自體外周血干細(xì)胞移植聯(lián)合介入治療血栓閉塞性脈管炎

自體外周血干細(xì)胞移植聯(lián)合介入治療血栓閉塞性脈管炎

血栓形成性脈管炎是一種以四肢小動(dòng)脈為特征的炎癥性鎖扎病，通常導(dǎo)致下肢遠(yuǎn)端缺血性改變，下肢發(fā)冷，皮膚顏色異常，足部潰瘍和壞疽，最終導(dǎo)致下肢四肢骨折。我院對2008年月至年月期間收治的例患者行移植術(shù)及介入治療,現(xiàn)報(bào)告如下:1.數(shù)據(jù)和方法1.1皮膚急性毒性反應(yīng)本組11例(14條肢體),均為男性患者,年齡29～47歲,平均39.1歲,均有吸煙史(9～21年),病程3～32個(gè)月。患者有不同程度的間歇性跛行、患肢冷感、麻木、患肢末端潰瘍、皮膚色澤異常、靜息痛等表現(xiàn)。根據(jù)Fontain分級,其中Ⅱ級2條下肢,Ⅲ級8條下肢,Ⅳ級4條下肢。術(shù)前經(jīng)CT或MR血管成像或術(shù)中經(jīng)數(shù)字減影血管造影顯示病變節(jié)段單純位于膝下3分支的有4條(1條患肢脛前、脛后動(dòng)脈閉塞,1條患肢脛前、腓動(dòng)脈閉塞,2條患肢3分支均閉塞),腘動(dòng)脈合并3分支閉塞的有7條(1條患肢脛前動(dòng)脈閉塞,2條患肢脛前、脛后動(dòng)脈閉塞,1條患肢脛前、腓動(dòng)脈閉塞,3條患肢3分支均閉塞),股淺動(dòng)脈合并3分支閉塞的有1條(脛后、腓動(dòng)脈閉塞),股淺動(dòng)脈、腘動(dòng)脈合并3分支閉塞的有2條(1條患肢脛前、腓動(dòng)脈閉塞,1條患肢3分支均閉塞)。1.2治療方法1.2.1細(xì)胞懸濁液的采集和移植外周血干細(xì)胞的動(dòng)員、采集,使用動(dòng)員劑粒細(xì)胞集落刺激因子(GSF)潔欣150μg/天,皮下注射5天,流式細(xì)胞儀檢測外周血中CD34+細(xì)胞密度達(dá)0.8%～1.6%時(shí),用血細(xì)胞分離機(jī)采集單個(gè)核細(xì)胞(MNC),采集后的細(xì)胞懸濁液一般為100～120ml,CD34+細(xì)胞1.0～1.8×105/ml。移植方法:在手術(shù)室進(jìn)行PBSC移植術(shù),硬膜外麻醉下小腿肌肉點(diǎn)狀注射MNC懸濁液(共約70～80ml),每個(gè)點(diǎn)注射約1ml,點(diǎn)距1cm×1cm。術(shù)畢,酒精紗布覆蓋、包扎。1.2.2血管球囊擴(kuò)張和或支架植入術(shù)入路選擇:術(shù)前根據(jù)CTA或MRA檢查,整體了解下肢動(dòng)脈病變分布,首選同側(cè)股動(dòng)脈以Seldinger法順行穿刺,對因股淺動(dòng)脈開口段狹窄的患者則行對側(cè)股總動(dòng)脈逆行穿刺。穿刺成功后,置入5F血管鞘,聯(lián)合0.035inch超滑導(dǎo)絲導(dǎo)入5F單彎管逐段造影,明確部位、長度、程度,病變段動(dòng)脈流入道和流出道情況,從而決定手術(shù)部位與方法。以導(dǎo)管配合導(dǎo)絲通過病變段,對于長段病變、鈣化嚴(yán)重者應(yīng)使用路徑圖技術(shù),多角度透視下小心通過。通過病變段后,選擇適宜直徑、長度的球囊逐步加壓,壓力8～10atm,時(shí)間2min左右。若血管直徑大于5mm,球囊擴(kuò)張后血管回縮大于50%者,置入支架。然后,經(jīng)導(dǎo)管注入MNC懸濁液30～40ml至病變血管部位。如遇動(dòng)脈內(nèi)有較多血栓,先置入unifuse4F溶栓導(dǎo)管,將其頭端置于血栓段的遠(yuǎn)端,持續(xù)24小時(shí)泵入尿激酶,40～60萬單位/天,2～5天,并聯(lián)合應(yīng)用抗凝藥物(法安明5000u皮下注射,1～2次/天)。