輸血病例分析

病例一：1.病例摘要：患者女，19歲。外省務(wù)工人員。因月通過多，倦怠無力，氣促一周，伴眩暈、出冷汗1天來本院就診。檢查：面蒼白，血壓90/50mmHg，脈搏110次/分，心肺及其它檢查未發(fā)現(xiàn)異常。急診查血象Hb51g/LWBC5.1X109/LPLt308X109/L,血型O，RhD（+），婦科B超及陰道檢查未見異常。初診：重度失血性貧血；月經(jīng)不調(diào)。2.治療通過：（1）門診緊急申請(qǐng)0型RhD（+）紅細(xì)胞懸液4u輸血治療，但因患者經(jīng)濟(jì)問題回絕輸血治療；（2）予以吸氧、輸注葡萄糖液、生理鹽水、維生素C等對(duì)癥解決，癥狀好轉(zhuǎn)。復(fù)查血象RBC1.79X1012/L,MCV53fl,MCHC0.22,呈小細(xì)胞低色素變化。（3）暫不輸血，予以鐵劑、B6、B12等治療。3.治療成果：治療一周后，患者自覺癥狀明顯好轉(zhuǎn)。復(fù)查外周血象：RBC2.65X1012/L,Hb86g/L,MCV68fl,MCHC0.25,WBC6.7X109/L,PLt228X109/L.治療四周后，患者無明顯不適。復(fù)查血象：RBC3.25X1012/L,Hb104g/L,MCV72fl,MCHC0.29,WBC7.1X109/L,Plt166X109/L.出院診療：慢性失血性缺鐵性貧血。4.病例討論：（1）該患者重度貧血，符合輸血指征；（2）患者貧血因素清晰，為小細(xì)胞低色素失血性貧血；與否必須輸血？（3）患者為19歲女性，代償功效較好，對(duì)貧血所致的缺氧耐受性較強(qiáng)；（4）通過普通性抗貧血治療，效果明顯；（5）治療患者月經(jīng)失調(diào)是糾正貧血的核心。（6）紅細(xì)胞輸注的原則：①有關(guān)輸血指征：現(xiàn)在多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，輸血指征除了血紅蛋白濃度外，還要考慮患者的年紀(jì)、診療、手術(shù)環(huán)節(jié)、預(yù)計(jì)失血量、貧血的因素和程度、心肺代償功效、有無代謝率增高等綜合因素。②重要原則：ⅰ開具處方時(shí)，應(yīng)明確輸注指征、風(fēng)險(xiǎn)和效果；ⅱ輸注前，應(yīng)將風(fēng)險(xiǎn)、益處、替代品等告知患者，并獲得知情同意；ⅲ應(yīng)擬定貧血因素；ⅳ重視臨床判斷；ⅴ治療急性大出血時(shí)，首選晶膠液，而不是血液；做好病歷統(tǒng)計(jì)輸注因素。病例二：1.病情摘要：患者男，62歲，因凌晨突發(fā)腹疼伴大量便血而急診入院。既往身體健康，無外傷史和輸血史。查體Bp75/45mmHg,P124次/min,R28次/min,患者表情痛苦，神志清晰，自動(dòng)體位，面色蒼白，明顯脫水貌。腹軟，無明顯壓疼，無包塊，腸鳴音活躍。入院時(shí)排出暗紅色樣血便約500ml。2.治療通過：（1）普通解決：緊急給氧，開通雙靜脈通道，輸注0.9%生理鹽水、5%葡萄糖、林格氏液、代血漿（萬汶）、多巴胺等；抽取血樣送檢并配血；（2）血象檢查：血型B型RhD（+）Hb42g/L,WBC12.8X109/L,Plt103X109/L,PTAPTTTTFib等指標(biāo)正常。（3）輸入生理鹽水、5%葡萄糖、萬汶等ml，15分鐘后，在另一通道輸注B型紅細(xì)胞3u，再輸入林格氏液、生理鹽水1000ml，B型新鮮冰凍血漿500ml，患者病情穩(wěn)定。急送手術(shù)室介入止血。3.