急診科技術(shù)操作規(guī)范

7528太康縣人民醫(yī)院急診科技術(shù)操作規(guī)范目錄第一章氣管插管術(shù)第二章機(jī)械通氣第三章電除顫術(shù)第四章雙氣囊三腔管壓迫術(shù)第五章清創(chuàng)縫合術(shù)第一章氣管插管術(shù)【適應(yīng)癥】多個(gè)因素所致的呼吸衰竭，需心肺復(fù)蘇以及氣管內(nèi)麻醉者；加壓給氧避免嘔吐物、分泌物流入氣管及隨時(shí)吸出分泌的；氣道堵塞的急救；復(fù)蘇術(shù)中及急救新生兒窒息等?！窘砂Y】明顯喉頭水腫或聲門(mén)及聲門(mén)下狹窄者，急性呼吸道感染者?！居闷贰柯樽砗礴R、氣管導(dǎo)管、氣管導(dǎo)管銜接管、牙墊、氣管管芯、吸痰管、注射器以及供應(yīng)正壓通氣的呼吸器及氧氣等?！巨k法】1、患者仰臥，頭后仰。術(shù)者右手拇、食、中指撥開(kāi)上下唇，提起下頜并啟開(kāi)口腔。左手持喉鏡沿右口角置入口腔，將舌體稍向左推開(kāi)，使喉鏡片移至正中位，此時(shí)可見(jiàn)腭垂（懸雍垂）。2、沿舌背慢慢推動(dòng)喉鏡片使其頂端達(dá)成舌根，稍上提喉鏡，可見(jiàn)會(huì)厭的邊沿。繼續(xù)推動(dòng)喉鏡片，使其頂端達(dá)舌根與會(huì)厭交界處，然后上提喉鏡，以提起會(huì)厭而顯露聲門(mén)。3、右手以握筆式手勢(shì)持氣管導(dǎo)管，斜口端對(duì)準(zhǔn)聲門(mén)裂，輕柔的插過(guò)聲門(mén)而進(jìn)入氣管內(nèi)。放入牙墊于上下齒之間，退出喉鏡。聽(tīng)診兩肺有呼吸音，擬定氣管導(dǎo)管在氣管內(nèi)，且位置適宜后，妥善固定導(dǎo)管與牙墊。4、氣管導(dǎo)管套囊注入適量空氣（3—5ml），使導(dǎo)管與氣管壁密閉，便于輔助呼吸或控制呼吸，并可避免嘔吐物、口腔分泌物或血液流入氣管?！咀⒁恻c(diǎn)】1、插管前，檢查插管用品與否齊全合用，特別是喉鏡頭源與否明亮。2、氣管插管時(shí)患者應(yīng)呈中度或深昏迷，咽喉反射消失或遲鈍，如嗜睡或淺昏迷，咽喉反映敏捷，應(yīng)行咽喉部表面麻醉，然后插管。3、喉鏡的著力點(diǎn)應(yīng)始終放在喉鏡片的頂端，并采用上提喉鏡的辦法。聲門(mén)顯露困難時(shí)，可請(qǐng)助手按壓喉結(jié)部位，可能有助于聲門(mén)顯露，或運(yùn)用導(dǎo)管管芯將導(dǎo)管彎成“L”形，用導(dǎo)管前端朱起會(huì)厭施行盲探插管。必要時(shí)可施行經(jīng)鼻腔插管，逆行導(dǎo)管引導(dǎo)插管或纖維支氣管鏡引導(dǎo)插管。4、插管動(dòng)作要輕柔，操作快速精確，勿使缺氧時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，以免引發(fā)反射性心搏，呼吸驟停。5、插管后吸痰時(shí)，必須嚴(yán)格無(wú)菌操作，吸痰持續(xù)時(shí)間一次不應(yīng)超出30秒，必要時(shí)于吸氧后再吸引。經(jīng)導(dǎo)管吸入氣體必須注意濕化，避免氣管內(nèi)分泌物稠密結(jié)痂，影響呼吸道暢通。