兒科先天性心臟病見習(xí)教案兒科學(xué)

造成相對(duì)狹窄）；分流嚴(yán)重時(shí)，肺循環(huán)血流量超過體循環(huán)達(dá)1倍以上，舒張期三尖瓣相對(duì)狹窄，于胸骨左下第5造成相對(duì)狹窄）；分流嚴(yán)重時(shí)，肺循環(huán)血流量超過體循環(huán)達(dá)1倍以上，舒張期三尖瓣相對(duì)狹窄，于胸骨左下第5肋注意有無頸動(dòng)脈搏動(dòng)、肝頸靜脈回流征、肝脾腫大、下肢浮腫等。２．心臟檢查：望診：心前區(qū)有無隆起，心尖搏動(dòng)位置、強(qiáng)弱、范圍。正常位置：＜２歲左第四肋間，其左側(cè)最遠(yuǎn)點(diǎn)可達(dá)鎖骨中線外１厘米５－６歲左第五肋間，常。ECG提示①竇性心動(dòng)過速；1、掌握室缺、房缺、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、法洛氏四聯(lián)癥的診斷步驟、臨床特點(diǎn)及相關(guān)輔助檢查的應(yīng)用價(jià)值。2、熟悉先天心臟病的分類及上述四種先天性心臟病的常見并發(fā)癥及治常見四種先天性心臟病的血流動(dòng)力學(xué)改變及雜音特點(diǎn)聽診器、典型X線片、羅音音頻、模擬人模型1、教師講解常見四種先天性心臟病的血流動(dòng)力學(xué)改變及雜音特點(diǎn)，臨床2、閱讀典型X線片3、在模擬人模型上觸診、聽診.無高壓者左右心室都肥大。⑥超聲心動(dòng)圖：可直接看到有持續(xù)血流的動(dòng)脈導(dǎo)管，左心室肥大，左房也可以肥大。⑦心鎖骨中線上搏動(dòng)范圍：２－３cm2觸診：心前區(qū)有無抬舉沖動(dòng)感及震顫，注意震顫部位及性質(zhì)叩診：心界大小聽高壓者左右心室都肥大。⑥超聲心動(dòng)圖：可直接看到有持續(xù)血流的動(dòng)脈導(dǎo)管，左心室肥大，左房也可以肥大。⑦心鎖骨中線上搏動(dòng)范圍：２－３cm2觸診：心前區(qū)有無抬舉沖動(dòng)感及震顫，注意震顫部位及性質(zhì)叩診：心界大小聽：有無反復(fù)呼吸道感染，生長(zhǎng)發(fā)育是否落后，有無反復(fù)心衰癥狀。４．母親妊娠三個(gè)月內(nèi)有無病毒感染，如風(fēng)疹、引起上述癥狀Ⅳ級(jí)：不能從事任何體力活動(dòng)，休息狀態(tài)下也出現(xiàn)心衰的癥狀，體力活動(dòng)后加重３．既往的健康狀況先天性心臟病1、掌握室缺、房缺、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、法洛氏四聯(lián)癥的診斷步驟、臨床特點(diǎn)及相關(guān)輔助2、熟悉先天心臟病的分類及上述四種先天性心臟病的常見并發(fā)癥及治療原則（手術(shù)及：（1．注意詢問與心臟病有關(guān)的癥狀出現(xiàn)的年齡、時(shí)間，如勞累后乏力、氣促、多汗、心養(yǎng)困難哭鬧時(shí)青紫加重。心功能分級(jí)：Ⅰ級(jí)：患者有心臟病但活動(dòng)量不受限制，平時(shí)一般活動(dòng)不引起疲Ⅲ級(jí)：體力活動(dòng)明顯受限，小于平時(shí)一般活動(dòng)即引起上述癥狀體力活動(dòng)后加重既往的健康狀況：有無反復(fù)呼吸道感染，生長(zhǎng)發(fā)育是否落后，有無反復(fù)心衰癥狀。