關(guān)于脊髓損傷后自主神經(jīng)功能國際記錄標(biāo)準(zhǔn)的解讀

關(guān)于脊髓損傷后自主神經(jīng)功能國際記錄標(biāo)準(zhǔn)的解讀

美國脊柱損傷協(xié)會（worldacademyof戲劇性人類學(xué)）和世界脊柱協(xié)會（internationalacademyof戲劇性人類學(xué)）于2012年出版。現(xiàn)基于我們在過去半年使用過程中的一些問題作一個解讀與說明,希望對從事脊髓損傷診治工作的同仁給予一些參考與借鑒。一、單憑神經(jīng)學(xué)的評價在脊髓損傷患者的評價中,脊髓損傷神經(jīng)學(xué)分類的國際標(biāo)準(zhǔn)(ISNCSCI)于2011年出版并已更新至第7版,隨著對這一領(lǐng)域的不斷認(rèn)識與發(fā)展,人們意識到單憑神經(jīng)學(xué)分類已不能滿足對全部脊髓損傷,特別是頸、胸椎損傷的患者(大部分存在自主神經(jīng)功能障礙)的評價,所以在過去的10年中,此領(lǐng)域的專家已經(jīng)開始關(guān)注脊髓損傷后自主神經(jīng)功能調(diào)節(jié)的問題并嘗試制定評價標(biāo)準(zhǔn),以優(yōu)化臨床管理和確定治療干預(yù)措施的有效性。二、髓傷術(shù)后自主神經(jīng)功能障礙的調(diào)節(jié)機(jī)制自主神經(jīng)在日常的生理過程中起到非常重要的作用,特別是在呼吸、心血管、排汗、泌尿、直腸以及生殖系統(tǒng)調(diào)節(jié)等方面,但是對脊髓損傷后自主神經(jīng)功能障礙的調(diào)節(jié)機(jī)制,人們知之甚少,并且目前最大的挑戰(zhàn)是把其放在脊髓損傷的次要管理中。三、自主神經(jīng)評估基于以上情況,ASIA和ISCoS自主神經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)協(xié)會于2009年在《SpinalCord》雜志聯(lián)合發(fā)布第一版關(guān)于脊髓損傷后殘存自主神經(jīng)功能國際記錄標(biāo)準(zhǔn)(internationalstandardstodocumentremainingautonomicfunctionafterspinalcordinjury,ISAFSCI),其內(nèi)容主要從標(biāo)準(zhǔn)制定的一般介紹、對自主神經(jīng)的評估、自主神經(jīng)一般解剖和生理狀況、自主神經(jīng)系統(tǒng)的解剖和功能、自主神經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)評估[包括3個表格,即:(1)一般自主神經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)評定表;(2)下尿路、直腸、膀胱以及性功能評定表;(3)尿流動力學(xué)評價表]等幾方面進(jìn)行闡述。四、20尿流動力學(xué)評價2012年版本在2009年版本的基礎(chǔ)上各增、減一項(xiàng)內(nèi)容,具體如下:(1)在“一般自主神經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)評定表”中的“支氣管-肺系統(tǒng)的自主神經(jīng)和軀體神經(jīng)調(diào)控”一欄中增加了一條“不能評價”;(2)刪減了尿流動力學(xué)評價表。增補(bǔ)的理由是與其它幾項(xiàng)內(nèi)容保持一致性,刪減的理由是基于尿流動力學(xué)的復(fù)雜性,在損傷的急性及亞急性期不便于康復(fù)評估。此外,內(nèi)容上在血壓變化方面,將直立性低血壓與神經(jīng)源性休克單列出來解釋,說明此項(xiàng)在脊髓損傷中的重要性。五、治療前后的臨床表現(xiàn)2012年版本中用大部分篇幅描述自主神經(jīng)系統(tǒng)的解剖和功能,目的是讓使用者更好地理解自主神經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)評估表,而與評價直接關(guān)系不大,故不再贅述。現(xiàn)就2012年版評價表格如何填寫進(jìn)行說明。首先,新版表格主要由三部分構(gòu)成,包括“一般自主神經(jīng)功能”與“下尿路、腸道和性功能”2個主要表格和1個“國際脊髓損傷尿流動力學(xué)基本數(shù)據(jù)庫采集表”(見附表)?！