6、現(xiàn)在所用套囊多為高容低壓，導(dǎo)管留置時(shí)間普通不易超出72小時(shí)，72小時(shí)后病情不見(jiàn)改善，可考慮氣管切開(kāi)術(shù)。導(dǎo)管留置期間每2—3小時(shí)放氣一次。第二章機(jī)械通氣【適應(yīng)癥】腦外傷、感染、腦血管意外及中毒等所致中樞性呼吸衰竭；支氣管、肺部疾患所致周邊性呼吸衰竭，呼吸肌無(wú)力或麻痹狀態(tài)，胸部外傷或肺部、心臟手術(shù)、心肺復(fù)蘇等?！居闷贰繖C(jī)械通氣裝置有以下類(lèi)型：1、定容型（容量轉(zhuǎn)換型）：能提供預(yù)定的潮氣量，通氣量穩(wěn)定，氣道阻力及肺順應(yīng)性影響小，合用于氣道阻力大，經(jīng)常變動(dòng)或無(wú)自主呼吸的危重患者。2、定壓型（壓力轉(zhuǎn)換型）：輸送氣體到肺內(nèi)，當(dāng)壓力達(dá)成預(yù)定數(shù)值后，氣流即中斷。其潮氣量受氣道阻力及肺順應(yīng)性影響較大，但構(gòu)造簡(jiǎn)樸，同時(shí)性能好，使用于有一定自主呼吸、病情較輕的患者。3、定時(shí)型（時(shí)間轉(zhuǎn)換型）：能按預(yù)定吸氣時(shí)間送氣入肺，通氣量普通較穩(wěn)定，含有定容和定壓兩型的某些特點(diǎn)。4、高頻通氣機(jī)：能提供不不大于正常呼吸頻率2倍以上而潮氣量不大于解剖無(wú)效腔的機(jī)械通氣方式，用于不適于建立人工氣道的外科手術(shù)及呼吸窘迫綜合癥等的治療。5、簡(jiǎn)易球囊式呼吸機(jī)：構(gòu)造簡(jiǎn)樸、攜帶方便、價(jià)格低廉，由于全系手工操作，其工作參數(shù)不易掌握，慣用于急診、野戰(zhàn)條件下的急救。根據(jù)患者的病情需要，可選擇控制通氣、輔助通氣、呼氣末正壓通敢、間歇強(qiáng)制指令通氣及壓力支持通氣等?！巨k法】1、對(duì)呼吸機(jī)有關(guān)部件認(rèn)真進(jìn)行清潔消毒，檢查有無(wú)漏氣等狀況，按規(guī)定正規(guī)安裝，開(kāi)機(jī)觀(guān)察運(yùn)轉(zhuǎn)及性能與否良好。2、按病情需要選擇與患者氣道連接的方式：（1）密封口罩：合用于神志清晰，能合作，短時(shí)間使用機(jī)械通氣或做霧化治療的患者。（2）氣管插管：合用于短期作機(jī)械通氣治療的患者。近年來(lái)，廠(chǎng)家提供的低壓硅膠氣管導(dǎo)管，對(duì)聲帶、氣管粘膜損傷小，插管留管時(shí)間可對(duì)應(yīng)延長(zhǎng)。（3）氣管套管：合用于需長(zhǎng)時(shí)間作機(jī)械通氣治療的患者。3、按病情需要選擇，調(diào)節(jié)各通氣參數(shù)。（1）潮氣量的調(diào)節(jié)：成人為500—800ml。（2）呼吸頻率的調(diào)節(jié)：成人普通為14—18次/分。潮氣量及呼吸頻率決定了通氣量。應(yīng)定時(shí)測(cè)定動(dòng)脈血PACO2以調(diào)節(jié)適合的通氣量，避免通氣過(guò)分。（3）進(jìn)氣壓力：成人為2-2.6kPa（15—20MMH2O），以確保足夠潮氣量，而對(duì)循環(huán)功效無(wú)明顯影響為宜。