心率變異性與壓力反射敏感性

心率變異性與壓力反射敏感性MarekMalik最初提出缺乏呼吸性心律不齊可能具有臨床意義的文獻(xiàn)發(fā)表于二十多年前。此后，人們對(duì)有關(guān)心臟節(jié)律的自律性規(guī)律、調(diào)節(jié)作用以及心動(dòng)周期的生理性變異等課題進(jìn)行了廣泛的研究。目前，心率變異性（heartratevariability，HRV）以及壓力反射敏感性（baroreflexsensitivity，BRS）被確立為評(píng)估心臟自主狀態(tài)的工具。一、心率變異性的測(cè)定盡管心率變異性一詞意味著被測(cè)定的是心率的變異性，在大多數(shù)情況下研究的是每個(gè)心動(dòng)周期的變異性。由于心率與心動(dòng)周期之間為非線性的倒數(shù)關(guān)系，一些從心動(dòng)周期衍生出的復(fù)雜的HRV測(cè)定值（例如頻譜組成部分的比例）與從心率采樣衍生出的測(cè)定值并不平行。本文中的HRV僅指心動(dòng)周期的變異性。1.心電圖處理通過測(cè)定每一個(gè)RR間期，就可以根據(jù)任何一份記錄時(shí)間足夠長(zhǎng)的心電圖（ECG）來評(píng)估HRV。但是，①心電圖的信號(hào)-噪聲比應(yīng)當(dāng)達(dá)到能夠確切地識(shí)別全部QRS波群的要求；②對(duì)心電圖信號(hào)的數(shù)字采樣必須規(guī)則并且足夠穩(wěn)定從而能夠確定每個(gè)QRS波群的基點(diǎn)；③應(yīng)當(dāng)對(duì)全部QRS波群的形態(tài)及節(jié)律特點(diǎn)進(jìn)行分類，從而能夠區(qū)分竇性節(jié)律與其它起源的搏動(dòng)；④只對(duì)正常竇性節(jié)律下的心搏RR間期（也稱為正常-正常或NN間期）進(jìn)行分析?？梢酝ㄟ^許多不同的方法對(duì)NN間期序列進(jìn)行分析。對(duì)于評(píng)價(jià)HRV來說，通常以時(shí)域（time-domain）、頻域（frequency-domain）以及非線性方法最為常用。2.時(shí)域方法時(shí)域方法是將NN間期序列作為一組無序的間期（或間期對(duì)）并采用不同的方法來表示這類數(shù)據(jù)的方差（variance）。已經(jīng)有大量方法被推薦用來評(píng)價(jià)NN間期數(shù)據(jù)的方差及其替代參數(shù)。因?yàn)檫@些方法中有許多結(jié)果實(shí)際上是等同的，被選擇的只有那些已經(jīng)被推薦為“金標(biāo)準(zhǔn)”的時(shí)域方法。包括三種以標(biāo)準(zhǔn)差（standarddeviation）公式為基礎(chǔ)的統(tǒng)計(jì)學(xué)方法，并且用時(shí)間單位來表示其結(jié)果。SDNN測(cè)算的是全部NN間期的標(biāo)準(zhǔn)差；SDANN是將原始ECG進(jìn)行分段（每段之間相互沒有交叉重疊），然后計(jì)算出所有各段平均NN間期的標(biāo)準(zhǔn)差（盡管可以考慮不同的時(shí)間分段方法，目前的標(biāo)準(zhǔn)方法是以5min進(jìn)行分段計(jì)算的）；RMSSD計(jì)算的是相鄰的NN間期差值的均方根（即相鄰NN間期之間的差值的標(biāo)準(zhǔn)差的替代參數(shù)）。RMSSD實(shí)際上與通常所應(yīng)用的pNN50等同，后者是指與其前緊鄰的NN間期差值大于50ms的NN間期個(gè)數(shù)所占的比例。盡管SDNN和RMSSD方法可以用于任何實(shí)際記錄的ECG，SDANN方法通常僅被用于長(zhǎng)時(shí)間（如24h）的ECG記錄。然而，ECG記錄的時(shí)間長(zhǎng)度是HRV的重要決定因素。隨著ECG記錄時(shí)間的增加，SDNN和RMSSD值增加（SDANN也同樣）。根據(jù)記錄時(shí)間長(zhǎng)度不同的ECG計(jì)算出的HRV之間不應(yīng)進(jìn)行比較。統(tǒng)計(jì)學(xué)方法對(duì)NN間期數(shù)據(jù)質(zhì)量的依賴非常強(qiáng)。