;但應(yīng)注意的是嗎啡用量過大會(huì)克制呼吸,故禁用于慢性阻塞性肺疾病者;臨床慣用劑量為5-10mg,肌注或靜注;必要時(shí)1-2小時(shí)重復(fù)注射;4、補(bǔ)充水及電解質(zhì)急性心肌梗死病人入院后應(yīng)立刻建立靜脈輸液通路,特別是看待血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者,如合并低血壓,休克,或惡性室性心律失常等,輸液時(shí)應(yīng)注意的問題有1、注意補(bǔ)液內(nèi)容,應(yīng)補(bǔ)充機(jī)體必須的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)如電解質(zhì)和每日的補(bǔ)液量及治療性藥品；2、補(bǔ)液的輸注速度應(yīng)有所控制,3、輸液治療的同時(shí)應(yīng)統(tǒng)計(jì)24小時(shí)總出入量,方便預(yù)計(jì)液體的平衡;5、抗血栓形成治療抗血栓形成治療重要涉及抗凝治療和抗血小板聚集治療;其目的在于：1避免周邊深靜脈血栓形成,防止肺栓塞；2避免透壁性梗死區(qū)內(nèi)膜面附壁血栓形成,以減少動(dòng)脈性栓塞并發(fā)癥；3避免梗死面積擴(kuò)大,特別在溶栓治療后再輔以抗凝治療能有效減少心肌梗死后發(fā)生的梗死擴(kuò)展、再擴(kuò)展等嚴(yán)重狀況；4減少早期血管再閉塞率及溶栓后的死亡率；5急性心肌梗死后的二級(jí)防止;●抗血栓形成治療禁忌癥：1有出血傾向及出血性疾病如再生障礙性貧血等；2活動(dòng)性潰瘍,大便隱血實(shí)驗(yàn)陽性；3嚴(yán)重的肝腎功效不全；4嚴(yán)重高血壓；5高齡患者,年紀(jì)不不大于70歲；6近期有出血史者;慣用抗血栓形成藥品及其使用方法：1抗凝劑：肝素100mg每12h一次,靜脈或皮下注射肝素鈣或低分子肝素1mg/kg,每日2次,皮下注射,持續(xù)應(yīng)用5-7天；肝素應(yīng)用時(shí)應(yīng)注意監(jiān)測(cè)凝血時(shí)間,使之延長(zhǎng)至正常值的2倍食管法左右正常值4-12min即20-30min為宜；低分子肝素應(yīng)用時(shí)不需要監(jiān)測(cè)凝血時(shí)間;是無法完全緩和疼痛的;靜滴治療合用于疾病的早期,宜在有創(chuàng)性血流動(dòng)力學(xué)檢測(cè)下,用微量輸液泵輸入最安全、有效;起始劑量為,直接靜脈注射,然后以10-20ug/min持續(xù)靜脈滴注,并以每隔5-10分鐘增加5-10ug/min的速度加大劑量,直至疼痛完全緩和;但應(yīng)注意最大劑量不要超出200ug/min,滴注時(shí)應(yīng)注意病人心率、血壓的變化;當(dāng)心率不適宜的增快110次每分,或血壓下降明顯不大于90mmhg時(shí)應(yīng)減慢滴速或停藥,必要時(shí)輔以多巴胺等升壓藥同時(shí)治療,以減少硝酸甘油的副作用;另外,對(duì)下壁心肌梗死者應(yīng)認(rèn)真掌握劑量及滴注速度；對(duì)疑有右室梗死者用藥更需極端審慎,臨床上對(duì)硝酸甘油應(yīng)用有反指征者如右室梗死病人往往以低分子右旋糖苷輸入擴(kuò)容治療以維持正常的血壓和心輸出量;對(duì)于頭痛等副作用能夠酌情減慢滴速或換用其它硝酸之類藥品如異舒吉靜滴治療而加以糾正;2、B受體阻滯劑由于B受體阻滯劑能夠影響兒茶分胺的正性肌力作用和正性變時(shí)性作用,因此能夠減少心臟的后負(fù)荷并減少心肌氧耗;對(duì)急性冠脈綜合征病人,這類藥品能減少心肌缺血和兒茶分胺誘導(dǎo)