（4）呼吸時(shí)間比：根據(jù)病情為1：1.5—3范疇內(nèi)選擇、調(diào)節(jié)，心功效不全，血壓不穩(wěn)定的患者，1：3為宜。（5）供氧濃度：以吸入氧氣濃度40%為宜，病情需要高濃度給氧者，可酌情增加，但不易長(zhǎng)時(shí)間超出60%，以免發(fā)生氧中毒。4、機(jī)械通氣中的監(jiān)護(hù)。（1）患者生命體征的監(jiān)護(hù)，如心率、脈捕、呼吸、血壓、神志變化狀況。（2）呼吸機(jī)工作與否正常，觀(guān)察各通氣參數(shù)與否符合患者狀況，按需要調(diào)節(jié)。（3）使用前及使用中定時(shí)測(cè)定動(dòng)脈血?dú)夥治?，電解質(zhì)及腎功效等，如有異常，應(yīng)立刻分析因素，及時(shí)解決。5、機(jī)械通氣中的護(hù)理。注意呼吸道濕化、吸痰，每30-60分鐘，注入生理鹽水3-5ml并吸引痰液。嚴(yán)格無(wú)菌操作，加強(qiáng)患者營(yíng)養(yǎng)等。6、撤機(jī)。待自主呼吸恢復(fù)，神志清晰，咳嗽天咽反射存在，肺部感染基本控制，痰量明顯減少，血?dú)夥治稣；蚩拷＃承┞晕羲ソ呋颊撸?，肺活量恢?fù)到10—15ml/kg，吸氣壓達(dá)成-2kpa（-15mmH2O）時(shí)可考慮停用呼吸機(jī)，停用前于白天作間歇輔助呼吸，停機(jī)期間親密觀(guān)察心率、脈搏、呼吸、血壓和血?dú)庾兓袩o(wú)缺氧及二氧化碳滯留狀況，然后逐步延長(zhǎng)間歇時(shí)間，以至最后完全停用呼吸機(jī)。當(dāng)代呼吸都有SIMV及PSV功效，可運(yùn)用該功效協(xié)助撤機(jī)?！咀⒁恻c(diǎn)】1、尚未補(bǔ)足血容量的失血性休克及未經(jīng)胸腔閉式引流的氣胸等，應(yīng)暫緩使用呼吸機(jī)。2、呼吸機(jī)的操作者，應(yīng)純熟掌握機(jī)械性能，使用辦法，故障排除等，以影響治療效果。3、使用呼吸機(jī)的患者應(yīng)有專(zhuān)人監(jiān)視、護(hù)理，準(zhǔn)時(shí)填寫(xiě)機(jī)械通氣治療統(tǒng)計(jì)單。4、病室每天以1—2%過(guò)氧乙酸噴霧消毒，或紫外線(xiàn)照射1—2次。5、呼吸機(jī)應(yīng)有專(zhuān)人管理，定時(shí)維修、保養(yǎng)，使用前后，呼吸機(jī)的外部管道，呼吸活瓣，霧化妝置等一人一用一消毒。第三章電除顫術(shù)【定義】電除顫是將一定強(qiáng)度的電流通過(guò)心臟，是全部心臟在瞬間除級(jí)，然后心臟自律性的最高起搏點(diǎn)（普通是竇房結(jié)）重新主導(dǎo)心臟節(jié)律。心室顫動(dòng)時(shí)心臟電活動(dòng)已無(wú)心動(dòng)周期，除顫可在任何時(shí)間放電?！具m應(yīng)癥】1.心室顫動(dòng)或心室撲動(dòng)。2.無(wú)脈性室速，即室速的頻率極快，伴有血流動(dòng)力學(xué)障礙或心室完全喪失設(shè)血功效。3.無(wú)法進(jìn)行心電圖或心電示波明確診療，但不能排出室顫或室速的心臟驟停，可盲目電除顫?！