期間可經(jīng)溶栓導(dǎo)管行造影檢查,了解溶栓情況。溶栓結(jié)束后,再行上述病變段血管球囊擴(kuò)張和(或)支架置入術(shù)。術(shù)畢,退出導(dǎo)絲、導(dǎo)管和血管鞘,穿刺點(diǎn)加壓包扎。術(shù)后,應(yīng)用抗凝、溶栓藥物5～7天,局部潰瘍給予定期換藥,絕對戒煙。術(shù)后一周,重新評估ABI。出院后,口服培達(dá)(50mg,Bid)至少半年。2.結(jié)果2.1股動(dòng)脈支架開孔術(shù)本組11例患者,14條肢體,13條肢體獲得技術(shù)成功,1條下肢膝下3條主干動(dòng)脈導(dǎo)絲均無法通過而導(dǎo)致介入治療失敗。所有患者均行PBSC小腿肌肉注射及PBSC血管腔內(nèi)注射,其中7條下肢再行單純性球囊擴(kuò)張成形術(shù)(PTA),3條下肢行PTA加置管溶栓術(shù),1條行PTA加股淺動(dòng)脈支架植入術(shù),2條下肢行PTA加置管溶栓術(shù)加支架植入術(shù)(其中1例置于脛前動(dòng)脈中上段;另1例溶栓后股淺動(dòng)脈遠(yuǎn)端仍有血栓殘留,置于支架一枚壓迫血栓,造影未見明顯充盈缺損,血流通暢)。1條患肢壞疽繼續(xù)加重,術(shù)后第5日行右下肢第3、4、5趾截?cái)嘈g(shù)。12條患肢皮溫明顯升高,間歇性跛行消失或跛行距離延長,靜息痛消失或明顯減輕,9例足背或脛后動(dòng)脈搏動(dòng)恢復(fù),3例足部潰瘍愈合。1例股動(dòng)脈穿刺點(diǎn)出血,給予壓迫止血后出血停止。1例股動(dòng)脈穿刺部位形成假性動(dòng)脈瘤,給予徒手壓迫60min、彈力繃帶加壓包扎3日后好轉(zhuǎn)。術(shù)后一周13條患肢疼痛有不同程度的緩解,冷感、麻木感明顯改善,踝肱指數(shù)(ABI)由術(shù)前的0.36±0.18增加到0.78±0.21,兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P﹤0.05)。2.2術(shù)后并發(fā)癥的改變本組11例患者均獲隨訪,隨訪率100%。隨訪12～16個(gè)月,隨訪期內(nèi),除1例患者有吸煙史外,其余患者缺血癥狀無加重。1例股動(dòng)脈穿刺部位假性動(dòng)脈瘤患者,術(shù)后1月股動(dòng)脈穿刺處可觸及輕度震顫,未予特殊處理。術(shù)后1月3例間歇性跛行消失,4例間歇性跛行平均距離由術(shù)前260m增加到術(shù)后640m;1例靜息痛消失,遺留有麻木感,2例靜息痛明顯減輕。術(shù)后2～6個(gè)月3條患肢足部潰瘍愈合,6條患肢動(dòng)脈造影可見較多新側(cè)枝血管形成。以下肢CTA和踝肱指數(shù)檢查指標(biāo)進(jìn)行術(shù)后隨訪,術(shù)后3個(gè)月的通暢率為90.1%,6個(gè)月通暢率為81.8%,12個(gè)月的通暢率為72.7%。3.意義1:支架植入術(shù)TAO的主要病理生理改變是肢體動(dòng)脈尤其是中小型動(dòng)脈阻塞,以下肢且以膝關(guān)節(jié)以下動(dòng)脈病變多見,范圍長且累及肢體遠(yuǎn)端動(dòng)脈,流出道差,使得外科動(dòng)脈重建常無法進(jìn)行或遭到失敗,最終導(dǎo)致截肢。近年來,隨著血管腔內(nèi)技術(shù)迅猛的發(fā)展,針對中小動(dòng)脈設(shè)計(jì)的長球囊可以達(dá)到普通球囊無法達(dá)到的膝下主要?jiǎng)用},并可一次擴(kuò)張較長段的病變,避免了多次擴(kuò)張可能引起的夾層形成等并發(fā)癥。并可根據(jù)需要,同時(shí)行置管溶栓術(shù)或支架植入術(shù)。