的心動(dòng)過速,因此能夠減少心肌梗死范疇大小,使心臟舒張時(shí)間相對(duì)延長(zhǎng),并改善心內(nèi)膜下心肌灌注;臨床研究證明應(yīng)用改類藥品目的在于1、早期用藥是為了限制梗死范疇,減少死亡率；2、長(zhǎng)久用藥為了減少死亡率及再梗死率;急性心肌梗死早期靜脈應(yīng)用B受體制止劑應(yīng)用指征1、接受溶栓治療的急性心肌梗死者,出現(xiàn)反射性心動(dòng)過速和或收縮性高血壓；2、有持續(xù)性重復(fù)性胸痛發(fā)作,伴有快速性心律失常,或心肌酶升高,疑有再損傷者3、梗死后心絞痛4、胸痛發(fā)作5、非Q波心肌梗死2、急性心肌梗死應(yīng)用B受體制止劑禁忌癥絕對(duì)禁忌癥1、心動(dòng)過緩2、收縮壓不大于100mmHg3、輕度至重度左心衰竭4、周邊血管灌注局限性5、房室傳導(dǎo)阻滯6嚴(yán)重的慢性阻塞性肺疾患相對(duì)禁忌癥1、哮喘史2、已用帶有負(fù)性肌力的鈣拮抗藥4、嚴(yán)重的周邊血管病5、難以控制的胰島素依賴型糖尿病;3、鈣拮抗劑運(yùn)用鈣拮抗劑治療急性心肌梗死的機(jī)制在于1、減少心臟的前后負(fù)荷,克制心肌收縮力,減慢心率,減輕室壁張力而減少心肌氧耗2擴(kuò)張冠脈,解除冠脈痙攣；擴(kuò)張側(cè)支循環(huán)血管,改善缺血心肌的灌注;3克制心肌細(xì)胞膜上的鈣離子通道,減輕細(xì)胞內(nèi)的鈣超負(fù)荷狀態(tài),從而保護(hù)細(xì)胞內(nèi)機(jī)構(gòu)與功效的完整;鈣拮抗劑重要選用非二氫比定類如維拉帕米和地爾硫卓;從最新的有關(guān)急性心肌梗死治療的指南中,我們能夠發(fā)現(xiàn),鈣拮抗劑中有重要地位的二氫吡啶類,特別是短效制劑,在治療急性心肌梗死時(shí)的作用和影響已經(jīng)在逐步削弱,如由于早期應(yīng)用硝本地平會(huì)引發(fā)急性心肌梗死病人的死亡率增加而建議不適宜在AMI早期使用；而非二氫吡啶類鈣拮抗劑則由于其獨(dú)特的藥代學(xué)和藥效學(xué)特性,在治療某些特殊狀況下的急性心肌梗死時(shí)仍占有重要的一席之地;7轉(zhuǎn)換酶克制劑轉(zhuǎn)換酶克制劑的重要作用機(jī)制是通過影響心肌重構(gòu)減少心室過分?jǐn)U張而減少充血性心力衰竭的發(fā)生率和病死率;現(xiàn)在認(rèn)為,如果沒有明顯的禁忌證,即收縮壓低于100mmHg,伴有雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄和嚴(yán)重的腎功效不全,血管神經(jīng)性水腫,或不能忍受的咳嗽等狀況,無論病人與否進(jìn)行溶栓或急診介入治療,轉(zhuǎn)換酶克制劑都應(yīng)當(dāng)在發(fā)病后24h內(nèi)就開始使用,建議口服給藥,從小劑量開始,以不影響病人的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)為宜;現(xiàn)在臨床慣用的有卡托普利,以實(shí)驗(yàn)劑量,先予以一次,如果病人沒有不良反映,則能夠在一天內(nèi)加至,次日按或25mg,每日2次或3次;對(duì)于4～6周后沒有并發(fā)癥或心功效不全,能夠停用ACEI;如果是前壁心肌梗死并伴有心功效不全,則建議長(zhǎng)久治療;因此,越是危險(xiǎn)性大的病人,如既往有心肌梗死病史者廣泛前壁心肌梗死伴有心動(dòng)過速或心力衰竭等狀況,越早使用轉(zhuǎn)換酶克制劑獲得的益處也就越大;并且,臨床使用的時(shí)間相對(duì)要長(zhǎng)某些;

