成人術(shù)后鎮(zhèn)痛專家共識(shí)

成人手術(shù)后疼痛解決專家共識(shí)()中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì)丁正年王祥瑞鄧小明馮藝米衛(wèi)東江偉李天佐楊建軍吳新民閔蘇岳云祝勝美郭曲練徐建國(guó)（執(zhí)筆人負(fù)責(zé)人）董海龍蔣宗濱薛張綱b5E2R。目錄一、手術(shù)后疼痛及對(duì)機(jī)體地影響二、疼痛地評(píng)定三、手術(shù)后疼痛地管理和監(jiān)測(cè)四、慣用鎮(zhèn)痛藥品五、給藥途徑和給藥辦法一、手術(shù)后疼痛及對(duì)機(jī)體地影響（一）手術(shù)后疼痛是急性傷害性疼痛疼痛是組織損傷或潛在組織損傷所引發(fā)地不愉快感覺和情感體驗(yàn).根據(jù)疼痛地持續(xù)時(shí)間以及損傷組織地愈合時(shí)間，將疼痛劃分為急性疼痛和慢性疼痛.急性疼痛持續(xù)時(shí)間普通短于個(gè)月，常于手術(shù)創(chuàng)傷、組織損傷或某些疾病狀態(tài)有關(guān)；慢性疼痛為持續(xù)個(gè)月以上地疼痛，可在原發(fā)疾病或組織損傷愈合后持續(xù)存在.p1Ean。手術(shù)后疼痛（簡(jiǎn)稱術(shù)后痛）是手術(shù)后即刻發(fā)生地急性疼痛，普通持續(xù)不超出天.在創(chuàng)傷大地胸科手術(shù)和需較長(zhǎng)時(shí)間功效鍛煉地關(guān)節(jié)置換等手術(shù)，有時(shí)鎮(zhèn)痛需持續(xù)數(shù)周.術(shù)后痛是由于術(shù)后化學(xué)、機(jī)械或溫度變化刺激傷害感受器造成地炎性疼痛，屬傷害性疼痛.術(shù)后痛如果不能在早期被充足控制，則可能發(fā)展為慢性疼痛（，），其性質(zhì)也可能轉(zhuǎn)變?yōu)樯窠?jīng)病理性疼痛或混合性疼痛.神經(jīng)病理性疼痛是由感覺神經(jīng)受損，造成外周與中樞神經(jīng)敏化所引發(fā)地疼痛.研究表明小至腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)，大到體外循環(huán)等大手術(shù)，都可發(fā)生，多為中度疼痛，亦可為輕或重度疼痛，持續(xù)痛達(dá)六個(gè)月甚至數(shù)十年.DXDiT。形成地易發(fā)因素涉及：術(shù)前有長(zhǎng)于個(gè)月地中到重度疼痛、精神易激、抑郁、多次手術(shù)；術(shù)中或術(shù)后損傷神經(jīng)；采用放療、化療.其中最突出地因素是術(shù)后疼痛控制不佳和精神抑郁.RTCrp。（二）術(shù)后疼痛和病理生理術(shù)后疼痛是機(jī)體受到手術(shù)（組織損傷）后地一種反映，涉及生理、心理和行為上地一系列反映.雖有警示和制動(dòng)，有助于創(chuàng)傷愈合地“好”作用，但不利影響更值得關(guān)注.有效地手術(shù)后疼痛治療，不僅減輕患者地痛苦，也有助于疾病地康復(fù)，有巨大地社會(huì)和經(jīng)濟(jì)效益.5PCzV。、短期不利影響（）增加氧耗量：交感神經(jīng)系統(tǒng)地興奮增加全身氧耗，對(duì)缺血臟器有不良影響.（）對(duì)心血管功效地影響：心率增快、血管收縮、心臟負(fù)荷增加、心肌耗氧量增加，冠心病患者心肌缺血及心肌梗塞地危險(xiǎn)性增加.jLBHr。（）對(duì)呼吸功效地影響：手術(shù)損傷后傷害性感受器地激活能觸發(fā)多條有害脊髓反射弧，使膈神經(jīng)地興奮脊髓反射性克制，引發(fā)術(shù)后肺功效減少，特別是上腹部和胸部手術(shù)后；疼痛造成呼吸淺快、呼吸輔助肌僵硬致通氣量減少、無法有力地咳嗽，無法去除呼吸道分泌物，造成術(shù)后肺部并發(fā)癥.xHAQX。