居家失能老年人長期護(hù)理需求調(diào)查問卷

居家失能老年人長期護(hù)理需求調(diào)查問卷尊敬的居家失能老年人和照顧者：我們在進(jìn)行居家失能老年人長期護(hù)理需求調(diào)查，請您如實(shí)回答或填寫相關(guān)答案，此項(xiàng)調(diào)查將為政府提供長期護(hù)理的政策支持和決策咨詢，謝謝您的配合！一、一般資料1.性別？男女2.您的年齡？60-65歲66-70歲71-75歲76-80歲80歲以上3.您的文化程度？文盲小學(xué)初中中專高中大學(xué)及以上其他類型教育4.您的婚姻情況？老伴健在老伴過世或者離婚未婚5.您的醫(yī)療費(fèi)用支付方式？公費(fèi)醫(yī)療城鎮(zhèn)職工醫(yī)保城鎮(zhèn)居民醫(yī)保農(nóng)村新型合作醫(yī)商業(yè)保險(xiǎn)自費(fèi)6.您的每月收入？1000元以下1000-3000元3000-5000元5000-10000元10000元以上7.您的子女情況？有１個子女有２個以上子女無子女8.您目前的居住情況？與老伴單獨(dú)居住與老伴、子女一起居住與子女居住獨(dú)居其他9.目前照顧您的人？老伴子女或女婿、媳婦其他親人保姆社區(qū)助老員第三方服務(wù)機(jī)構(gòu)工作人員志愿者二、養(yǎng)老方式10.如果讓您選擇，您最愿意在哪里養(yǎng)老？自己家養(yǎng)老院日間照料中心社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)老年醫(yī)院康復(fù)醫(yī)院護(hù)理院11.您選擇在家養(yǎng)老的最大原因？自己愿意家庭成員的意愿經(jīng)濟(jì)不寬裕對機(jī)構(gòu)養(yǎng)老不信任其他12.您現(xiàn)在選擇在家養(yǎng)老，最愿意哪類機(jī)構(gòu)為您提供護(hù)理服務(wù)？社區(qū)日間照料中心養(yǎng)老院護(hù)理院醫(yī)院社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)第三方服務(wù)機(jī)構(gòu)13.您最愿意哪類人員為您提供護(hù)理服務(wù)？家人保姆衛(wèi)技人員志愿者第三方服務(wù)機(jī)構(gòu)工作人員社區(qū)日間照料中心工作人員14.您每月能承受的護(hù)理費(fèi)用為？0-1000元1000-2000元2000-3000元3000-5000元5000元以上15.您是否接受有償養(yǎng)老護(hù)理服務(wù)（選擇A的直接跳至第17題）？是否16.您不能接受有償養(yǎng)老服務(wù)的最大原因？經(jīng)濟(jì)不寬裕不認(rèn)可保姆或者其他機(jī)構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量認(rèn)為費(fèi)用應(yīng)該由政府承擔(dān)覺得家人的護(hù)理服務(wù)最好17.您對目前生活狀態(tài)感到滿意（選擇A\B\C的直接跳至第19題）？非常滿意滿意—般不滿意很不滿意18.您認(rèn)為生活不滿意或很不滿意的最大原因？經(jīng)濟(jì)不寬裕家庭成員的關(guān)愛不夠照顧者的護(hù)理不到位疾病帶來的痛苦與外界交流過少19.社區(qū)目前提供的免費(fèi)送餐、打掃衛(wèi)生等養(yǎng)老服務(wù)，您覺得滿意嗎？非常滿意滿意一般不滿意很不滿意20.您目前在家養(yǎng)老遇到的最大困難？經(jīng)濟(jì)壓力大發(fā)生急病或者病情加重照顧者很累地區(qū)醫(yī)療服務(wù)水平不能滿足個人需求政府對養(yǎng)老支持力度不夠其他三、生活護(hù)理21.您吃飯的時候，需要幫助您吃飯嗎？很有需要需要偶爾需要不需要完全不需要22.您起床的時候，需要幫助您起床、穿衣服嗎？很有需要需要偶爾需要不需要完全不需要23.您清潔身體時候，需要幫助您洗臉、洗腳、洗澡嗎？很有需要需要偶爾需要不需要完全不需要24.您解大便時候，需要幫助您便秘塞藥、灌腸嗎？很有需要需要偶爾需要不需要完全不需要25.您外出散步、辦事時候，需要幫助您出行嗎？很有需要需要偶爾需要不需要完全不需要四、醫(yī)療護(hù)理26.您在家里時，需要幫助您測量血壓血糖、告訴您如何服藥、如何飲食等慢性病護(hù)理嗎？很有需要需要偶爾需要不需要完全不需要27.您在家里時，需要幫助您翻身、拍背等長期臥床護(hù)理嗎？很有需要需要偶爾需要不需要完全不需要28.您在家里時需要幫助您活動關(guān)節(jié)、訓(xùn)練肌力等康復(fù)護(hù)理嗎？很有需要需要偶爾需要不需要完全不需要29.您在家里時需要給您肌肉注射、傷口護(hù)理等專業(yè)醫(yī)療護(hù)理嗎？很有需要需要偶爾需要不需要完全不需要30.您在家里時需要教您一些疾病預(yù)防知識嗎？很有需要需要偶爾需要不需要完全不需要31.您在家里時需要給您針灸、按摩、艾灸等需要中醫(yī)藥護(hù)理嗎？很有需要需要偶爾需要不需要完全不需要五、心理護(hù)理32.在您心情不好時，需要有人陪您聊天、情緒疏導(dǎo)嗎？很有需要需要偶爾需要不需要完全不需要33.在您覺得得不到別人的認(rèn)可、肯定時，您需要一些幫助您得到認(rèn)可、肯定的訓(xùn)練嗎？很有需要需要偶爾需要不需要完全不需要34.在一個人快要過世的幾個月里，由專業(yè)人員提供緩解疾病的痛苦、心理的安慰等服務(wù)，您覺得有必要嗎？很有必要必要一般沒必要完全沒必要六、照顧者護(hù)理技能培訓(xùn)35.對于照顧您的人，您覺得他有必要進(jìn)行護(hù)理技能培訓(xùn)