8能量代謝治療

1輔酶Q10重要的作用機(jī)制是：糾心肌細(xì)胞內(nèi)的缺少狀態(tài),增進(jìn)心肌細(xì)胞的能量代謝；抗氧化作用,其它可配合大量維生素C 維生素E維生素B等共同治療;2、1,6二磷酸果糖,對(duì)心肌梗死合并心力衰竭及低排綜合征者有明顯療效;能改善病人的心功效并防止室性心律失常的發(fā)生;慣用劑量為10G,快速靜點(diǎn),連用5-7天,但要注意腎功效不全者禁用;3腎上腺皮質(zhì)激素下列狀況可考慮應(yīng)用1、泵功效衰竭時(shí),與升壓藥配合,2、并發(fā)II度或III度房室阻滯3、嚴(yán)重炎癥反映如出現(xiàn)心肌梗死后心包炎等;多在急性期應(yīng)用3-5天;9、鎂鹽治療10、右室梗死的治療;急性心肌梗死并發(fā)癥的解決－心律失常1、竇性心動(dòng)過速與交感神經(jīng)興奮有關(guān),系繼發(fā)于疼痛,發(fā)熱、心力衰竭或休克等,若持續(xù)多日不見好轉(zhuǎn),意味著預(yù)后不良;治療重要是針對(duì)病因,在無心衰時(shí)可加用B受體阻滯劑;2、竇性心動(dòng)過緩：對(duì)竇緩合并低血壓、左心衰竭而致昏厥或頭暈時(shí),可靜注阿托品治療;3、室上性心動(dòng)過速：提示心房缺血或心房梗死;要立刻干預(yù)1、無低血壓或明顯心衰者,可靜注維拉帕米5-10mg治療往往有效;2、如無效可改用心律平或胺碘同靜注;3,藥品不能控制時(shí)可考慮同時(shí)直流電轉(zhuǎn)復(fù)或食道電極調(diào)搏超速克制治療;

4、心房顫動(dòng)改善心功效及控制心室率;西地蘭靜注,每天1-2次,如效果差可用小劑量維拉帕米靜注,或胺碘同;5、室性早搏為急性心肌梗死病人最常見的心律失常,病理性室早為心室顫動(dòng)的先兆,應(yīng)立刻終止,利多卡由于首選藥品;若僅為偶發(fā)室早或血運(yùn)重建后出現(xiàn)的舒張晚期室早,則多不作藥品干涉,僅嚴(yán)密觀察;6室性心動(dòng)過速若發(fā)現(xiàn)頻發(fā)室早引發(fā)短陣室速或持續(xù)性室速,應(yīng)立刻靜注胺碘同150mg;狀況穩(wěn)定后改口服美西津150mg或用胺碘酮0.2g,每8h1次口服治療;對(duì)持續(xù)性室速伴低血壓心功效不全休克及阿斯綜合癥者,應(yīng)立刻直流電復(fù)率,然后靜滴利多卡因維持避免復(fù)發(fā);加速性室性自主心律多見于下壁和側(cè)壁心肌梗死者,屬良性心律失常,不需特殊解決,但同樣應(yīng)嚴(yán)密觀察,一旦發(fā)現(xiàn)病情惡化如出現(xiàn)室顫應(yīng)立刻電除顫治療;7、心室顫動(dòng)如發(fā)現(xiàn)室顫,立刻拳擊心前區(qū)多次,續(xù)以非同時(shí)直流電除顫,并伴有心源性休克或左心功效不全者,應(yīng)同時(shí)加強(qiáng)抗休克及強(qiáng)心治療;8、房室阻滯對(duì)一度房室阻滯者,以下壁梗死時(shí)多見,因不引發(fā)血流動(dòng)力學(xué)障礙,常不作特殊解決,對(duì)于二度以上的房室阻滯,由于能夠造成低血壓或使心肌缺血加重,慣用異丙腎上腺素治療,若無效或并發(fā)室早,室速等狀況應(yīng)立刻行臨時(shí)人工心臟起博治療;三心力衰竭泵衰竭是特指急性心肌梗死所致心肌收縮功效急劇減少而引發(fā)的心排血量,動(dòng)脈血壓下降和組織灌注局限性,同時(shí)伴左室舒張末壓LVEDP顯著升高；嚴(yán)重時(shí)造成心源性休克和或肺水腫;