母親妊娠三個(gè)月內(nèi)有無病毒感染，如風(fēng)疹、流感，有無服用可能影響胎兒的藥物、毒物或接受放射線。肝脾腫大、下肢浮腫等。望診：心前區(qū)有無隆起，心尖搏動(dòng)位置、強(qiáng)弱、范圍。搏動(dòng)范圍cm2觸診：心前區(qū)有無抬舉沖動(dòng)感及震顫，注意震顫部位及性質(zhì)叩診：心界大小心率、節(jié)律，心音強(qiáng)弱，有無Ｐ2亢進(jìn)或減弱，雜音的位置、性質(zhì)、響度、時(shí)相及傳導(dǎo)方向動(dòng)脈導(dǎo)管未閉或主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全等。造成相對(duì)狹窄）；分流嚴(yán)重時(shí)，肺循環(huán)血流量超過體循環(huán)達(dá)1倍以上，舒張期三尖瓣相對(duì)狹窄，于胸骨左下第5造成相對(duì)狹窄）；分流嚴(yán)重時(shí)，肺循環(huán)血流量超過體循環(huán)達(dá)1倍以上，舒張期三尖瓣相對(duì)狹窄，于胸骨左下第5肋注意有無頸動(dòng)脈搏動(dòng)、肝頸靜脈回流征、肝脾腫大、下肢浮腫等。２．心臟檢查：望診：心前區(qū)有無隆起，心尖搏診：順序：二尖瓣聽診區(qū)→肺Ａ瓣→主Ａ瓣→主Ａ瓣第２聽診區(qū)→三尖瓣聽診區(qū)心率、節(jié)律，心音強(qiáng)弱，有無Ｐ2量不受限制，平時(shí)一般活動(dòng)不引起疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛Ⅱ級(jí)：體力活動(dòng)受到輕度的限制，休息時(shí)無自覺雜音強(qiáng)度分級(jí)級(jí)別震顫1最輕很弱，須在安靜環(huán)境下仔細(xì)聽診才能聽到，易被忽略無較易聽到，不太響亮無明顯的雜音，較響亮無或可能有雜音響亮有5很響雜音很強(qiáng)，向四周甚至背部傳導(dǎo)，但聽診器離開胸壁即聽不到.明顯6最響雜音震耳，即使聽診器離胸壁一定距離也能聽到強(qiáng)烈收縮期生理性與器質(zhì)性雜音的鑒別要點(diǎn)鑒別點(diǎn)鑒別點(diǎn)年齡部位性質(zhì)持續(xù)時(shí)間強(qiáng)度震顫傳導(dǎo)生理性兒童、青少年多見肺A瓣區(qū)和（或）心尖區(qū)柔和，吹風(fēng)樣短促無局限，傳導(dǎo)不遠(yuǎn)器質(zhì)性不定不定粗糙，吹風(fēng)樣，常呈高調(diào)較長(zhǎng)，常為全收縮期沿血流方向傳導(dǎo)較遠(yuǎn)而廣（三）先天性心臟病的分類（5分鐘）根據(jù)左右兩側(cè)及大血管之間有無分流分為三大類：1．左向右分流型（潛在青紫型常見的有VSD、ASD、PDA等，一般情況下不動(dòng)、靜脈之間無異常通路或分流。（四）兒科常見的幾種先天性心臟病（60分鐘）1．ASD：①病理生理：舒張期RA、RV負(fù)荷加重→RA、RV增大向頸部傳導(dǎo)有減低，分裂右室大，右房可大明顯凸出清晰無右室、右房肥大名師精編精品教案（五）到病房采集病血少缺氧混合血進(jìn)入體循環(huán)青紫③臨床表現(xiàn)：A.青紫、活動(dòng)耐力差，啼哭、情緒激動(dòng)、體力勞動(dòng)、寒冷等可出現(xiàn)向頸部傳導(dǎo)有減低，分裂右室大，右房可大明顯凸出清晰無右室、右房肥大名師精編精品教案（五）到病房采集病血少缺氧混合血進(jìn)入體循環(huán)青紫③臨床表現(xiàn)：A.