ST段抬高型急性心肌梗死的規(guī)范化治療(全文)

ST段抬高型急性心肌梗死的規(guī)范化治療（全文）1、急性心肌梗死的病因心肌梗死是威脅人類健康的重大疾病，致死率高，致殘率高，社會(huì)醫(yī)療負(fù)擔(dān)較大。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，我國每年約有54萬人死于心梗，平均每天死亡人數(shù)1480人，也就是說每分鐘就有人死于心梗。我國心梗發(fā)病近年來又呈現(xiàn)出了年輕化趨勢(shì)。2007-2009年間“北京市急性心肌梗死發(fā)病監(jiān)測(cè)信息平臺(tái)”顯示，25歲-35歲發(fā)病率明顯上升，而35-44歲發(fā)病率，三年中增加了31.8％。全國流行病學(xué)調(diào)查顯示：黑龍江省地處北方寒地，氣候寒冷加之高鹽高脂飲食，急性心梗的發(fā)病率高于其他地區(qū)。因此大力推廣心梗的規(guī)范化治療意義重大。段抬高型急性心肌梗死（STelevlatedmocadiinfacton，SMI）是致死率和致殘率極高的冠心病類型，發(fā)病過程是在不穩(wěn)定斑塊破裂基礎(chǔ)上，急性血栓形成并阻塞血管，導(dǎo)致心肌缺血缺氧而壞死。大量研究證實(shí)冠狀動(dòng)脈閉塞分鐘,心內(nèi)膜下心肌細(xì)胞開始出現(xiàn)壞死閉塞4-6小時(shí)可引起透壁或幾乎透壁性壞死閉塞后分鐘再灌注,可挽救60％-70％的缺血區(qū)域；6小時(shí)后進(jìn)行再灌注則幾乎不能挽救處于損傷區(qū)域的心肌細(xì)胞。所以說“時(shí)間就是心肌，心肌就是生命。”2、急性心肌梗死的治療策略盡早行心肌再灌注治療是挽救瀕死心肌搶救生命的最有效策略，目前挽救心肌主要方法包括溶栓和急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入（PCI）治療。，在院前急救車和基層醫(yī)院即可實(shí)施，不受場(chǎng)地設(shè)備限制。第三代溶栓藥瑞替普酶分鐘血管開通率達(dá)80％60％的患者TIMI3級(jí)發(fā)病不超過3在分鐘行PCI在2小時(shí)轉(zhuǎn)運(yùn)行I的患者0分鐘內(nèi)溶栓治療是挽救生命的最佳策略應(yīng)在不能行I術(shù)的基層醫(yī)院積極推廣。急診PC是STEMI最行之有效的治療方法能夠迅速持續(xù)開通閉塞血管9％以上的患者術(shù)后血流TIMI3級(jí)最大限度地挽救生命與溶栓比，再發(fā)心絞痛、心梗等不良事件和總死亡率明顯下降，重要臟器出血風(fēng)過3小時(shí)，及合心力竭或血?jiǎng)恿Σ环€(wěn)危重患診PCI選策診PC技術(shù)熟練的團(tuán)隊(duì)以及全天候工作的奉獻(xiàn)精神2010年STE介入治療注冊(cè)數(shù)據(jù)：只有＜1的STEMI患者接受了急診介入治療。北京市多中心注冊(cè)研究結(jié)果：D2B時(shí)間達(dá)標(biāo)僅2％。因此提高急性期PI比例和D2B時(shí)間達(dá)標(biāo)率是完成有效再灌注的前提這需要全社會(huì)的共同努力首先大力開展健康教育普及醫(yī)學(xué)知識(shí)，一旦發(fā)病立即就診，縮短入院前的延遲。其次，PCI是全球公認(rèn)的治療心肌梗死最有效的方法，通過正確的宣傳和引導(dǎo)，讓患者擯棄對(duì)介入治療的偏見，在急性期接受治療而搶救生命。還要健全社會(huì)保障系統(tǒng)，對(duì)貧困的廣BMS在STEMI以降低治療費(fèi)用。同時(shí)建立區(qū)域性轉(zhuǎn)運(yùn)網(wǎng)絡(luò)，保證快速轉(zhuǎn)運(yùn)患者；完善院前急救系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)急救車和心內(nèi)科共同診治病人；開通院內(nèi)綠色通道，縮短治療前延遲。最后開展規(guī)范化的醫(yī)生培訓(xùn)，提高各地區(qū)醫(yī)生急診溶栓和介入的水平，從而提高有效再灌注比例。3、急性心肌梗死的最新指南新近美國推出了2013年最新的STEMI治療指南，與以往指南相比，強(qiáng)調(diào)三方面：①充分利用急救系統(tǒng)；②規(guī)范再灌注的治療，包括溶栓與血運(yùn)重建③加強(qiáng)患者出院后的管理與隨訪我國忽視的是第一和第三方面。我國急救轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)有120系統(tǒng)和999系統(tǒng)很多心梗患者發(fā)病后是否呼叫救護(hù)車很猶豫，沒有及時(shí)利用此資源，錯(cuò)過治療的最佳時(shí)機(jī)。同時(shí)在急救車完成第一份18導(dǎo)聯(lián)心電圖并傳送至醫(yī)療救治單位十分重要，能及時(shí)診斷并危險(xiǎn)分層，共同制定治療方案，縮短再灌注時(shí)間。發(fā)病小時(shí)內(nèi)的完成PCI在指南中是Ⅰ類適應(yīng)證對(duì)合并心源性休克左不者進(jìn)行I12～24行PC是Ⅱa類推薦，即使開通梗死相關(guān)動(dòng)脈，獲益也較小。再次強(qiáng)調(diào)對(duì)無血流動(dòng)力學(xué)變化的非梗死血管進(jìn)行I，對(duì)患者無益。新指南推薦阿司匹林160mg或325mg為負(fù)荷劑量，Ⅰ類適應(yīng)證。與替格瑞洛聯(lián)合應(yīng)用可以降低到0gⅡ類適應(yīng)證B級(jí)證據(jù)O研究結(jié)果表明替格瑞洛可逆性抑制P2Y12受體，起效迅速，作用更強(qiáng)，更持久，出血發(fā)生率較低，血小板抑制率可達(dá)4％。出院后的管理與隨訪關(guān)系患者的遠(yuǎn)期預(yù)后。在患者出院時(shí)應(yīng)做好宣教工作，與醫(yī)生保持聯(lián)系，指導(dǎo)患者按時(shí)參加隨訪。4、哈醫(yī)大一院2012年急性心肌梗死救治情況2012年哈醫(yī)大一院參加衛(wèi)生部與中國醫(yī)師協(xié)會(huì)共同組織的“中國急性心肌梗死規(guī)范化救治項(xiàng)目”。2012年月至2012年12月院共上報(bào)符合要求患者33例。其中行急診PI168例，非工作時(shí)間急診PI138例，平均每0.7天收治STEMI患者1名。平均每1.4天行急診PI術(shù)一例同時(shí)我們對(duì)373名患者進(jìn)行定期隨訪336名患者接受隨訪，失訪率為中193者的其焦慮及躁狂等心理障礙患者共名，心理障礙的發(fā)生比例為22.79％。5、總結(jié)PI與溶栓都是減少S