ECG記錄時(shí)間較短時(shí)，獲取高質(zhì)量的NN間期數(shù)據(jù)并不難，這種情況下可以通過人工觀察來驗(yàn)證對(duì)每次搏動(dòng)的自動(dòng)分析。但是，對(duì)于如何保證從長(zhǎng)時(shí)間記錄的ECG中獲取高質(zhì)量的NN間期序列，常常還是存在著疑問。當(dāng)對(duì)這樣的長(zhǎng)時(shí)間記錄僅是偶爾進(jìn)行分析時(shí)，通過統(tǒng)計(jì)學(xué)HRV方法提供的數(shù)值其實(shí)質(zhì)上往往并不正確。為了克服這個(gè)困難，人們提出采用幾何學(xué)的方法來評(píng)價(jià)HRV。這些方法利用NN間期序列構(gòu)建一個(gè)幾何圖形并通過一個(gè)參數(shù)或圖形的形狀來表示HRV。由于錯(cuò)誤的NN間期序列通常會(huì)落在幾何圖形的輪廓之外，它們可以被輕易剔除。HRV三角指數(shù)（triangularindex）在這方面的經(jīng)驗(yàn)最豐富。HRV三角指數(shù)構(gòu)建了全部NN間期的樣本密度直方圖，并根據(jù)計(jì)算NN間期的總數(shù)（即直方圖的“面積”）與間期的眾數(shù)時(shí)間（modalduration）的數(shù)目（即直方圖的“高度”）之間的比值來估算基線寬度（為NN間期標(biāo)準(zhǔn)差的一個(gè)替代參數(shù)）。這種方法對(duì)于構(gòu)建直方圖的橫坐標(biāo)時(shí)間單位的依賴非常強(qiáng)。當(dāng)采用的時(shí)間單位為1/128s（≈7.8ms）時(shí)，與通常的模擬型Holter設(shè)備所采用的采樣率一致，并且用于編輯適當(dāng)?shù)腘N間期序列時(shí)，此方法獲得的結(jié)果與SDNN的一致性相當(dāng)好（HRV三角指數(shù)的1個(gè)單位=SDNN的2.5ms）。3.頻域方法功率頻譜密度分析可以提供功率（即方差）作為一個(gè)頻率的函數(shù)是如何分布的基本信息。與采用的方法無關(guān)，能夠獲取的只有一個(gè)確定的信號(hào)真實(shí)頻譜密度。用于計(jì)算功率頻譜密度的方法總體上可以分為非參數(shù)法（nonparametric）和參數(shù)法（parametric）兩類。絕大多數(shù)情況下，兩種方法的結(jié)果類似。非參數(shù)法的優(yōu)點(diǎn)是應(yīng)用的算法簡(jiǎn)單（多數(shù)采用快速傅立葉轉(zhuǎn)換）并且處理速度快；參數(shù)法的優(yōu)點(diǎn)是頻譜成分更加光滑并能夠不受預(yù)選頻率帶的約束而被識(shí)別，利用對(duì)低頻和高頻功率成分的自動(dòng)計(jì)算使頻譜后-處理簡(jiǎn)便，容易識(shí)別每一種成分的中心頻率，假定信號(hào)保持穩(wěn)定時(shí)即使樣本數(shù)目少也能準(zhǔn)確評(píng)估功率頻譜密度。參數(shù)法的基本缺點(diǎn)是需要檢驗(yàn)所選擇的模型及其命令是否適宜。根據(jù)2min以上的短時(shí)記錄所計(jì)算出的頻譜可以識(shí)別出三種主要的頻譜成分。它們分別為極低頻（very-low-frequency，VLF）成分（<0.04Hz）、低頻（low-frequency，LF）成分（0.04～0.15Hz）和高頻（high-frequency，HF）成分（0.15～0.4Hz）。功率的分布以及LF和HF成分的中心頻率不是固定的，但是其變化與心臟周期中的自主調(diào)節(jié)改變有關(guān)。沒有共同的特性并且受到基線算法或趨勢(shì)消除影響的非和諧成分，通常被認(rèn)為是VLF的主要構(gòu)成成分。因而利用短時(shí)記錄所評(píng)估得出的VLF成分令人置疑。VLF、LF以及HF功率成分通常用功率的絕對(duì)值（ms2）進(jìn)行計(jì)量。LF和HF成分也可以用標(biāo)化單位（normalizedunits）進(jìn)行計(jì)量，其代表每種功率與總功率減去VLF成分的差值之比的相對(duì)值。