青紫、活動(dòng)耐力差，啼哭、情緒激動(dòng)、體力勞動(dòng)、寒冷等可出現(xiàn)全關(guān)閉。否則需手術(shù)或介入治療。4.法洛四聯(lián)癥（tetralogyofFallot,TOF）:最常見的左緣第二肋間聞及2～3級(jí)噴射性收縮期雜音（注意雜音形成機(jī)制：右心室增大，大量血流通過正常的肺動(dòng)脈瓣而②臨床表現(xiàn)：缺損小的可無癥狀，僅有雜音；缺損大者，生長(zhǎng)發(fā)育落后，體形瘦長(zhǎng)、面色蒼白、乏力、多汗，活動(dòng)后氣促，反復(fù)呼吸道感染，甚至心衰。心音固定分裂，胸骨左緣第二肋間聞及2～3級(jí)噴射性收縮期雜音（注意雜音形成機(jī)制：右心室增大，大量血流通過正常的肺動(dòng)脈瓣而造成相對(duì)狹窄）；分吸氣時(shí)更響，呼氣時(shí)減弱。注意：ASD時(shí)，分流在舒張期，而胸骨左緣第二肋間雜音在收縮期③X線（常為心臟正位、左前斜位右心房、右心室增大，心胸比例增大，肺動(dòng)缺損大小及肺動(dòng)脈壓力等。⑥心導(dǎo)管檢查及造影：一般不做，當(dāng)合并肺動(dòng)脈高壓、肺動(dòng)脈狹窄或肺靜脈異位引流時(shí)則考慮。導(dǎo)管可由右心房通過缺損進(jìn)入左心房，右心房血氧含量高于腔房。但反復(fù)呼吸道感染和心力衰竭或出現(xiàn)肺動(dòng)脈高壓者應(yīng)盡早手術(shù)。期，而胸骨左緣第二肋間雜音在收縮期③X線（常為心臟正位、左前斜位）：右心房、右心室增大，心胸比例增大液直接流到肺動(dòng)脈，右室負(fù)擔(dān)不明顯，而舒張期，右室容量也不增加，故右室不增大，當(dāng)合并肺動(dòng)脈高壓后則增大期，而胸骨左緣第二肋間雜音在收縮期③X線（常為心臟正位、左前斜位）：右心房、右心室增大，心胸比例增大液直接流到肺動(dòng)脈，右室負(fù)擔(dān)不明顯，而舒張期，右室容量也不增加，故右室不增大，當(dāng)合并肺動(dòng)脈高壓后則增大浮腫、暈厥及偏癱等病史，嬰兒時(shí)期有無喂養(yǎng)困難哭鬧時(shí)青紫加重。２．心功能分級(jí)：Ⅰ級(jí)：患者有心臟病但活動(dòng)）四、思考題：患兒男，1歲，體重7kg，因熱，咳嗽3天，加重伴喘憋半天”入院。PE：T38.8。c，右分流血液直接流到肺動(dòng)脈，右室負(fù)擔(dān)不明顯，而舒張期，右室容量也不增加，故右室不增大，當(dāng)合并肺動(dòng)脈高壓后則增大。C.大型缺損：缺損直徑>10mm/m2。左向右分流量進(jìn)一步增加，右室負(fù)荷增加→右室增大。肺循環(huán)血流量↑↑→容量性肺動(dòng)脈高壓→阻力性肺動(dòng)脈高壓→雙向分流或右向左分流→長(zhǎng)遲緩，體重不增，消瘦、喂養(yǎng)困難、活動(dòng)后乏力、氣促、多汗、易患反復(fù)呼吸道感染，易導(dǎo)致心力衰竭；擴(kuò)張的肺動(dòng)脈壓迫喉返神經(jīng)可有聲音嘶啞。觸診：常觸及收縮期震顫扣診：心界擴(kuò)大聽診：胸骨左緣3-4肋間聞及Ⅲ-Ⅳ級(jí)粗糙的全收縮期雜音，向四周廣泛傳導(dǎo)；分流量大時(shí)因二尖瓣相對(duì)狹窄而在心尖部聞及較柔和的舒張中期雜音。