治療成果：經(jīng)緊急止血解決，患者生命體征平穩(wěn)，自覺癥狀改善，擇期手術(shù)根治。診療：升結(jié)腸腫瘤并大出血。4.討論：（1）患者因結(jié)腸腫瘤合并下消化道大出血、休克，符合輸血指征；（2）輸血時(shí)機(jī)和血液成分選擇是十分重要的；（3）急性出血性休克患者早期重要是全身組織細(xì)胞處在嚴(yán)重脫水狀態(tài)組織灌流局限性狀況嚴(yán)重，因此，早期選用紅細(xì)胞和FFP不適宜，可能會(huì)加重患者組織灌流局限性；（4）早期快速大量晶體液（生理鹽水、5%葡萄糖液、林格氏液）并配合使用適量膠體液（代血漿）充足擴(kuò)容，改善組織細(xì)胞脫水狀態(tài)，補(bǔ)充組織間液快速恢復(fù)組織再灌注；（5）在大量擴(kuò)容、糾正休克、改善組織細(xì)胞再灌注的狀況下，再及時(shí)輸注適量紅細(xì)胞改善組織缺氧，輸注適量的FFP補(bǔ)充凝血因子，有效提高急診急救成功率；（6）緊急手術(shù)介入止血是急救成功的核心。（7）市場(chǎng)常供的代血漿：（A）羥乙基淀粉低分子量（706）：擴(kuò)容效力＜60%，擴(kuò)容時(shí)間＜2h，取代級(jí)高（0.91），半衰期＞30h，過敏率高；中分子量（HERS200/0.5）：較抱負(fù)，慣用；（B）明膠；（C）右旋糖酐：擴(kuò)容時(shí)間短，影響凝血功效。病例三：1.病情摘要：患者男，45歲，因確診“左下肺癌”需要作肺葉除手術(shù)而入院。術(shù)前檢查：血型O型RhD（+），Hb155g/L,WBC6.0X109/L,Plt250X109/L,PT9s,APTT20s,FIB4.1g/L.普通狀況良好，肝腎功效正常。術(shù)中剝離腫瘤肺葉時(shí)，出現(xiàn)創(chuàng)面高凝現(xiàn)象，繼而創(chuàng)面出血，逐步加重，引流瓶中約5500ml。即輸入紅細(xì)胞懸液和庫存全血2400ml，普通冰凍血漿600ml，代血漿1000ml，晶體液若干等，始終滲血不止，并越來越多。患者生命體征平穩(wěn)，出現(xiàn)大量濃茶樣尿，皮膚黏膜有瘀點(diǎn)、瘀斑，靜脈插管針口出現(xiàn)滲血。復(fù)查血象：Hb70g/L,WBC12X109/L,Plt30X109/L,PT33s,APTT79s,FIB1.1g/L。2.治療通過：（1）主刀醫(yī)師認(rèn)為患者術(shù)中大出血并發(fā)DIC，需要緊急申請(qǐng)大量新鮮全血，暫停手術(shù)；（2）由于血庫未能供應(yīng)新鮮全血，立刻進(jìn)行會(huì)診；（3）會(huì)診決定：立刻恢復(fù)手術(shù)，盡快剝離腫瘤組織，創(chuàng)面用冷沉淀噴灑止血；主動(dòng)肝素化抗DIC治療，同時(shí)輸注單采血小板和FFP，補(bǔ)充凝血因子；輸注紅細(xì)胞懸液，改善組織缺氧。3.治療成果：通過上述系列緊急解決后，術(shù)中仍有滲血，術(shù)后轉(zhuǎn)入監(jiān)護(hù)病房，病情逐步好轉(zhuǎn)，引流減少，皮膚黏膜未見新出血點(diǎn)，外周血象和凝血功效檢查均提示DIC得到有效控制。4.病情分析：（1）在外科、婦產(chǎn)科病人經(jīng)常碰到術(shù)中大出血并發(fā)DIC；（2）及時(shí)診療是急救成功的重要因素之一；（3）主刀醫(yī)師根據(jù)以往的經(jīng)驗(yàn)“緊急申請(qǐng)新鮮全血”是不科學(xué)的；（4）通過聯(lián)合專家會(huì)診，決定對(duì)的的輸血方案，使病人轉(zhuǎn)危為安；（5）該患者適合儲(chǔ)存式自體輸血；符合基本原則：Hb>110g/L或Hct>0.35；Plt>100X109/L；血小板功效正常；凝血功效正常；無造血系統(tǒng)疾??