居民死亡醫(yī)學(xué)證明（推斷）書(shū)_第1頁(yè)
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居民死亡醫(yī)學(xué)證明（推斷）書(shū)死者姓名性別民族漢族國(guó)家或地區(qū)死者姓名性別民族漢族國(guó)家或地區(qū)有效身份證件類(lèi)別身份證證件號(hào)碼年齡婚姻狀況出生日期文化程度個(gè)人身份死亡日期到精確時(shí)分死亡地點(diǎn)死亡時(shí)是否處于妊娠期或妊娠終止后42天內(nèi)生前工作單位戶籍地址常住地址可聯(lián)系的家屬姓名聯(lián)系電話家屬住址或工作單位致死的主要疾病診斷疾病名稱(chēng)（勿填癥狀體征）發(fā)病至死亡大概間隔時(shí)間（年/月/日/時(shí)/分）I.(a)直接死亡原因(b)引起(a)的疾病或情況(c)引起(b)的疾病或情況(d)引起(c)的疾病或情況II.其他疾病診斷（促進(jìn)死亡但與導(dǎo)致死亡無(wú)關(guān)的其他重要情況）生前主要疾病最高診斷單位生前主要疾病最高診斷依據(jù)醫(yī)師簽名醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)蓋章填表日期:(以下由編碼人員填寫(xiě))根本死亡原因:ICD編碼:第一聯(lián)填寫(xiě)單位存根死亡調(diào)查記錄死者生前病史及癥狀體:

以上情況屬實(shí)，被調(diào)查者簽名：被調(diào)查者姓名與死者關(guān)系聯(lián)系電話聯(lián)系地址或工作單位死因推斷調(diào)查者簽名調(diào)查日期

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