2020年病歷書寫基本規(guī)范培訓(xùn)考核試題及答案

2020年病歷書寫基本規(guī)范培訓(xùn)考核試題及答案精品文檔-可編輯病歷書寫基本規(guī)范培訓(xùn)考核試題科室：姓名：成績：一、單項(xiàng)選擇題（每題3分，共45分）1、患者住院治療期間，出于個(gè)人原因要求轉(zhuǎn)入上級醫(yī)院治療，首頁離院方式應(yīng)填寫為（）A、醫(yī)囑離院B、醫(yī)囑轉(zhuǎn)院C、醫(yī)囑轉(zhuǎn)社區(qū)D、非醫(yī)囑離院2、主訴的書寫要求下列哪項(xiàng)不正確？（）A、提示疾病主要屬何系統(tǒng)B、提示疾病的急性或慢性C、指出發(fā)生并發(fā)癥的可能D、指出疾病發(fā)生、發(fā)展及預(yù)后3、病程記錄書寫下列哪項(xiàng)不正確？（）A、癥狀及體征的變化B、體檢結(jié)果及分析C、每天均應(yīng)記錄一次D、各級醫(yī)師查房及會診意見4、有關(guān)病歷書寫不正確的是（）A、首次病程由經(jīng)管的住院醫(yī)師書寫B(tài)、病程記錄一般可2-3天記錄一次C、危重病人需每天或隨時(shí)記錄D、會診意見應(yīng)記錄在病歷中5、下列哪項(xiàng)不是手術(shù)同意書中包含的內(nèi)容？（）A、術(shù)前診斷、手術(shù)名稱B、上級醫(yī)師查房記實(shí)C、術(shù)中或術(shù)后大概呈現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)D、患者簽署意見并簽名6、下列醫(yī)務(wù)人員哪些有審簽院外會診的權(quán)利？（）A、科主任B、經(jīng)管主治醫(yī)師C、副主任醫(yī)師D、主任醫(yī)師7、死亡病歷討論記錄應(yīng)在多長時(shí)間內(nèi)完成？（）A、7天B、9天C、14天D、3天1精品文檔-可編輯8、首次病程記實(shí)的時(shí)間要精確到（）A、小時(shí)B、分鐘C、秒鐘D、不必記錄時(shí)刻9、問診正確的是（）A、您心前區(qū)痛放射到左肩區(qū)嗎B、你右上腹痛反射到右肩痛嗎C、解大便有里急后重嗎D、你感覺主要是那里不適10、病史的主題部分，應(yīng)記實(shí)疾病的發(fā)展變化的全過程，是指（）A、主訴B、既往史C、現(xiàn)病史D、個(gè)人史11、患者有長期的煙酒嗜好應(yīng)記錄于（）A、主訴B、現(xiàn)病史C、既往史D、個(gè)人史12、轉(zhuǎn)入記實(shí)由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后（）小時(shí)內(nèi)完成。A、8小時(shí)B、24小時(shí)C、48小時(shí)D、72小時(shí)13、患者住院時(shí)間較長，應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師（）一次病情及診療情況總結(jié)。A、每月B、兩月一次C、由上級醫(yī)師決定時(shí)間長短D、病情穩(wěn)定可不做階段小結(jié)14、首次病程記錄的時(shí)間要精確到（）A、小時(shí)B、分鐘C、秒鐘D、不必要記錄時(shí)刻15、患者對青霉素、磺胺過敏應(yīng)記錄于（）A、主訴B、現(xiàn)病史C、既往史D、個(gè)人史2、多項(xiàng)選擇題（每題5分，共35分，多選、少選均不得分）1、關(guān)于首次病程記實(shí)的書寫請求正確的是（）A、病例特性包孕陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征B、開端診斷為待查應(yīng)在待查下面寫出臨床首先考慮的疾病診斷2精品文檔-可編輯C、診斷依據(jù)應(yīng)充分提供支持疾病診斷的有力證據(jù)的匯總情況D、疾病診斷非常明確時(shí)（如癌癥術(shù)后化療），鑒別診斷可以記錄“診斷明確，無需鑒別”2、下列關(guān)于日常病程記錄的書寫要求正確的是（）A、上級醫(yī)師簽名應(yīng)與病程記實(shí)中的查房醫(yī)師一致B、新入院患者應(yīng)有連續(xù)3天的病程記錄。C、對于手術(shù)患者，術(shù)前1天須有術(shù)前小結(jié)、手術(shù)醫(yī)師查房記錄D、中等以上手術(shù)應(yīng)當(dāng)有術(shù)前討論（應(yīng)當(dāng)在手術(shù)醫(yī)囑下達(dá)之前完成）3、交班記錄本應(yīng)記錄哪些病人的病情及診療意義？（）A、病院內(nèi)感染的病人B、危重病人C、病情可能變化的病人D、當(dāng)天術(shù)后的病人4、下列哪些內(nèi)容應(yīng)另立專頁書寫？（）A、會診記錄B、麻醉記錄C、有創(chuàng)診療操作記錄D、術(shù)前討論記錄5、死亡病例討論記錄，討論的內(nèi)容包括（）A、疾病的治療B、出生的時(shí)間C、出生原因D、疾病的診斷6、出院診斷填寫順序的基本原則是（）A、主要治療的疾病在前，未治療的疾病及陳舊性疾病在后B、嚴(yán)重的疾病在前，較輕的疾病在后C、本科疾病在前，他科疾病在后D、復(fù)雜的疾病診斷的填寫，病因在前，癥狀在后7、病歷書寫應(yīng)當(dāng)（）A、客觀B、真實(shí)C、準(zhǔn)確、及時(shí)D、完整、規(guī)范3精品文檔-可編輯三、判斷題（每題2分，共20分）1、入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成。（）2、首次病程記錄應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成。（）3、對病?；颊邞?yīng)當(dāng)依據(jù)病情變化隨時(shí)書寫病程記錄，每天至少2次，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。（）4、對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。（）5、對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記實(shí)一次病程記實(shí)。（）6、主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院24小時(shí)內(nèi)完成。（）7、上級醫(yī)師日常查房記錄，一般情況下主治醫(yī)師每周不少于2次。（）8、因搶救急危重患者，未能及時(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后8小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記。（）9、手術(shù)記錄是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成。（）10、手術(shù)安全核查記錄應(yīng)由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、巡回護(hù)士三方共同完成并簽字。（）答案一、單項(xiàng)選擇題：4精品