；無感染發(fā)熱或菌血癥；無嚴(yán)重心、肝、腎、肺疾病（該器官需手術(shù)除外）；術(shù)前預(yù)計(jì)出血量>400ml.（6）術(shù)中出現(xiàn)高凝現(xiàn)象，提示可能由于手術(shù)剝離、腫瘤壞死組織因子等因素引發(fā)早期DIC未能早期主動(dòng)抗DIC治療；（7）手術(shù)中因大出血或壞死組織誘發(fā)DIC較常見，解決原則：①盡快去除誘因；②高凝期可用肝素化治療；③低凝期和纖溶期（出血）用成分血治療。（8）DIC成分輸血方案：①血小板：當(dāng)Plt<50X109/L,有明顯出血時(shí)，需要輸注血小板；當(dāng)無活動(dòng)性出血時(shí)，Plt<30X109/L，才需要輸注血小板；②FFP：如果存在活動(dòng)性出血，且PT,APTT延長(zhǎng)超出正常1.5倍，按10-20ml/kg輸注；如果液體超負(fù)荷，可用凝血酶復(fù)合物輸注，計(jì)量20-30IU/kg；③冷沉淀或纖維蛋白原濃縮劑：提高纖維蛋白原濃度。輸注4克纖維蛋白原濃縮劑能夠提高纖維蛋白原濃度1g（9）患者術(shù)中出現(xiàn)濃茶樣尿，提示因DIC誘發(fā)溶血，即時(shí)輸注紅細(xì)胞懸液糾正組織缺氧是非常必要的。普通認(rèn)為最佳能維持Hb70-80g/L.病例四：1.病情摘要：孕婦，32歲，因皮膚黏膜出血一周入院。孕28周，約一月前感冒，否認(rèn)有輸血史。曾經(jīng)人工流產(chǎn)1次，自然流產(chǎn)1次。實(shí)驗(yàn)室檢查：血型B型，RhD（-），Hb100g/L,WBC4.3X109/L,Plt21X109/L,凝血3項(xiàng)檢測(cè)正常，血涂片血小板分布減少。多次復(fù)查血常規(guī)，血小板均在（20-30）X109/L，丈夫血型A型RhD（+）。初診：①妊娠（28周，孕3產(chǎn)2）；②免疫性血小板減少性紫癜（ITP）。2.治療通過：（1）入院后輸注B型RhD（-）血小板1u，次日復(fù)查，血小板13X109/L，患者皮膚黏膜出血加重；（2）進(jìn)一步檢查，患者血清抗血小板抗體（PAIgG）陽性，血清抗-A（IgG）效價(jià)64，抗-D效價(jià)32；（3）臨床再次申請(qǐng)輸注B型RhD（-）機(jī)采血小板，但無適宜供者，決定院內(nèi)會(huì)診，考慮與否輸注B型RhD（+）血小板；（4）會(huì)診決定不適宜輸注血小板，應(yīng)用大劑量IVIg封閉治療；（5）封閉治療后復(fù)查血象，Plt68X109/L,皮膚黏膜未見新出血點(diǎn)。但兩周后，再度出現(xiàn)皮膚黏膜出血，再次IVIg封閉，復(fù)查Plt95x109/L；（6）臨床決定，2天后進(jìn)行剖宮產(chǎn)，需要B型RhD（-）機(jī)采血小板2u，同型紅細(xì)胞4u，但因無適宜供者，只能提供同型冰凍紅細(xì)胞2u.3.病情分析：（1）患者臨床診療很明確，妊娠合并ITP；（2）ITP診療根據(jù)：外周血血小板減少、骨髓巨核細(xì)胞數(shù)正?；蛟黾樱逯姓业窖“蹇贵w；（3）ITP輸血治療原則：①普通狀況下不適宜輸注血小板；②如血小板明顯減少（<20X109/L）或威脅患者生命需要手術(shù)可用；③劑量要大，（5-6）X1011；④同時(shí)用大劑量IVIg（1g/kg）靜注，持續(xù)4-6小時(shí)，必要時(shí)可重復(fù)多次輸注血小板，同時(shí)予以糖皮質(zhì)激素治療。