（）對(duì)胃腸運(yùn)動(dòng)功效地影響：造成胃腸蠕動(dòng)地減少和胃腸功效恢復(fù)地延遲；（）對(duì)泌尿系統(tǒng)功效地影響：尿道及膀胱肌運(yùn)動(dòng)力削弱，引發(fā)尿潴留.（）對(duì)骨骼肌肉系統(tǒng)地影響：肌肉張力增加，肌肉痙攣，限制機(jī)體活動(dòng)并促發(fā)深靜脈血栓、甚至肺栓塞地發(fā)生.（）對(duì)神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)地影響：神經(jīng)內(nèi)分泌應(yīng)激反映增強(qiáng)，引發(fā)術(shù)后高凝狀態(tài)及中樞免疫性反映；交感神經(jīng)興奮造成兒茶酚胺和分解代謝性激素地分泌增加，合成代謝性激素分泌減少.LDAYt。（）對(duì)心理情緒方面地影響：可造成焦慮、恐懼、無助、憂郁、不滿、過分敏感、挫折、沮喪；也可造成家眷恐慌、手足無措地感覺.Zzz6Z。（）睡眠障礙會(huì)產(chǎn)生心情和行為上地不良影響.、長(zhǎng)久不利影響（）術(shù)后疼痛控制不佳是發(fā)展為慢性疼痛地危險(xiǎn)因素.（）術(shù)后長(zhǎng)久疼痛（持續(xù)年以上）是心理、精神變化地風(fēng)險(xiǎn)因素.二、疼痛評(píng)定（一）疼痛強(qiáng)度評(píng)分法、視覺模擬評(píng)分法（，）一條長(zhǎng)標(biāo)尺，一端標(biāo)示“無痛”，另一端標(biāo)示“最激烈地疼痛”，患者根據(jù)疼痛地強(qiáng)度標(biāo)定對(duì)應(yīng)地位置.dvzfv。、數(shù)字等級(jí)評(píng)定定量表（，)用～數(shù)字地刻度標(biāo)示出不同程度地疼痛強(qiáng)度等級(jí)，“”為無痛，“”為最激烈疼痛，下列為輕度痛（疼痛不影響睡眠），～為中度痛，以上為重度痛（疼痛造成不能睡眠或從睡眠中痛醒）.rqyn1。、語(yǔ)言等級(jí)評(píng)定量表（，）將描繪疼痛強(qiáng)度地詞匯通過口述體現(xiàn)為無痛、輕度痛、中度痛、重度痛.、面部表情量表（）由六張從微笑或幸福直至流淚地不同表情地面部像形圖構(gòu)成.這種辦法合用于交流困難，如小朋友、老年人、意識(shí)不清或不能用言語(yǔ)精確體現(xiàn)地患者，但易受情緒、環(huán)境等因素地影響（下圖）.Emxvx。（二）治療效果地評(píng)定應(yīng)定時(shí)評(píng)價(jià)藥品或治療辦法療效和副反映，并據(jù)此作對(duì)應(yīng)調(diào)節(jié).在疼痛治療結(jié)束后應(yīng)由患者評(píng)定滿意度.評(píng)定原則涉及：①評(píng)定靜息和運(yùn)動(dòng)時(shí)地疼痛強(qiáng)度，只有運(yùn)動(dòng)時(shí)疼痛減輕才干確保患者術(shù)后軀體功效地最大恢復(fù).②在疼痛未穩(wěn)定控制時(shí)，應(yīng)重復(fù)評(píng)定每次藥品和治療辦法干預(yù)后地效果.原則上靜脈給藥后～、口服用藥后，藥品達(dá)最大作用時(shí)應(yīng)評(píng)定治療效果；對(duì)于患者應(yīng)當(dāng)理解無效按壓次數(shù)、與否謀求其它鎮(zhèn)痛藥品.③統(tǒng)計(jì)治療效果，涉及不良反映.④對(duì)突發(fā)地激烈疼痛，特別是生命體征變化（如低血壓、心動(dòng)過速或發(fā)熱）應(yīng)立刻評(píng)定，并對(duì)可能地切口裂開、感染、深靜脈血栓等狀況作出及時(shí)診療和治療.⑤疼痛治療結(jié)束時(shí)應(yīng)由患者對(duì)醫(yī)護(hù)人解決疼痛地滿意度及對(duì)整體疼痛解決地滿意度分別做出評(píng)定.可采用評(píng)分或評(píng)分，“”為十分滿意.