hcg與u-hcg在黃體期gnrha降調(diào)節(jié)方案中誘導卵成熟的療效比較

hcg與u-hcg在黃體期gnrha降調(diào)節(jié)方案中誘導卵成熟的療效比較

通過在體外受刺激物和卵內(nèi)注射單精素，獲得足夠的卵種，這是成功的第一步?？衫寐炎油ǔＪ侵负思鞍|(zhì)同步成熟的卵子。LH峰是誘導卵子成熟的必要條件。在控制性超排卵(COS)中早發(fā)LH峰的出現(xiàn)往往導致卵子核和胞質(zhì)不能同步成熟而得不到可利用卵子。因此在COS中常常應用促性腺激素釋放激素激動劑(GnRHa)或促性腺激素釋放激素拮抗劑(GnRHant)抑制早發(fā)LH峰的出現(xiàn),但同時也抑制了內(nèi)源性LH峰,所以在COS周期中需要外源性藥物誘導卵子成熟。人絨毛膜促性腺激素(HCG)與LH結(jié)構(gòu)相似,可與LH受體結(jié)合代替內(nèi)源性LH峰作用,誘導卵子成熟和支持黃體。因此,在COS中HCG是最早和最常用于誘導卵子成熟的藥物。尿源性HCG(u-HCG)是從孕婦的尿液中提取而來,然而尿源性藥物制品存在許多的缺點,例如含較多雜質(zhì)、來源不確定、有傳染疾病風險以及批間差異等。隨著基因工程技術(shù)的發(fā)展,重組HCG(r-HCG)的產(chǎn)生為臨床提供了另一個選擇。r-HCG與u-HCG結(jié)構(gòu)相似,但是純度高達99.9%。國外相關(guān)報道表明r-HCG與u-HCG可以獲得相同的誘導卵子成熟的效應,甚至能獲得更高的成熟卵數(shù),但在我國缺乏相關(guān)報道。因此為了比較在我國婦女中兩種HCG誘導卵子成熟的IVF/ICSI結(jié)局及安全性,本研究進行了隨機對照分析。數(shù)據(jù)和方法1.iiif-l-m法不孕癥患者568例,均為近期于重慶市婦幼保健院遺傳與生殖研究所接受IVF/ICSI助孕。納入標準:①年齡<35歲;②17<體重指數(shù)(BMI)<25;③正常月經(jīng)周期(25-35天);④具正常Gn功能;⑤第一次接受IVF助孕。排除:①PCOS、甲狀腺功能異常、高PRL血癥(PRL>40ng/ml伴排卵障礙)及基礎女性激素異常等內(nèi)分泌異常;②COS反應差:發(fā)育卵泡<4個或E2峰<800pg/ml;③子宮腔或內(nèi)膜病變、生殖器畸形等患者。2.hcg治療妊娠的相關(guān)信息所有病例均采用黃體期GnRHa長方案:經(jīng)前一周血清E2>50pg/ml及P>5ng/ml提示黃體中期,開始皮下注射GnRHa(達必佳,Ferring公司;達菲林,IPSEN公司)0.1mg/天達降調(diào)節(jié)標準(FSH<5mU/ml,E2<30pg/ml,LH<5mU/ml,P<0.9ng/ml,雙卵巢竇卵泡直徑≦0.5cm,子宮內(nèi)膜厚度<5mm)后開始給予Gn促排卵,同時GnRHa減量至0.05mg/天至注射HCG日。Gn啟動劑量根據(jù)患者年齡、BMI、竇卵泡計數(shù)等給予基因重組FSH(果納芬,Serono公司;普麗康,Organon公司)150-225U/天,當卵泡發(fā)育至14-16mm添加少量尿源性促性腺激素HMG(賀美奇,Ferring公司)75-150U/天。當至少3個卵泡≥18mm時選擇符合入選標準的患者隨機分成2組,當晚給予HCG:A組給予r-HCG(艾澤,Serono公司)250μg(6750IU)皮下注射(n=284例);B組給予u-HCG(波熱尼樂,Organon公司)10000IU肌肉注射(n=284例)。HCG注射后36hB超引導下經(jīng)陰道取卵。按本中心常規(guī)行IVF/ICSI,于采卵后72h進行胚胎移植(ET)。黃體支持:采卵日開始給予肌肉注射黃體酮80mg/天,共3天,胚胎移植日開始給予肌肉注射黃體酮60mg/天、E2(補佳樂,BayerSchering公司)口服4mg/天至驗血/尿β-HCG日。ET后14天驗尿/血β-HCG,ET后28天陰道B超檢查見妊娠囊,確定臨床妊娠,臨床妊娠數(shù)/移植周期數(shù)確定為臨床妊娠率。