灸芰窟x擇】對(duì)心室顫動(dòng)患者，選用360J（單相波除顫器）150J或200J（雙相波除顫器），對(duì)無(wú)脈室速可選用200J（單相波除顫器）或150J（雙相波除顫器）。第四章雙氣囊三腔管壓迫術(shù)【適應(yīng)癥】門(mén)脈高壓引發(fā)食管，胃底靜脈曲張破裂大出血?！居闷贰侩p氣囊三腔管、液狀石蠟、50ml注射器、血壓計(jì)、止血鉗、沙袋、寬膠布、無(wú)菌碗、胃腸減壓器、滑車(chē)牽引固定架等?！巨k法】1、檢查氣囊與否漏氣，管腔與否普通，于用管的末端分別標(biāo)記三個(gè)腔的通道。先試測(cè)氣囊注氣量（普通胃氣囊、食管氣囊注氣量均為100—200ml）規(guī)定在注氣后氣囊有足夠大小。2、用時(shí)先將三腔管前段、氣囊部及患者鼻腔處涂以液體石蠟潤(rùn)滑，并用注射器抽盡氣囊內(nèi)殘留氣體后病例閉導(dǎo)管。3、斜坡臥位，自鼻腔內(nèi)插入三腔管，至咽喉管時(shí)，囑患者做吞咽動(dòng)作以通過(guò)三腔管。當(dāng)達(dá)成65cm處，并在胃管內(nèi)抽出胃液時(shí)，提示頭端已達(dá)胃部。4、向胃囊內(nèi)注氣，使胃囊膨脹（注氣量，可根據(jù)事先測(cè)定的最大注氣量來(lái)決定），將管末端開(kāi)口部反折彎曲后，用夾子夾緊，向外牽引三腔管，遇阻力時(shí)表達(dá)胃囊已達(dá)胃底部，在有中檔阻力狀況下，用寬膠布將三腔管固定于患者面部。用250g重的沙袋（或相等重的物品）通過(guò)滑車(chē)裝置牽引三腔管，并固定于床架上，以免三腔管滑入胃內(nèi)。5、用注射器向食管囊注氣100ml左右，壓迫食管下1/3，然后將開(kāi)口反折，用夾子加緊。最后用注射器吸出全部胃內(nèi)容物。6、用血壓計(jì)測(cè)定氣囊氣壓力，普通胃囊6.6Kpa（50mmHg）食管囊為4-5.6Kpa（30-40mmHg）為補(bǔ)充測(cè)壓后外逸之氣體，測(cè)壓后可補(bǔ)注空氣5ml。7、將胃管連接于胃腸減壓器上，可自吸引瓶中理解止血與否有效。8、出血停止24小時(shí)，可放去食管內(nèi)的氣體，放松牽引，繼續(xù)觀(guān)察有無(wú)出血。9、24小時(shí)仍無(wú)出血者，即可拔出三腔管。先口服液體石蠟20—30m，抽盡食管囊及胃囊內(nèi)的氣體，緩緩拔管。10、觀(guān)察囊壁上的血跡，借以理解出血的大概部位。【注意點(diǎn)】1、用前應(yīng)檢查三腔管上各段長(zhǎng)度標(biāo)記與否清晰，三個(gè)腔通道的標(biāo)記與否對(duì)的和易于識(shí)別，各腔管與否暢通，氣囊與否漏氣，氣囊膨脹與否均勻。精確測(cè)量各囊最大注氣量。2、胃囊充氣量必須足夠，以使胃囊充足膨脹，避免在向外牽引三腔管時(shí)因胃囊太小而滑過(guò)賁門(mén)進(jìn)入食管。3、食管囊注氣不可太多，以免過(guò)分壓迫食管黏膜引發(fā)霈死。4、每隔12—24小時(shí)應(yīng)將食管氣囊放氣及緩和牽引一次，以防發(fā)生壓迫性潰瘍。放氣前應(yīng)先口服液體石蠟20ml。每次放氣時(shí)間為30分鐘。5、三腔管壓迫期限普通為72小時(shí)，若出血不止，可適宜延長(zhǎng)。