（4）該患者血型B型，RhD（-），如果確需輸注血小板時(shí)，沒有RhD（-）供者，與否能夠用B型RhD（+）血小板？①根據(jù)病情決定，權(quán)衡利弊；②在緊急急救時(shí)，應(yīng)通過患者本人或其家眷簽字同意；③輸注RhD（+）血小板后同樣有效，但殘存的紅細(xì)胞可能使患者同種免疫。（5）該患者在缺少同型血供者時(shí)，能夠選用以下血型供者：AB型RhD（-）、B型RhD（+）機(jī)采血小板；O型RhD（-）紅細(xì)胞懸液。（6）如果其它供者也找不到，能夠綜合臨床考慮，先行血漿置換，減少患者血漿中血小板抗體效價(jià)，加強(qiáng)免疫封閉治療。病例五：1.病情摘要：患者男，48歲，因進(jìn)行性胸背部疼痛伴雙下肢無力2個(gè)月，加重一周入院。入院后行胸部核磁共振檢查，診療為“胸T8T9椎管內(nèi)外巨大占位性病變”，一周后行“椎管腫瘤切除加脊柱固定術(shù)”，病理診療“胸T8,T9椎管內(nèi)外低分化上皮惡性腫瘤”。術(shù)后抗炎、輸血、營(yíng)養(yǎng)支持等治療，79天后自動(dòng)出院。2.治療通過：（1）患者術(shù)前血常規(guī)：Hb150g/L,Hct0.40,Plt100x109/L,PT17s,APTT37s,FIB2.75g/L,TP72g/L,ALB38g/L.輸新鮮冰凍血漿400ml.（2）術(shù)中出血約3000ml，輸紅細(xì)胞懸液9u+FFP800ml。術(shù)后1天，上午血象：Hb110g/L,Hct0.31,Plt119x109/L,PT21.3s,APTT39.8s,FIB2.03g/L,TP72g/L,ALB38g/L.術(shù)后一天下午血象：Hb85g/L,Hct0.23,Plt99x109/L.術(shù)后一天患者輸注紅細(xì)胞懸液2u+FFP400ml.（3）術(shù)后兩天血常規(guī)：Hb100g/L,Hct0.29,Plt100x109/L,PT15.3s,APTT23.6s,FAB2.43g/L,TP46g/L,ALB23g/L.術(shù)后2天患者輸紅細(xì)胞懸液2u+FFP400ml+冷沉淀12u.（4）術(shù)后3天又輸紅細(xì)胞懸液2u+FFP800ml.（5）術(shù)后4天患者血象：Hb142g/L,Hct0.42,PT15.4s,APTT24.8s,FIB2.61g/L,TP52g/L,ALB25g/L.住院期間共輸血：紅細(xì)胞懸液15u+FFP2800ml+冷沉淀12u.3.病例分析：（1）患者臨床診療及手術(shù)治療是對(duì)的的；（2）分析患者入院后的輸血治療是不合理的，具體理由以下：①紅細(xì)胞懸液：4天內(nèi)共輸注15u，輸注指征太寬，用量過大。4天中患者Hb最低值85g/L，Hct0.23，術(shù)中出血約3000ml，沒有必要輸注9u.②新鮮冰凍血漿（FFP）：即使患者PT,APTT稍延長(zhǎng)，但未見凝血障礙，TP,ALB基本正常范疇。生命體征平穩(wěn)。因此，沒有必要輸注FFP?？偭窟_(dá)2800ml，給病人帶來不必要的風(fēng)險(xiǎn)和負(fù)擔(dān)；FFP和RBC搭配輸注也是臨床常見的不合理輸血現(xiàn)象。臨床醫(yī)師在患者術(shù)后1-3天內(nèi)輸入FFP1600ml，其目的可能是用于增進(jìn)傷口愈合。