推薦采用標(biāo)化單位表示LF和HF成分是為了強(qiáng)調(diào)自主神經(jīng)系統(tǒng)兩個(gè)分支的平衡行為。這種標(biāo)準(zhǔn)化也傾向于最大限度地減少總功率值的變化對(duì)LF和HF數(shù)值的影響。譜分析也被用于分析完整的24h內(nèi)的NN間期序列。其結(jié)果在VLF、LF及HF成分的基礎(chǔ)上還包括超低頻（ultra-low-frequency，ULF）成分（<0.0033Hz）。也可以通過繪制對(duì)數(shù)-對(duì)數(shù)比例坐標(biāo)圖，使頻譜數(shù)值擬合線性規(guī)律以評(píng)估24h頻譜的斜率。對(duì)于長(zhǎng)程記錄而言，必須認(rèn)真考慮信號(hào)的穩(wěn)定性問題。如果在記錄的整個(gè)過程中負(fù)責(zé)心臟周期性調(diào)節(jié)機(jī)制按照某種頻率始終不變，可以利用HRV中相應(yīng)的頻率成分來測(cè)定這些調(diào)節(jié)功能。如果調(diào)節(jié)是不穩(wěn)定的，對(duì)于頻率分析結(jié)果的解釋就不好定義了。特別是，影響LF和HF功率成分的心臟周期性調(diào)節(jié)的生理學(xué)機(jī)制在24h內(nèi)不能被認(rèn)為是穩(wěn)定的。因而，根據(jù)整個(gè)24h記錄進(jìn)行的譜分析與根據(jù)在24h基礎(chǔ)上平均計(jì)算的較短片段所獲得的頻譜結(jié)果一樣，提供的是引起LF和HF成分變化的平均調(diào)節(jié)作用。這樣的平均值使本來可以通過更短的時(shí)間記錄能夠得到的關(guān)于RR間期自動(dòng)調(diào)節(jié)的詳細(xì)信息變得模糊不清。一般而論，HRV的頻譜成分提供了對(duì)自主神經(jīng)調(diào)節(jié)程度的測(cè)量方法，但不是測(cè)量自主神經(jīng)張力水平。特別是調(diào)節(jié)的平均值并不代表神經(jīng)張力的平均水平。4.非線性分析在HRV的起源中必然包含著非線性現(xiàn)象。它們是由血流動(dòng)力學(xué)、電生理學(xué)以及體液變化之間復(fù)雜的相互作用所決定，同樣也受到自主神經(jīng)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)的調(diào)節(jié)。傅立葉譜分析的1/f計(jì)算法、H等級(jí)指數(shù)以及粗?；V分析已經(jīng)被用來測(cè)量非線性HRV特性的參數(shù)。龐加萊截面（Poincarésections）、低維吸引子散點(diǎn)圖（low-dimensionattractorplots）、奇異值分解（singularvaluedecomposition）以及吸引子軌跡（attractortrajectories）也被推薦用于進(jìn)行描述。其它被用來定量描述數(shù)據(jù)的有D2關(guān)聯(lián)維數(shù)、Lyapunov指數(shù)、Kolmogorov熵等。龐加萊散點(diǎn)圖（Poincaréplots，—譯者注：又稱洛倫茲散點(diǎn)圖Lorenzplots），它是反映相鄰NN間期對(duì)的坐標(biāo)關(guān)系的點(diǎn)圖，由于推測(cè)它可能簡(jiǎn)化對(duì)于這些散點(diǎn)的分類而在一些臨床研究人員中引起一定程度的關(guān)注。一部分作者提議根據(jù)散點(diǎn)呈現(xiàn)的“魚雷狀”或“雪茄狀”與“彗星狀”及“蝴蝶狀”的圖形種類進(jìn)行分類。然而，這種分類方法的主觀性比較高，并且從未經(jīng)過真正的前瞻性盲法研究證實(shí)。因此，在實(shí)踐中龐加萊散點(diǎn)圖主要用于評(píng)價(jià)NN間期序列的質(zhì)量。這些散點(diǎn)圖通?？梢允箟狞c(diǎn)和干擾顯示得很清楚5.心率變異性分析的最佳方式由于被分析的ECG的記錄時(shí)間長(zhǎng)短以及在何種條件下獲得的記錄等緣故，HRV的評(píng)估特別需要標(biāo)準(zhǔn)化。