6、壓迫無(wú)效者，應(yīng)及時(shí)檢查氣囊內(nèi)壓力，偏低者須再注氣，注氣后壓力不升者，提示囊壁已破裂。第五章清創(chuàng)縫合術(shù)【適應(yīng)癥】1、傷后6—8小時(shí)以?xún)?nèi)的傷口。2、傷后8—12小時(shí)頭面部傷口和切割無(wú)污染的傷口。3、傷后始終使用大量抗生素，污染較輕的24小時(shí)以?xún)?nèi)的傷口。【操作辦法】1、先解決氣管阻塞、休克等危及病人生命的病情。2、麻醉：根據(jù)病人傷口的部位、大小、病人狀況選擇不同麻醉，普通軟組織損傷多選用局麻或神經(jīng)制止麻醉。3、傷口清洗：先用消毒紗布蓋住傷口，剃去周邊毛發(fā)，肥皂水刷洗傷口周邊皮膾2—3次至清潔為止。揭去傷口上紗布，以大量鹽水沖洗傷口，沖洗應(yīng)有一定力度，務(wù)使創(chuàng)內(nèi)泥沙、炭沫能被沖去，邊沖洗邊取除傷口內(nèi)異物、血塊。有活動(dòng)性出血用血管鉗夾住。鹽水沖洗后還可用雙氧水沖洗創(chuàng)面，這對(duì)消除厭氧菌和制止?jié)B血有一定協(xié)助。通過(guò)沖洗使受污染傷口轉(zhuǎn)為清潔傷口。4、清創(chuàng)：清創(chuàng)的規(guī)定是去除壞死組織和異物，修補(bǔ)重要血管，發(fā)明適宜的皮膚覆蓋。傷口經(jīng)沖洗后，紗布拭干，皮膚消毒鋪巾，按上述規(guī)定次序去除傷口內(nèi)異物、血塊。盲管傷及穿通傷，應(yīng)敞開(kāi)傷道清理。傷口較深和軟組織損傷嚴(yán)重病例，應(yīng)適宜擴(kuò)大皮膚筋膜切口，不留死角。創(chuàng)緣皮膚及皮下組織銳性切除1—2mm，剪除無(wú)生機(jī)組織。有骨折者應(yīng)予整復(fù)，有得要血管損傷應(yīng)予修補(bǔ)或移植。神經(jīng)、肌腱斷裂針對(duì)不同狀況作一期或二期吻合。通過(guò)上述方式，將受污染傷口變?yōu)樾迈r傷口。5、縫合：更換手套，重新消毒鋪巾，按層縫合傷口。深部組織損傷明顯，應(yīng)切開(kāi)筋膜減壓。預(yù)計(jì)滲出液較多者，應(yīng)安置引流。凡體腔開(kāi)放者，均應(yīng)安置引流。傷口張力過(guò)大，應(yīng)行減張縫合，皮膚缺損過(guò)多，可游離植皮覆蓋傷口。【注意事項(xiàng)】1、疑有骨折、金屬石塊異病例，清創(chuàng)前拍X線(xiàn)片以定位，但應(yīng)在病情穩(wěn)定后進(jìn)行。2、戰(zhàn)場(chǎng)開(kāi)放傷，一律不縫合，無(wú)菌包扎送后方解決。3、清創(chuàng)自某一點(diǎn)開(kāi)始，次序清理，無(wú)序操作首先費(fèi)時(shí)，另首先增加污染機(jī)會(huì)，還能夠隱藏死角，留下感染本源。4、縫合中注意組織對(duì)層、對(duì)位，不留死腔。體腔引流普通不從傷口拉出引流管，應(yīng)另戳小口引出體外。第六章晚期（感染）傷口解決【適應(yīng)癥】1、開(kāi)放傷口喪失一期縫合時(shí)機(jī)，如傷后超出12小時(shí)以上的傷口，且氣候炎熱。2、污染過(guò)重的傷口，早期未能解決的戰(zhàn)傷傷口?！静僮鬓k法】1、明顯感染的傷口，在去除傷口內(nèi)異