但是，循證醫(yī)學(xué)證明，參加創(chuàng)傷修復(fù)的重要因素是組織細(xì)胞、生長(zhǎng)因子、纖維結(jié)合蛋白、膠原和瘢痕組織形成，血漿中重要成分是水和少量蛋白質(zhì)、凝血因子等。對(duì)傷口愈合無直接作用。③冷沉淀：患者術(shù)后兩天，病情基本穩(wěn)定，各項(xiàng)檢查指標(biāo)基本正常，傷口未見滲血現(xiàn)象，F(xiàn)IB>1g/L,但是臨床醫(yī)生予以RBC2u+FFP400ml+冷沉淀12u.病例六：1.病例摘要：患者女，37歲，因胸悶、氣促半天于凌晨1:20入院?；颊呷朐呵?天因“胎盤早剝、死胎，行宮內(nèi)剖宮取胎+子宮次全切除術(shù)”。術(shù)后曾在本地醫(yī)院大量輸血（具體不詳）。入院前一天18:00忽然胸悶、氣促，不能平臥，咯粉紅色泡沫痰，在本地醫(yī)院治療無效而轉(zhuǎn)入本院。2.治療通過：（1）急診科考慮“急性左心衰竭”，予以硝酸甘油靜滴、強(qiáng)心、利尿、嗎啡等治療，病情稍好轉(zhuǎn)，收住心血管科。查體：T37℃,P90次/min,R22次/min,BP158/74mmHg,查血常規(guī)：WBC12X109/L,Hb5.8g/L,Plt20X109/L.（2）入院后患者始終不能平臥，繼續(xù)泵入硝酸甘油，因血壓高達(dá)207/101mmHg，改硝酸甘油經(jīng)脈泵入，癥狀改善；因血小板降至12x109/L，當(dāng)晚9:50輸機(jī)采血小板1u（供者男、未婚、白細(xì)胞抗體陰性），輸血過程順利，患者平臥、安靜。（3）次日凌晨2:00患者忽然胸悶，極度呼吸困難，大汗淋漓，激烈干咳，煩躁。檢查：R52次/min,Bp156/86mmHg,T37.2℃,HR132次/min，雙肺充滿濕羅音，心律齊，聞舒張期奔馬律，考慮“急性左心衰”，予以強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管等治療，無效。胸片示：雙肺彌漫性滲出性病變。血?dú)夥治觯篜aO242mmHg,PaCO223mmHg.（4）臨床考慮“輸血后急性肺損傷（TRALI）”，立刻行經(jīng)口氣管插管，機(jī)械通氣，同時(shí)加用地塞米松（15-20）mg/dx3d，呼吸末正壓通氣由7cmH2O漸下調(diào)至3cmH2O，患者癥狀緩和，次日胸片雙肺滲出性病變完全吸取。3天后拔管，無呼吸系統(tǒng)后遺癥。3.病情分析：（1）患者入院時(shí)，血壓高，左心界擴(kuò)大，呼吸困難等體現(xiàn)，符合“急性左心衰”診療，予以強(qiáng)心利尿治療好轉(zhuǎn)；（2）入院后，因血小板低，予以機(jī)采血小板1u輸注，次日凌晨出現(xiàn)急性呼吸極度困難，且用強(qiáng)心利尿等常規(guī)解決無效，應(yīng)考慮“TRALI”。（3）通過呼吸末正壓通氣、激素3天治療，病情緩和，拔管后無后遺癥。4.輸血后急性肺損傷（TRALI）：（1）確切的發(fā)病機(jī)制還不完全清晰；（2）典型的臨床體現(xiàn)：輸血過程中或輸血后6小時(shí)內(nèi)（普通1-2小時(shí)內(nèi)）出現(xiàn)不能用原發(fā)病解釋的呼吸急促、紫紺、咳嗽、煩躁、可有非泡沫樣血水樣痰、出汗、低血壓、發(fā)熱等；極少數(shù)患者癥狀輕或2天后發(fā)病。（3）肺部可聞干濕性羅音及管狀呼吸音，心臟無雜音。（4）血?dú)夥治鲲@示動(dòng)脈氧分壓減少，胸片顯示雙肺浸潤(rùn)和肺水腫。