時(shí)域方法可供測(cè)量的數(shù)值的數(shù)目隨著記錄的時(shí)間而增加，而生理學(xué)與LF及HF頻譜間的關(guān)聯(lián)依賴于基礎(chǔ)自主神經(jīng)調(diào)節(jié)的穩(wěn)定性。因此兩種主要方案可以說是涇渭分明。心臟自主神經(jīng)狀態(tài)的生理學(xué)研究細(xì)節(jié)最好通過對(duì)較短時(shí)間（5min更為適宜）的譜分析進(jìn)行，并在穩(wěn)定狀態(tài)下記錄ECG，即調(diào)節(jié)心率的生理過程應(yīng)當(dāng)保持在一種平穩(wěn)的狀態(tài)。相反，對(duì)周圍環(huán)境的自主“應(yīng)答性”的最佳評(píng)估是以標(biāo)稱為24h的ECG記錄為基礎(chǔ)的，通常規(guī)定至少包含18h可以進(jìn)行分析的白天和夜晚ECG。這些長(zhǎng)時(shí)間的記錄應(yīng)當(dāng)通過時(shí)域和/或非線性方法被更好地分析。盡管通過長(zhǎng)時(shí)間ECG記錄所獲得的NN間期序列也可以利用頻域方法進(jìn)行處理，但其內(nèi)在的調(diào)節(jié)機(jī)制并不能在長(zhǎng)時(shí)間段內(nèi)保持穩(wěn)定不變。兩種情形下記錄的條件都會(huì)明顯地影響心率調(diào)節(jié)機(jī)制，并且因此應(yīng)當(dāng)對(duì)其認(rèn)真加以控制和/或監(jiān)測(cè)。例如，將臥位和立位混雜的情況下得到的短程記錄中HRV頻譜成分進(jìn)行比較就是不恰當(dāng)?shù)?。同樣，將住院患者與那些行動(dòng)完全自由的個(gè)體的24hHRV測(cè)量值進(jìn)行比較也是不恰當(dāng)?shù)摹６?、壓力反射敏感性的評(píng)估壓力反射（Baroreflex）是指心動(dòng)周期對(duì)血壓變化的適應(yīng)性。與HRV評(píng)估相比而言，不同的BRS測(cè)定研究在標(biāo)準(zhǔn)化方面稍微遜色些，其通常使用不同的技術(shù)。在各種情況下，都必須精確地同步測(cè)量逐次心臟搏動(dòng)時(shí)的竇性心律RR間期和血壓（收縮壓、舒張壓和/或脈壓）。1.藥物激發(fā)試驗(yàn)法可以在血壓變化被激發(fā)的短暫時(shí)間內(nèi)測(cè)定BRS。盡管通常會(huì)采用藥物（如苯福林）進(jìn)行此類激發(fā)試驗(yàn)，也可以通過完全的無創(chuàng)性方法達(dá)到特定的血壓變化（例如Valsalva手法）。根據(jù)同步記錄的RR間期與血壓結(jié)果，BRS可表示為RR間期與血壓值相關(guān)性回歸曲線的斜率?；貧w曲線越陡峭提示心率的壓力反射調(diào)節(jié)越強(qiáng)，因而，回歸曲線的斜率越大壓力反射越強(qiáng)（圖2）。正常人在靜脈給予25～100有趣的是，RR間期對(duì)血壓增加和血壓降低的反應(yīng)并不對(duì)稱，相應(yīng)根據(jù)這樣的激發(fā)方法所測(cè)定的BRS值本質(zhì)上就不同。2.頸部氣室（NeckChamber）法頸部氣室裝置可以通過在頸部局部增加氣體壓力或抽吸氣體而使頸動(dòng)脈壓力感受器激活和/或失活。增加頸部周圍壓力可使壓力感受器感知為動(dòng)脈壓力降低，進(jìn)而刺激血壓增高。由于臨床實(shí)踐中的各種原因，頸部氣室抽吸是一種更為理想的刺激方法，因?yàn)檫@樣可能使患者更容易接受。盡管有可能在頸部進(jìn)行抽吸時(shí)對(duì)血壓和RR間期進(jìn)行同步譜分析，更常采用在幾次重復(fù)給予負(fù)壓過程中延長(zhǎng)最大的RR間期進(jìn)行BRS量化分析。反應(yīng)的強(qiáng)度高度依賴于對(duì)不同個(gè)體進(jìn)行抽吸的時(shí)間及重復(fù)的頻率，在每個(gè)研究中這些都必須進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化。已被報(bào)道的方案各不相同，抽吸壓從5mmHg到40mmHg，時(shí)間則從單個(gè)心搏到10s不一。