漏斗部肥厚時(shí)，P2減弱。④X線檢查：小缺損：無明顯改變或肺動(dòng)脈段延長(zhǎng)或輕微突出；中型缺損：心影輕度到中度增大，左室增大為主，主動(dòng)脈弓影縮小，肺動(dòng)脈段擴(kuò)張，肺野充血；段明顯突出，肺野明顯充血；艾森曼格綜合征時(shí)，肺動(dòng)脈主支增粗，肺外周血管影很少，心影可基本正常或輕度增大。氣急及青紫加重。B.蹲踞癥狀：行走、游戲等活動(dòng)時(shí)，常主動(dòng)蹲片刻，不會(huì)行走的小嬰兒，名師精編精品教案Caldefect氣急及青紫加重。B.蹲踞癥狀：行走、游戲等活動(dòng)時(shí)，常主動(dòng)蹲片刻，不會(huì)行走的小嬰兒，名師精編精品教案Caldefect①分類：膜周部缺損、肌部缺損（竇部肌肉缺損、漏斗隔肌肉缺損、肌部小梁部缺損）②病理生養(yǎng)狀況、有無氣促、青紫、杵狀指（趾），皮膚黏膜瘀點(diǎn)（感染性心內(nèi)膜炎），皮下小結(jié)、環(huán)形紅斑（風(fēng)濕熱），⑨心導(dǎo)管及造影：進(jìn)一步明確診斷⑩治療：以手術(shù)治療為主。缺氧發(fā)作的治療：輕者：胸膝位；重者：吸氧、靜注⑥超聲心動(dòng)圖：二維超聲可以顯示室間隔回聲中斷，彩超可以看到分流束及分流方向，估測(cè)肺動(dòng)脈壓力等。⑦左心導(dǎo)管及造影檢查：右室血氧含量高于右房，可以直接測(cè)量肺動(dòng)脈壓力，伴有右向左分流時(shí)，主動(dòng)脈血氧含量降低，肺動(dòng)脈壓力顯著升高。左室注入的造影劑可以通過缺損進(jìn)入右室。少半年一次）大型缺損：反復(fù)呼吸道感染嚴(yán)重、心衰，盡早手術(shù)②病理生理：分流量的大小與導(dǎo)管的粗細(xì)及主、肺動(dòng)脈的壓差有關(guān)。一般情況下，AO壓力>PA,分流AO→導(dǎo)管→PA→肺→左心房→左心室→主動(dòng)脈RV肺動(dòng)脈高壓增大僅有收縮期雜音舒張期主、肺A壓力差小梗阻性肺A高壓差異性紫紺右向左分流（下半身青紫，左上肢輕度青紫，右上肢正常）右心室肥厚增大頭臂干A左頸總A左鎖骨A③臨床表現(xiàn)：動(dòng)脈導(dǎo)管細(xì)小者可無癥狀。導(dǎo)管粗大者可有咳嗽、氣急、喂養(yǎng)困難及生頸部、和背部傳導(dǎo)，肺動(dòng)脈高壓后、心力衰竭及嬰幼兒期可能僅聞及收縮期雜音。P2亢進(jìn)，分流量大時(shí)相對(duì)二尖瓣狹窄而在心尖部聞及較短的舒張期雜音。舒張期分流導(dǎo)致舒張壓降④X線檢查：心影增大，左心室增大，心尖向下擴(kuò)張，左房也可以增大，肺血增多，⑤心電圖：左心室高電壓或左心室肥大，左房也可以肥大。明顯肺動(dòng)脈高壓者左右⑥超聲心動(dòng)圖：可直接看到有持續(xù)血流的動(dòng)脈導(dǎo)管，左心室肥大，左房也可以肥大。⑦心導(dǎo)管及造影：肺動(dòng)脈氧含量比右心室高，心導(dǎo)管可以從肺動(dòng)脈進(jìn)入降主動(dòng)脈。流出道狹窄是決定病理生理、病情嚴(yán)重程度及預(yù)后的主要因素。右房擴(kuò)大右室肥大室缺左房左室肺A狹窄主動(dòng)脈肺紺三凹征陽性，雙肺聞及較哮鳴音中小水泡音，HR184次流出道狹窄是決定病理生理、病情嚴(yán)重程度及預(yù)后的主要因素。