耙话阕灾魃窠?jīng)功能”表對心臟、血壓、排汗、體溫、支氣管-肺系統(tǒng)各主要器官及系統(tǒng)支配的自主神經(jīng)及軀體神經(jīng)調(diào)控情況進(jìn)行評定,主要分為“正?！?、“異?！?、“不詳”和“不能評價”4種結(jié)果,其中最重要的是記錄異常情況。對于異常情況,心臟方面表現(xiàn)為:(1)心動過緩(HR<60bmp);(2)心動過速(HR>100bmp);(3)其它心律失常(如心律不齊、竇性停搏等)。血壓方面表現(xiàn)為:(1)靜息收縮壓低于90mmHg(由損傷節(jié)段以下交感神經(jīng)消失造成血管緊張度喪失,導(dǎo)致血壓下降,如“仰臥位低血壓”、“神經(jīng)源性休克”);(2)體位性低血壓(由仰臥位到直立位3min內(nèi),收縮壓下降20mmHg以上,或舒張壓下降10mmHg以上,以頭頸部疼痛、頭暈乏力為特征的臨床現(xiàn)象);(3)自主神經(jīng)反射異常(指發(fā)生在T6及以上的SCI患者,伴有收縮壓升高>基礎(chǔ)血壓20mmHg、頭暈、頭痛等特征的癥候群)。排汗系統(tǒng)表現(xiàn)為:(1)損傷平面以上排汗增多;(2)損傷平面以下排汗增多;(3)損傷平面以下排汗減少。以上均由患者及家屬回顧近一段時間的相關(guān)主訴結(jié)合臨床查體得出判斷。體溫調(diào)節(jié)系統(tǒng)的表現(xiàn)為:(1)體溫升高(無感染發(fā)熱癥狀、環(huán)境溫度接近正常體溫的前提下,患者體溫高于其基礎(chǔ)體溫);(2)體溫降低(無感染發(fā)熱癥狀、環(huán)境溫度接近正常體溫的前提下,患者體溫低于其基礎(chǔ)體溫)。支氣管-肺系統(tǒng)表現(xiàn)為:(1)不能隨意呼吸,完全需要呼吸機(jī)支持(呼吸容量極小,胸廓無活動);(2)隨意呼吸受損,部分需要呼吸機(jī)支持(呼吸容量較小,胸廓可有少量活動);(3)隨意呼吸受損,不需要呼吸機(jī)支持(呼吸容量小,胸廓可有大部分活動,可脫離呼吸機(jī))。解剖學(xué)診斷中按照脊髓損傷部位將其分為圓錐上、圓錐以及馬尾損傷3型。圓錐上損傷一般引起上運(yùn)動神經(jīng)元損害,表現(xiàn)為損傷平面下肢體及大小便的過度活動;圓錐損傷往往表現(xiàn)為混合性損害,既有上運(yùn)動損傷的特點(diǎn),也有下運(yùn)動神經(jīng)損害的特征;馬尾神經(jīng)損傷一般引起下運(yùn)動神經(jīng)損傷,表現(xiàn)為損傷平面下肢體及大小便的無活動。使用時須具體參考ISNCSCI分類?！跋履蚵?、腸道和性功能”表包括3個方面。下尿路和腸道方面,是從膀胱、直腸感知能力、防止兩便失禁的能力以及膀胱排空的具體方式對其功能進(jìn)行評定;性功能方面,主要包括性喚起與性高潮兩方面,前者具體又分為心理性與反射性兩種,后者包括男性順行射精以及女性對月經(jīng)的感知。每項(xiàng)評價與ISNCSCI分類評定計(jì)分相同,即正常功能計(jì)2分,神經(jīng)功能下降或改變計(jì)1分,完全喪失控制計(jì)0分,NT=由于先前存在的或伴發(fā)的問題,不能評定計(jì)分“NT”?！皣H脊髓損傷尿流動力學(xué)基本數(shù)據(jù)庫采集表”用于輔助評價,集合了尿流動力學(xué)檢查中的主要評價內(nèi)容,包括膀胱感覺、順應(yīng)性、容量、逼尿肌及排尿期尿道功能、漏尿點(diǎn)壓力、最大逼尿肌壓力以及殘余尿量8個方面。本表格評價時需要與ISNCSCI配合使用,可在脊髓損傷后的各期進(jìn)行評定,但目前尚缺少對其效度的研究。六、實(shí)施效果評價在評價中我們發(fā)現(xiàn)一些問題,現(xiàn)予以列出,希望引起各位同仁注意,并提出寶貴意見:(1)心率及血壓對于脊髓損傷前罹患高血壓的患者需要說明,因?yàn)闀笃谠u價治療產(chǎn)生截然不同的效果;(2)對于隨意呼吸受損,不需呼吸機(jī)支持這一異常,可否將胸廓活動度或者是否行腹式呼吸納入部分輔助呼吸評價中,以增加半定量評定指標(biāo);(3)體溫變化隨環(huán)境變化較大,應(yīng)記錄室內(nèi)溫度;(4)溫度、活動對汗腺影響較大,可否規(guī)定一個基礎(chǔ)代謝率,計(jì)算所得?值得進(jìn)一步商榷;(5)出汗及體溫變化個體差異較大,須記錄患者傷前正常的情況,并連續(xù)觀察進(jìn)行比對評價。(6)對于評價時環(huán)境要求,要做到盡量安靜,另外考慮到國人羞于回答“性功能”一項(xiàng)問卷,評價時應(yīng)盡可能保護(hù)患者隱私。基于自主神