“”為不滿意.SixE2。作為術(shù)后鎮(zhèn)痛治療小組地一項(xiàng)常規(guī)工作，評(píng)定疼痛定時(shí)進(jìn)行，如能繪制出疼痛緩和曲線，則可更加好統(tǒng)計(jì)患者地疼痛和鎮(zhèn)痛過程.6ewMy。三、術(shù)后疼痛地管理和監(jiān)測(cè)（一）目的急性疼痛管理地目的有：①最大程度地鎮(zhèn)痛；②最小地不良反映；③最佳地軀體和心理功效；④改善患者生活質(zhì)量，利于患者術(shù)后康復(fù).kavU4。（二）管理模式和運(yùn)作有效地術(shù)后鎮(zhèn)痛應(yīng)由團(tuán)體完畢，成立全院性或以麻醉為主，涉及外科以治醫(yī)師和護(hù)士參加地急性疼痛管理組（，）能有效提高術(shù)后鎮(zhèn)痛質(zhì)量.工作范疇和目地涉及：①治療術(shù)后痛、創(chuàng)傷和分娩痛，評(píng)定和統(tǒng)計(jì)鎮(zhèn)痛效應(yīng)，解決不良反映和鎮(zhèn)痛治療中地問題.②推廣術(shù)后鎮(zhèn)痛必要性地教育和疼痛評(píng)定辦法，即涉及團(tuán)體人員地培養(yǎng)，也涉及患者教育.③提高手術(shù)病人地舒適度和滿意度.④減少術(shù)后并發(fā)癥.y6v3A。良好地術(shù)后疼痛管理是確保術(shù)后鎮(zhèn)痛效果地重要環(huán)節(jié)，在實(shí)施時(shí)應(yīng)強(qiáng)調(diào)個(gè)體化治療.小組不僅要制訂鎮(zhèn)痛方略和辦法，還要貫徹其執(zhí)行，檢查全部設(shè)功效，評(píng)定治療效果和副作用，按需作適宜調(diào)節(jié)，制作表格統(tǒng)計(jì)術(shù)后鎮(zhèn)痛辦法、藥品配方、給藥狀況、安靜和運(yùn)動(dòng)（如咳嗽、翻身、肢體功效鍛煉）時(shí)地疼痛評(píng)分（當(dāng)或法）、鎮(zhèn)靜評(píng)分及有關(guān)不良反映.M2ub6。四、慣用鎮(zhèn)痛藥品（一）阿片類鎮(zhèn)痛藥即麻醉性鎮(zhèn)痛藥，是治療中重度急、慢性疼痛地最慣用藥品.通過與外周中樞神經(jīng)系統(tǒng)（脊髓及腦）阿片受體合發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用.現(xiàn)在已證明地阿片類受體涉及μ、κ、δ和孤啡肽四型，其中μ、κ和δ受體都與鎮(zhèn)痛有關(guān).0YujC。阿片藥品種類多樣，根據(jù)鎮(zhèn)痛強(qiáng)度地不同可分為強(qiáng)阿片藥和弱阿片藥.在癌痛冶療時(shí)，根據(jù)世界衛(wèi)生組織（）三階梯治療原則分為二階梯（弱阿片藥）或三階梯藥（強(qiáng)阿片藥）.弱阿片藥或二階梯藥有可待因（）、雙氫可待因（）等，重要用于輕、中度急性疼痛鎮(zhèn)痛.強(qiáng)阿片藥品涉及嗎啡（）、芬太尼（）、哌替啶（）、舒芬太尼（）、羥考酮（）和氫嗎啡酮（）等，重要用于術(shù)后中、重度疼痛治療.激動(dòng)拮抗藥布托啡諾（）、地佐辛（）、噴他佐辛（）等及部分激動(dòng)藥丁丙諾酮（），重要用于術(shù)后中度痛地治療，也可作為多模式鎮(zhèn)痛地構(gòu)成部分用于重度疼痛治療.地佐辛地作用機(jī)制雖有爭(zhēng)論，但普通認(rèn)為仍屬于該類藥品.eUts8。、阿片類藥品地應(yīng)用強(qiáng)效純激動(dòng)阿片類藥品鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)，無器官毒性，無封頂效應(yīng)，使用時(shí)應(yīng)遵照能達(dá)成最大鎮(zhèn)痛和不產(chǎn)生難以忍受不良反映地原則.由于阿片類藥品地鎮(zhèn)痛作用和不良反映為劑量依賴和受體依賴，故倡導(dǎo)多模式鎮(zhèn)痛.sQsAE。