ET70天后仍然宮內(nèi)妊娠者為繼續(xù)妊娠,繼續(xù)妊娠數(shù)/移植周期數(shù)確定為繼續(xù)妊娠率。ET70天內(nèi)臨床妊娠流產(chǎn)者確定為臨床早期流產(chǎn),早期流產(chǎn)例數(shù)/臨床妊娠數(shù)為臨床早期流產(chǎn)率。3.統(tǒng)計學分析對所得數(shù)據(jù)應用SPSS10.0軟件進行統(tǒng)計學分析。計量資料比較采用t檢驗,計數(shù)資料比較采用卡方檢驗,取α=0.05,若P<0.05具有統(tǒng)計學意義。結(jié)果1.r-hcg組a組和u-hcg組b組的比較(1)h、竇卵計數(shù)、體重指數(shù)、bmi以及妊娠原因發(fā)生率比較兩組患者的平均年齡、平均不孕年限、基礎FSH、竇卵泡計數(shù)(AFC)、體重指數(shù)(BMI)以及不孕原因的構(gòu)成均無統(tǒng)計學差異(P>0.05),兩組具有可比性。見表1。(2)hcg注射兩組血清eg的變化A組中1例患者注射r-HCG后12-14h測血清β-HCG濃度<1.2mU/ml,補注射u-HCG10000IU后34-36h取卵獲得臨床妊娠,將該患者剔除,其他入選患者納入分析。兩組在Gn天數(shù)、Gn量、HCG注射日的內(nèi)膜厚度、HCG注射日的E2濃度、HCG注射后12-14h血清E2濃度均無統(tǒng)計學差異;B組中HCG注射后12-14h血清β-HCG濃度明顯高于A組,有統(tǒng)計學差異(P<0.001),見表2。兩組的獲卵數(shù)、MⅡ卵數(shù)、獲MⅡ卵率(ICSI周期)、受精率(IVF周期)、2PN卵裂率、可移植胚胎數(shù)均無統(tǒng)計學差異,A組2PN率明顯高于B組(P<0.05),見表3。(3)u3000e-u-b組A組中246例ET,37例取消ET(30例因中度OHSS,1例因重度OHSS,2例因?qū)m腔積液,2例懷疑卵巢出血,2例無可移植胚胎)。B組中253例ET,31例取消ET(28例因中度OHSS,2例因?qū)m腔積液,1例因腹股溝疝)。兩組的著床率、臨床妊娠率、繼續(xù)妊娠率以及臨床早期流產(chǎn)率均無統(tǒng)計學差異,見表4。(4)兩組中重度ohss的發(fā)生率的比較A、B兩組COS中早發(fā)OHSS(包括因中重度OHSS取消ET及ET后7天以內(nèi)發(fā)生中重度OHSS)率無統(tǒng)計學差異(12.4%vs11.3%),B組中晚發(fā)OHSS(ET7天后發(fā)生的中重度OHSS)率明顯高于A組(8.76%vs3.52%,P<0.01)。兩組均無患者發(fā)生注射HCG后過敏、疼痛等不良反應。2.各組大鼠血清中zs-200.ml及>200.ml組將A組中283例患者根據(jù)r-HCG注射后12-14h測得的血清β-HCG濃度分成5-50mU/ml、51-100mU/ml、101-150mU/ml、151-200mU/ml及>200mU/ml組。各組之間進行比較:年齡、獲卵數(shù)、MⅡ卵數(shù)、獲卵率、MⅡ卵率、受精率、可移植胚胎數(shù)、著床率、臨床妊娠率及流產(chǎn)率均無統(tǒng)計學差異,隨著血清β-HCG濃度增高BMI逐漸減小,且101-150mU/ml、151-200mU/ml及>200mU/ml組分別與51-100mU/ml組比較均有統(tǒng)計學差異(P<0.001),獲卵數(shù)、MⅡ卵數(shù)、MⅡ卵率、受精率、可移植胚胎數(shù)有增加趨勢(P>0.05),但著床率和妊娠率并未受到影響,表5。討論1.r-hcg與u-hcg的臨床效應HCG是IVF/ICSI技術(shù)中最常用的誘導卵子成熟和支持黃體的藥物。u-HCG普遍應用于臨床已近35年,但是u-HCG存在尿源性藥物制品的缺點,例如含較多雜質(zhì)、來源不確定、有傳染疾病風險以及批間差異等。隨著基因工程技術(shù)的發(fā)展,r-HCG的問世,為臨床提供了更多的選擇,并避免了疾病傳染等u-HCG的缺點。