（5）治療原則：①停止輸血；②通氣支持；③穩(wěn)定血壓；④必要時(shí)可用利尿劑；⑤激素。病例七：1.病情摘要：患者男，78歲，右全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后，因同側(cè)股骨干骨折擬行切開復(fù)位內(nèi)固定。術(shù)前凝血檢查正常。手術(shù)采用腰硬聯(lián)合麻醉，洗滌式裝置回收創(chuàng)面出血。手術(shù)歷時(shí)3小時(shí)，失血約3500ml，輸入林格氏液500ml，明膠液3000ml，回收RBC850ml，生理鹽水200ml，共4550ml，尿量100ml。2.治療通過：（1）手術(shù)結(jié)束時(shí)，發(fā)現(xiàn)創(chuàng)面引流血量增多、滲血明顯。Bp80/40mmHg，即行患肢加壓包扎，快速輸注明膠2500ml，并給與立止血、抑肽酶等治療，同時(shí)輸注RBC400ml，5%碳酸氫鈉150ml，靜脈補(bǔ)鉀、鈣各1克，速尿10mg.30（2）30分鐘后，手術(shù)探查，未見開放性血管出血。急查：HbHctPltFIB大幅度減少；PTAPTT明顯減少，凝血酶原原則單位（INR）和APTT比率增加。臨床考慮“稀釋性凝血障礙”。（3）隨即輸注FFP1600ml，回收RBC819ml，異體RBC800ml，予以氯化鉀和氯化鈣各1克，速尿20mg，4小時(shí)后排尿4000ml3.病情分析：（1）患者術(shù)中輸入無凝血因子液體共4050ml，手術(shù)結(jié)束時(shí)輸入3050ml，共輸入7600ml，相稱于患者循環(huán)量1.5倍。（2）普通認(rèn)為，失血時(shí)，輸入不含凝血因子液體和紅細(xì)胞量達(dá)一種循環(huán)血量時(shí)，血漿凝血因子水平減少到原37%；如果達(dá)1.5倍時(shí)，F(xiàn)IB降至<1g/L。輸入20uRBC，極可能發(fā)生稀釋性凝血障礙。（3）稀釋性凝血障礙的診療：現(xiàn)在還沒有一致的診療原則。普通認(rèn)為INR/APTT>1.5～1.8倍；FIB<1g/L；創(chuàng)面出血明顯增加，能夠考慮診療；（4）治療原則：快速足量輸注FFP（5-20ml/kg）；必要時(shí)可輸注濃縮纖維蛋白原2-4g，或冷沉淀；根據(jù)血小板計(jì)數(shù)，補(bǔ)充血小板、紅細(xì)胞等成分。予以利尿劑排除水分。病例八：1.病例摘要：患者男，30歲，因車禍急診入院。診療為“急性高型開放性顱腦損傷并腦疝”。入院時(shí)，患者淺昏迷，精神差，面色蒼白，頭、雙鼻腔、口腔出血。需立刻行顱內(nèi)多發(fā)血腫去除，顱骨凹陷性骨折整合，開放性顱腦損傷清創(chuàng)術(shù)。術(shù)前檢查：T36.1℃P110次/minR24次/minBp95/60mmHg,血型A型RhD（-），Hb94g/L，RBC2.88X1012/L,Hct0.249,Plt165x109/L,PT13.5s,APTT33.8s，心肺、肝腎正常。術(shù)前預(yù)計(jì)出血量2.治療通過：（1）術(shù)中出血約ml，Bp80/50mmHg，因同型血需要解凍洗滌，即輸同型血漿FFP400ml，術(shù)后（3h）輸入同型解凍RBC8u，術(shù)后30小時(shí)輸注同型RBC11u，F(xiàn)FP600ml，機(jī)采血小板2u，冷沉淀12u。復(fù)查血象：Hb96g/LHct0.268,Plt212x109/L.（2）術(shù)后3