3.頻譜相關(guān)性（SpectralCoherence）分析法壓力反射不僅對(duì)血壓的突然變化發(fā)生反應(yīng)，并且更主要的是對(duì)動(dòng)脈收縮壓的生理性改變進(jìn)行反應(yīng)。因此，動(dòng)脈壓與RR間期的自主性波動(dòng)也可以被用來評(píng)價(jià)BRS。對(duì)同步記錄的自主RR間期和收縮壓變化進(jìn)行簡(jiǎn)單分析的結(jié)果與按“標(biāo)準(zhǔn)”激發(fā)方法進(jìn)行的BRS測(cè)定大致相似。在全身血壓下降或升高過程中識(shí)別三個(gè)以上心臟搏動(dòng)序列，并且測(cè)量相應(yīng)的RR間期變化，利用RR間期/血壓關(guān)系的回歸曲線的斜率即可反映BRS。通常情況下利用同步記錄的RR間期與血壓調(diào)節(jié)的功率頻譜來表示RR間期調(diào)節(jié)對(duì)于血壓變化的依賴性。這個(gè)技術(shù)與評(píng)價(jià)HRV的頻譜成分所采用的技術(shù)非常相似，并且在LF頻率帶范圍內(nèi)評(píng)估頻譜之間的一致性，而很少在HF頻率帶范圍內(nèi)進(jìn)行評(píng)估。盡管已經(jīng)反復(fù)有報(bào)告指出不同組患者之間存在差異，重復(fù)性差而又缺乏標(biāo)準(zhǔn)化條件（例如呼吸頻率）是此項(xiàng)技術(shù)的主要問題之一。記錄條件的差異對(duì)于結(jié)果的影響非常大。4.心率震蕩法壓力反射調(diào)節(jié)似乎是心率震蕩（HeartRateTurbulence，HRT）產(chǎn)生的原因。HRT是在單個(gè)室性異位搏動(dòng)之后出現(xiàn)特殊的RR間期調(diào)節(jié)的一種現(xiàn)象。特別是，在保持著心臟自主調(diào)節(jié)的患者中，每個(gè)室性早搏都跟隨著RR間期明顯縮短（異位搏動(dòng)之后的最初2～4個(gè)心動(dòng)周期）和隨后的RR間期逐漸延長(zhǎng)（異位搏動(dòng)之后的5～20個(gè)心動(dòng)周期）。最初的RR間期縮短被描述為“震蕩開始”（Turbulenceonset），它將異位搏動(dòng)后的最早2個(gè)RR間期與異位搏動(dòng)前的RR間期聯(lián)系起來。隨后的心率逐漸縮短則用“震蕩斜率”（Turbulenceslope）進(jìn)行測(cè)量，后者指RR間期與從異位搏動(dòng)后的最初20個(gè)心動(dòng)周期的順序號(hào)之間最陡峭的陽(yáng)性回歸曲線。這似乎是心室對(duì)于異位搏動(dòng)導(dǎo)致的短暫動(dòng)脈壓下降所做出的代償性行動(dòng)，隨后跟隨著反射性血壓升高，而這些改變先于RR間期變化。因此，HRT現(xiàn)象似乎應(yīng)歸因于內(nèi)源性“激發(fā)”的壓力反射。有趣的是，一項(xiàng)大型的同時(shí)調(diào)查HTR及壓力反射激發(fā)的血管活動(dòng)（采用苯福林方法）的研究顯示無論采用任何有意義的方法BRS與震蕩斜率之間都不具有相關(guān)性。三、心率變異性的生理學(xué)解釋1.短程記錄迷走神經(jīng)的傳入刺激導(dǎo)致迷走傳出活動(dòng)的反射性激活，并抑制交感神經(jīng)傳出活動(dòng)。相反的反射由對(duì)交感神經(jīng)傳入活動(dòng)刺激所介導(dǎo)。傳出的迷走神經(jīng)活動(dòng)同樣看似處于心臟傳入交感神經(jīng)活動(dòng)的“張力性”限制內(nèi)。直接傳出到竇房結(jié)的交感及迷走神經(jīng)活動(dòng)的特征為沖動(dòng)的釋放與每一次心動(dòng)周期之間具有極大程度的同步性，這可以通過中樞及外周振蕩器進(jìn)行調(diào)節(jié)。這些振蕩器在傳出神經(jīng)的沖動(dòng)釋放中產(chǎn)生的節(jié)律性波動(dòng)，表現(xiàn)為RR間期的短期和長(zhǎng)期振蕩。