有文獻比較了r-HCG與u-HCG的臨床效應:歐洲r(nóng)-HCG研究組與Farrag等通過研究得出用r-HCG誘導排卵可獲到更高的成熟卵率;但是也有研究發(fā)現(xiàn)r-HCG與u-HCG誘導排卵的COS情況及臨床結(jié)局相似。本研究結(jié)果顯示:除r-HCG組中2PN率明顯高于u-HCG組外,其余指標及IVF結(jié)局均無統(tǒng)計學差異。分析原因可能與u-HCG中含有退化成分的HCG有關(guān),這些退化成分導致HCG活性下降而細微地影響了卵核和卵胞質(zhì)的同步成熟進而降低了卵子質(zhì)量,使得2PN率下降。2.血清-hcg濃度有學者認為,由于u-HCG中含有雜質(zhì)或HCG藥物生產(chǎn)、物流及保存不當?shù)瓤赡軐е翲CG在體內(nèi)快速代謝從而引起“空卵泡綜合征”的嚴重后果。Esposito報道了其中心500例患者中空卵泡發(fā)生率約0.8%。本研究r-HCG組中有1例注射r-HCG后12h測血清β-HCG<1.2mU/ml,補注射u-HCG后36h取卵,獲卵14枚,MⅡ卵9枚,并獲得臨床妊娠。從2008年4月至今,本中心總共發(fā)生7例HCG注射后血清β-HCG濃度<1.2mU/ml,第一例未獲卵而取消周期,后6例均補注射HCG后獲成熟卵,1例因異常受精取消,5例進行胚胎移植,有3例臨床妊娠。目前認為發(fā)生空卵泡綜合征的原因主要是HCG在體內(nèi)代謝過快而未引發(fā)LH峰作用,但是引起HCG代謝過快的原因是不清楚的,也許由多種因素(包括藥物問題、個體差異等)引起,需更進一步的研究。為了防止血清β-HCG濃度過低導致“空卵泡綜合征”,建議在HCG注射后12-14h檢測血清β-HCG濃度,一旦發(fā)現(xiàn)濃度過低,應該更換藥物或選擇不同批次進行補注射后取卵,盡可能的挽救該周期,保證患者利益。但是對于在HCG注射后血清β-HCG濃度低于多少時應該補注射尚不確切。Ndukwe等通過小鼠實驗得出僅達到自然LH峰值的5%(5-10mU/ml)即可誘導卵子成熟,而需達到自然LH峰值的85%(90mU/ml)才能誘導排卵,但缺乏人類實驗。本研究中567例患者(除血清β-HCG濃度<1.2mU/ml者),HCG注射后血清β-HCG濃度最低者為11.3mU/ml,該患者獲卵率為100%,并獲得臨床妊娠。因此,當β-HCG濃度大于11.3mU/ml可以考慮不補注射,建議β-HCG<5mU/ml時進行補注射。Salha等發(fā)現(xiàn)BMI正常患者注射u-HCG后血清β-HCG濃度明顯高于高BMI患者,而隨著血清β-HCG濃度的升高獲卵數(shù)增加。本研究均選用BMI正常者(17-25kg/m2),根據(jù)r-HCG注射后12-14h測得的血清β-HCG濃度分組,各組之間進行比較得出相同的結(jié)論:隨著r-HCG注射后血清β-HCG濃度的增加,BMI逐漸下降,且101-150mU/ml、151-200mU/ml及>200mU/ml組分別與51-100mU/ml組比較均有統(tǒng)計學差異(P<0.001),獲卵數(shù)、MⅡ卵數(shù)、MⅡ卵率、受精率、可移植胚胎數(shù)雖無統(tǒng)計學差異但有逐漸增加的趨勢,而著床率和妊娠率并未受到影響。HCG注射后血清β-HCG濃度會影響獲卵數(shù)及卵子的成熟率,不影響妊娠率,但也許會因為可移植胚胎數(shù)的減少而影響累積妊娠率。因此,血清β-HCG濃度的差異可能與所注射HCG的種類無關(guān)。BMI影響了HCG在體內(nèi)的容積分布及代謝過程而成為了影響β-HCG濃度的重要因素,故建議對高BMI患者適當加大HCG注射量從而保證HCG注射后血清β-HCG濃度。3.hcg注射對質(zhì)引起注射部位不良反應的影響r-HCG組與u-HCG組的早發(fā)OHSS發(fā)生率無明顯差異,與Driscoll等的研究結(jié)果一致。u-HCG組的晚發(fā)OHSS發(fā)生率明顯高于r-HCG組,也許與u-HCG注射量較大有關(guān)。u-HCG中含較多雜質(zhì)引起注射部位的不良反應(過敏反應、感染、疼痛等)機率較r-HCG組高,但本研究兩組均未發(fā)生注射局部的不良