1、治療原則1輕度心衰時(shí)治療與普通急性心急梗死者無異,無特殊解決；2中度心衰,首先要減少左室充盈壓及增加心輸出量;硝酸甘油能夠減少左室前負(fù)荷,即LVEDP升高而心輸出量及動(dòng)脈壓保持正常者,靜滴硝酸甘油,無效時(shí)加用多巴酚丁胺,后者亦能增加心輸出量而減少LVEDP,提高冠脈灌注壓;利尿劑慎用,易引發(fā)低血壓,特別是下壁梗死伴右室梗死時(shí)更應(yīng)嚴(yán)禁用利尿劑及擴(kuò)張靜脈為主的血管擴(kuò)張劑;3重度心衰者,以硝酸甘油加多巴酚丁胺靜脈滴注為首選,必要時(shí)輔以利尿劑,因洋地黃類藥品增加心輸出量與減少LVEDP作用較多巴酚丁胺差,加之其在急性心急梗死時(shí)應(yīng)用易產(chǎn)生中毒反映,故不適于急性心急梗死并急性左心衰竭的治療;

2、急救方法

1普通解決涉及：1絕對(duì)臥床信息,對(duì)于急性肺水腫者宜取半臥位,兩腿下垂以減少下肢靜脈回流,減少心臟前負(fù)荷,同時(shí)取坐位還利于橫隔下移,更利于肺的換氣功效；2氧療,具體辦法與普通心急梗死者相似,但面罩加壓給氧較鼻導(dǎo)管給氧吸煙增加冠心病危險(xiǎn)性的可能機(jī)制為好；3酌情應(yīng)用泡沫消除劑,減少肺泡內(nèi)液體表面張力,減少或消除泡沫的作用；4鎮(zhèn)靜：緊張或煩躁者可酌情應(yīng)用安定,苯巴比妥鈉等;2鎮(zhèn)靜劑應(yīng)用：?jiǎn)岱绕胀▌┝繛槠は伦⑸浠蚣∽?～10mg或推注3～5mg,對(duì)下壁梗死者、心動(dòng)過緩或有二度以上房室阻滯者;但療效銷弱,且對(duì)呼吸克制的程度相對(duì)較輕,普通劑量50～100mg肌注,必要時(shí)間隔3～4h重復(fù)1～2次;3血管擴(kuò)張劑應(yīng)用：宜用靜脈擴(kuò)張劑如硝酸甘油,起始劑量為10～20μg／min,增量為每次10～20μg,每5～10min1次,直到出現(xiàn)滿意療效為止；如果心搏出量減少,周邊灌注局限性,而肺充血不嚴(yán)重者宜用小動(dòng)脈擴(kuò)張劑,如肼苯達(dá)嗪、卡托普利等；若急性肺水腫并外周血管阻力明顯增高者可用芐胺唑啉;若心臟前后負(fù)荷均增高,能夠選用硝普納,血管擴(kuò)張劑應(yīng)用時(shí)應(yīng)首先補(bǔ)足血容量,若用藥過程中血壓下降＞20mmHg,應(yīng)減量或停藥,血壓較低者應(yīng)加用升壓藥同時(shí)應(yīng)用;4利尿劑：對(duì)于急性肺水腫者,能夠用速尿、利尿酸等以減輕心臟前負(fù)荷進(jìn)行治療,但應(yīng)注意出入量的平衡并避免電解質(zhì)紊亂與酸堿失衡;5正性肌力藥品：慣用藥品涉及：①β受體興奮劑如多巴胺與多巴酚丁胺,多巴胺以～μg／kg.min,可漸增到2～10μg／kg.min,多巴酚丁胺以～10μg／kg.min的速度靜滴;②磷酸二酯酶克制劑：氨力農(nóng)、米力農(nóng),氨力農(nóng)每次靜注～4mg/kg,米力農(nóng)為每次2～8mg靜注;6改善心肌代謝,營(yíng)養(yǎng)心肌,如1,6二磷酸果糖,細(xì)胞色素C,肌苷、輔酶Q等;

7其它治療：控制心律失常,糾正酸堿失衡;急性心肌梗死的溶栓治療

一溶栓治療的適應(yīng)證和禁忌證1、溶栓適應(yīng)證1持續(xù)性缺血性胸