正如對(duì)像電學(xué)刺激迷走神經(jīng)、毒蕈堿受體阻滯劑及迷走神經(jīng)切除等臨床及實(shí)驗(yàn)的自主神經(jīng)檢查操作中所觀察到的那樣，迷走神經(jīng)的傳出活動(dòng)是產(chǎn)生HF成分的主要貢獻(xiàn)者。對(duì)LF成分的解釋更具有爭(zhēng)議性，一部分人認(rèn)為它是交感神經(jīng)調(diào)節(jié)的標(biāo)志（特別是在用標(biāo)化單位表示時(shí)），而許多其他學(xué)者則認(rèn)為它是對(duì)交感和迷走共同作用的綜合性測(cè)量。LF和HF成分，可以在不同條件下增加。在健康人進(jìn)行90°傾斜、站立、精神應(yīng)激，以及清醒犬在中度運(yùn)動(dòng)、中度低血壓、體力活動(dòng)以及閉塞一支冠狀動(dòng)脈或頸動(dòng)脈的過程中出現(xiàn)LF成分的增加（用標(biāo)化單位表示）。相反，由控制呼吸、面部冷刺激以及旋轉(zhuǎn)刺激等引起HF成分的增加。2.長(zhǎng)程記錄對(duì)24h記錄中較短節(jié)段進(jìn)行的譜分析顯示，正常個(gè)體的標(biāo)化LF和標(biāo)化HF表現(xiàn)為一種生物學(xué)周期模式并且出現(xiàn)白天LF值較高而夜間HF值較高的交替性波動(dòng)。當(dāng)采用整個(gè)24h的單個(gè)頻譜或取平均數(shù)后較短節(jié)段的頻譜分析則觀察不到這些模式。在長(zhǎng)程記錄中，HF和LF成分大約僅占到總功率的5%左右。盡管ULF和VLF成分約占總功率的其余95%，似乎這些成分并不代表真正與特殊調(diào)節(jié)機(jī)制有關(guān)的諧波成分。確切地說，它們表現(xiàn)的可能是LF和HF成分在較長(zhǎng)記錄時(shí)間內(nèi)的動(dòng)態(tài)變化，是對(duì)由于環(huán)境變化而需要進(jìn)行改變的反應(yīng)。同時(shí)，一些刺激和環(huán)境條件可能會(huì)作用于VLF的節(jié)律，包括出血、主動(dòng)脈縮窄、酸中毒、血管活動(dòng)藥物以及窒息等。但是，操縱VLF的直接調(diào)節(jié)機(jī)制的生理學(xué)細(xì)節(jié)尚不清楚。盡管缺乏詳盡的生理學(xué)解釋，這種對(duì)24hHRV的整體測(cè)量方法的確提供了測(cè)量心臟對(duì)環(huán)境刺激做出自主性反應(yīng)的敏感途徑，因此，這些測(cè)量能夠反映心臟能夠適應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)的生理需求而進(jìn)行自主神經(jīng)調(diào)節(jié)的能力。四、臨床應(yīng)用對(duì)HRV和BRS的評(píng)價(jià)已經(jīng)被引入形形色色的臨床研究中。HRV和（或）BRS測(cè)量在醫(yī)療實(shí)踐中的一個(gè)明確的優(yōu)勢(shì)已經(jīng)被證明主要是進(jìn)行心血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)以及對(duì)神經(jīng)病變的早期診斷。1.缺血性心臟病的風(fēng)險(xiǎn)急性心肌梗死之后HRV降低，反映出交感張力性活動(dòng)增強(qiáng)，使其對(duì)心率調(diào)節(jié)的能力飽和，交感神經(jīng)活動(dòng)占主導(dǎo)地位增加了心臟電活動(dòng)的不穩(wěn)定性。大規(guī)模的隨訪數(shù)據(jù)庫(kù)反復(fù)證實(shí)24hHRV降低是心梗后死亡風(fēng)險(xiǎn)的強(qiáng)預(yù)測(cè)因子。HRV降低的預(yù)測(cè)能力看似獨(dú)立于人口統(tǒng)計(jì)學(xué)、紐約心臟協(xié)會(huì)（NYHA）心功能分級(jí)、左室射血分?jǐn)?shù)以室性異位活動(dòng)等。HRV降低不僅能夠預(yù)報(bào)心肌梗死后心臟事件的總死亡率，而且能夠識(shí)別持續(xù)性癥狀性室性心動(dòng)過速的患者。實(shí)際上，已經(jīng)證明HRV降低作為猝死和癥狀性室性心動(dòng)過速的預(yù)測(cè)因子要優(yōu)于左室射血分?jǐn)?shù)。