右房擴(kuò)大右室肥大室缺左房左室肺A狹窄主動(dòng)脈肺紺三凹征陽性，雙肺聞及較哮鳴音中小水泡音，HR184次/分，節(jié)律整齊，P2增強(qiáng)，肺動(dòng)脈瓣膜區(qū)聞及2/方向，估測(cè)肺動(dòng)脈壓力等。⑦左心導(dǎo)管及造影檢查：右室血氧含量高于右房，可以直接測(cè)量肺動(dòng)脈壓力，伴有右向結(jié)正?；蛲钩觯ㄅcASD、VSD不同）。⑤心電圖：左心室高電壓或左心室肥大，左房也可以肥大。明顯肺動(dòng)脈⑧并發(fā)癥：感染性動(dòng)脈炎、充血性心力衰竭、心內(nèi)膜炎、肺動(dòng)脈和動(dòng)脈導(dǎo)管瘤樣擴(kuò)張、動(dòng)脈導(dǎo)管鈣化及血栓形成⑨治療：正常兒童一歲內(nèi)動(dòng)脈導(dǎo)管完全關(guān)閉。否則需手術(shù)或介入治療。①解剖組成：右室流出道梗阻人、室間隔缺損、主動(dòng)脈騎跨、右心室肥厚②病理生理：右室流出道狹窄是決定病理生理、病情嚴(yán)重程度及預(yù)后的主要因素。右房擴(kuò)大右室肥大室缺左房左室肺A狹窄主動(dòng)脈肺血少缺氧混合血進(jìn)入體循環(huán)青紫期，而胸骨左緣第二肋間雜音在收縮期③X線（常為心臟正位、左前斜位）：右心房、右心室增大，心胸比例增大，但反復(fù)呼吸道感染和心力衰竭或出現(xiàn)肺動(dòng)脈高壓者應(yīng)盡早手術(shù)。2.VSD：ventricularseptP184次/分，R65次/分BP85/35mmHg，患兒精神差，煩躁不安，呼吸急促，鼻翼煽動(dòng)，口周發(fā)方向，估測(cè)肺動(dòng)脈壓力等。⑦左心導(dǎo)管及造影檢查：右室血氧含量高于右房，可以直接測(cè)量肺動(dòng)脈壓力，伴有右向臟體期，而胸骨左緣第二肋間雜音在收縮期③X線（常為心臟正位、左前斜位）：右心房、右心室增大，心胸比例增大，但反復(fù)呼吸道感染和心力衰竭或出現(xiàn)肺動(dòng)脈高壓者應(yīng)盡早手術(shù)。2.VSD：ventricularseptP184次/分，R65次/分BP85/35mmHg，患兒精神差，煩躁不安，呼吸急促，鼻翼煽動(dòng)，口周發(fā)方向，估測(cè)肺動(dòng)脈壓力等。⑦左心導(dǎo)管及造影檢查：右室血氧含量高于右房，可以直接測(cè)量肺動(dòng)脈壓力，伴有右向臟體征X線檢查左向右分流型分類癥狀位度震顫P2大肺A段肺野蹈”ECG氣短，晚期出現(xiàn)肺動(dòng)脈高壓時(shí)有青紫第3、4肋間第2、3肋間縮期吹風(fēng)樣圍較小無定充血有不完全性右糙全收縮期圍廣有亢進(jìn)左房可大凸出充血有大續(xù)性機(jī)器樣傳導(dǎo)有亢進(jìn)充血有房可肥大型缺氧發(fā)作間圍較廣可有減低上翹，靴型凹陷清晰無右室肥大常喜歡大人抱起，雙下肢屈曲狀。感染等誘因下漏斗部肌肉突然痙攣→肺動(dòng)脈梗阻→腦缺氧加重→陣發(fā)性呼吸困難、頭昏、頭痛，甚至昏厥、抽搐、死亡?？陕劶阿颉蠹?jí)粗糙噴射性收縮期雜音（肺A狹窄）。④并發(fā)癥：腦血栓、腦膿腫、感染性心內(nèi)膜炎兩肺紋理減少，透亮度增加。幾種常見先天性心臟病的鑒別表ASDVSDPDAPSF4無分流型后心悸、氣短、青紫傳導(dǎo)有減低，分裂可大清晰無大或輕微突出；中型缺損：心影輕度到中度增大，左室增大為主，主動(dòng)脈弓影縮小，肺動(dòng)脈段擴(kuò)張，肺野充血；大