然而,有一部分TAO患者的小腿3條主要?jiǎng)用}(腓動(dòng)脈、脛前動(dòng)脈、脛后動(dòng)脈)均完全閉塞。此時(shí),聯(lián)合外周血干細(xì)胞移植術(shù),可在較大程度上彌補(bǔ)介入治療的不足,取得進(jìn)一步的療效。本組所有患者術(shù)前經(jīng)CTA或造影檢查,若顯示患者遠(yuǎn)端流出道尚存在,脛前、脛后或腓動(dòng)脈3條主要?jiǎng)用}中的至少1條通暢的患者,行PTA預(yù)期效果要好于遠(yuǎn)端流出道全部閉塞的患者。若3條血管均閉塞,可試行先導(dǎo)管溶栓,間隔2天造影觀察,溶栓時(shí)間一般為3～5天,如出現(xiàn)遠(yuǎn)端動(dòng)脈,可再行動(dòng)脈PTA術(shù)和(或)支架置入術(shù)。脛前動(dòng)脈、脛后動(dòng)脈、腓動(dòng)脈在踝部相互吻合,對膝下3條主干動(dòng)脈均閉塞的病例,若能打通其中的1或2條,便可維持遠(yuǎn)端血供。由于術(shù)后缺血肢體血供迅速恢復(fù),缺血性潰瘍、因壞疽截趾的傷口很快愈合。當(dāng)術(shù)后出現(xiàn)再狹窄或血栓形成,可根據(jù)具體情況再次行介入治療。然而,部分患者合并有膝下3條主干動(dòng)脈均嚴(yán)重閉塞,介入治療無法實(shí)施。小腿主干動(dòng)脈距離心臟遠(yuǎn),動(dòng)脈壓力小,更容易形成血栓而造成閉塞。本組11例患者14條下肢均有膝下3條主干動(dòng)脈中的1條或多條動(dòng)脈閉塞。其中有6條患肢膝下3條主干動(dòng)脈均閉塞,1條下肢膝下3條主干動(dòng)脈導(dǎo)絲均無法通過而導(dǎo)致介入治療失敗。因此,介入治療對于完全閉塞而不能打通、遠(yuǎn)端無流出道的血管則無能為力。單純球囊擴(kuò)張后的彈性回縮、動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂、再狹窄等問題導(dǎo)致其遠(yuǎn)期通暢率降低。支架植入術(shù)能避免球囊擴(kuò)張術(shù)后的彈性回縮、殘留狹窄等問題,但支架內(nèi)的假內(nèi)膜增生仍然是影響遠(yuǎn)期通暢率的重要因素。本組中,1條患肢術(shù)后壞疽繼續(xù)加重,術(shù)后第5日行右下肢第3、4、5趾截?cái)嘈g(shù),可能由于術(shù)中血栓脫落至遠(yuǎn)端,堵塞末梢小動(dòng)脈所致。1997年,Asahara等首次發(fā)現(xiàn)人外周血CD34+細(xì)胞在體外能夠增殖轉(zhuǎn)化為血管內(nèi)皮細(xì)胞,將其稱之為內(nèi)皮祖細(xì)胞(EPC)。EPC可來源于骨髓細(xì)胞或外周血。EPC能分化為成熟血管內(nèi)皮細(xì)胞參與血管新生。1999年,Isner等提出了“治療性血管形成”的概念,倡導(dǎo)通過補(bǔ)充EPC來達(dá)到更好的血管新生效果。2000年,Schatteman等對肢體缺血?jiǎng)游锬Ｐ瓦M(jìn)行移植EPCs,與對照組相比較,缺血肢體壞死率降低了50%。2002年Tateishi-Yuyama等在國際上首次報(bào)道了應(yīng)用患者自體骨髓PBSC治療下肢缺血性疾病,其療效令人滿意,未發(fā)現(xiàn)明顯的不良反應(yīng)。但由于骨髓采髓量較大(約500ml),對患者的全身情況要求高,臨床推廣受到限制。2004-2005年間,谷涌泉等應(yīng)用PBSC移植治療53例下肢缺血(其中血栓閉塞性脈管炎4例)患者,有44.6%的患者于術(shù)后2月行血管造影評估,其中72.9%的患者有不同程度的側(cè)枝血管形成。綜上所述,球囊擴(kuò)張、支架植入術(shù)等介入治療在宏觀上疏通狹窄或閉塞病變的血管,適合于較為局限、容易擴(kuò)張的