然而，HRV和射血分?jǐn)?shù)在預(yù)測(cè)心肌梗死后由于各種原因?qū)е禄颊咚劳龅男Ч矫姹憩F(xiàn)一樣好。這提示HRV是心律失常事件（心臟性猝死和室性心動(dòng)過速）的一個(gè)強(qiáng)有力的預(yù)測(cè)因子，優(yōu)于對(duì)非心律失常性死亡率的預(yù)測(cè)。根據(jù)近期研究成果，有一些專家普遍認(rèn)為心肌梗死后患者的24hSDNN低于50～70ms或HRV三角指數(shù)小于20單位（NN間期以7.8ms為計(jì)量單位）為特別高危，尤其有其他風(fēng)險(xiǎn)因子并存時(shí)（圖3）。最近，關(guān)于風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的研究集中在對(duì)長(zhǎng)程記錄的非線性分析。已有報(bào)道，采用這些指數(shù)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的強(qiáng)度增大，并且不依賴于臨床變化以及包括左室射血分?jǐn)?shù)在內(nèi)的其他風(fēng)險(xiǎn)因子。BRS（苯福林評(píng)價(jià)法）也具有潛在的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)作用，而以HRV和BRS為基礎(chǔ)的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)已顯示出相互獨(dú)立及附加性。此外，潛在風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（即導(dǎo)致更高相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)與標(biāo)準(zhǔn)HRV或BRS指數(shù)獲得的結(jié)果相比。HRV或BRS降低的預(yù)測(cè)準(zhǔn)確性還是有保留意見的，但與其它風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)因子相結(jié)合有可能對(duì)心梗后的高?；颊哌M(jìn)行有效分層。事實(shí)上，將不同風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)因子結(jié)合起來似乎能夠識(shí)別出患者是傾向死于心律失常事件還是非心律失常事件。心律失常性死亡主要與HRV降低和室性心律失常的連續(xù)發(fā)作有關(guān)聯(lián)，而射血分?jǐn)?shù)降低、室性異位搏動(dòng)以及HRV降低則引起非心律失常性死亡。這與目前對(duì)于風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)的病理生理學(xué)的理解是一致的。射血分?jǐn)?shù)降低反映出現(xiàn)心力衰竭的傾向性，并且可能區(qū)分出發(fā)生非猝死性死亡的風(fēng)險(xiǎn)。另一方面，HRV降低意味著缺乏對(duì)室性心律失常的自主神經(jīng)保護(hù)作用，因而也可以更有效地識(shí)別具有猝死或心律失常并發(fā)癥的高?；颊?。2.心力衰竭先前對(duì)慢性心力衰竭患者記錄到的自主神經(jīng)功能障礙的研究與心梗后所見到的副交感神經(jīng)張力減低同時(shí)伴有腎上腺素能系統(tǒng)慢性激活及BRS受損相似。NYHA心功能分極惡化的心力衰竭患者似乎都有明顯的進(jìn)行性HRV降低（無論是采用時(shí)域法分析還是頻域法分析）。針對(duì)這種HRV隨著心力衰竭的加重而進(jìn)展變化的研究也發(fā)現(xiàn)采用不同方法測(cè)量的HRV與左室射血分?jǐn)?shù)的降低具有強(qiáng)相關(guān)性。與此類似，人們還觀察到氧耗量峰值（peakoxygenconsumption）與HRV之間相關(guān)聯(lián)。所有這些都提示心力衰竭時(shí)HRV降低主要是由于全身性的交感