、阿片類藥品常見副作用及解決阿片類藥地大多數(shù)副作用為劑量依賴性，除便秘外多數(shù)副作用在短期（～周）可耐受，但就術(shù)后短期痛而言，必須防治副作用.副作用解決原則是：①停藥或減少阿片類藥品用量；②治療副作用；③改用其它阿片類藥品（阿片輪轉(zhuǎn)）；④變化給藥途徑.GMsIa。（）惡心嘔吐：惡心嘔吐是術(shù)后最常見地不良反映，其防治辦法詳見《防治術(shù)后惡心嘔吐（）快捷指南》.（）呼吸克制：阿片類藥品造成呼吸變慢.術(shù)后較大劑量持續(xù)給藥、單次給藥后疼痛明顯減輕又未及時(shí)調(diào)節(jié)劑量、老年、慢性阻塞性肺疾病和合并使用鎮(zhèn)靜劑地患者，易發(fā)生呼吸克制.呼吸頻率≤次分或<或出現(xiàn)淺呼吸，應(yīng)視為呼吸克制，立刻予以治療.治療辦法涉及：立刻停止予以阿片類藥品，吸氧，強(qiáng)疼痛刺激，必要時(shí)建立人工氣道或機(jī)械通氣，靜脈注射納洛酮（根據(jù)呼吸克制地程度，每次～，直至吸頻率>次分或>，維持用量～μ··）.TIrRG。（）耐受、身體依賴和精神依賴：耐受是指在恒量給藥時(shí)藥品效能減低，常以鎮(zhèn)痛藥作用時(shí)間縮短為首先體現(xiàn).除便秘幾乎為終身不耐受副作用和瞳孔縮小為較長(zhǎng)時(shí)間（個(gè)月以上）不耐受副作用以外，阿片類藥品地其它不良反映如惡心、嘔吐、瘙癢等都為短時(shí)間（～天）可耐受副作用.身體依賴為規(guī)律性給藥地患者，停藥或驟然減量造成停藥反映，體現(xiàn)為焦慮、易激惹、震顫、皮膚潮紅、全身關(guān)節(jié)痛、出汗、卡他癥狀、發(fā)熱、惡心嘔吐、腹痛腹瀉等.鎮(zhèn)靜和作用于α腎上腺素能受體地可樂定是重要對(duì)癥治療藥品.精神依賴為強(qiáng)制性覓藥意愿和行為，將使用藥品視為第一需要，可伴有或不伴有軀體癥狀.7EqZc。（）瘙癢：賽庚啶（）地鎮(zhèn)靜作用較輕，是首選地抗組胺藥.第二代抗組藥氯雷他定作用時(shí)間長(zhǎng)，也較常應(yīng)用.小劑量丙泊酚（～）、小劑量給納洛酮或μ受體激動(dòng)拮抗藥布托啡諾等以及昂丹司瓊慣用于治療瘙癢.lzq7I。（）肌僵、肌陣攣和驚厥：肌僵直重要是胸壁和腹壁肌肉僵直，見于快速靜脈予以阿片類藥品劃及長(zhǎng)久使用嗎啡治療，特別是大劑量長(zhǎng)久治療時(shí).使用中樞性松馳藥，阿片受體拮抗藥可使之消除.zvpge。肌陣攣普通是輕度地和自限性地，在困倦和輕度睡眠狀態(tài)下更容易發(fā)作，偶有持續(xù)全身發(fā)作呈驚厥狀態(tài).阿片受體拮抗藥對(duì)阿片類藥品引發(fā)地驚厥有拮抗作用，但對(duì)哌替啶地代謝產(chǎn)物去甲哌替啶本身有致痙作用，故對(duì)哌替啶所引發(fā)地驚厥作用較弱.治療辦法涉及使用苯二氮類藥品、巴氯芬（）等.NrpoJ。（）鎮(zhèn)靜和認(rèn)知功效障礙：輕度鎮(zhèn)靜常可發(fā)生.如出現(xiàn)不能喚醒或昏迷應(yīng)視為過分鎮(zhèn)靜并警惕呼吸道梗阻或呼吸克制地發(fā)生.1nowf。長(zhǎng)時(shí)間大劑量使用阿片類藥品有可能造成認(rèn)知功效減退，偶可出現(xiàn)譫妄，可予以氟哌利多～治療.（）縮瞳：μ受體和κ受體激動(dòng)劑興奮眼神經(jīng)副交感核()瞳孔縮小，長(zhǎng)久使用阿片類藥品地患者可能發(fā)生耐受，但若增加劑量仍可體現(xiàn)為瞳孔縮小.應(yīng)注意與高碳酸血癥和低氧血癥引發(fā)地瞳孔大小變化相鑒別.fjnFL。（）體溫下降：阿片類藥品可誘致血管擴(kuò)張，變化下丘腦體溫調(diào)節(jié)機(jī)制而引發(fā)降溫作用.哌替啶、曲馬多或布托啡諾可克制或減輕全身麻醉后寒戰(zhàn).tfnNh。（）免疫功效克制：強(qiáng)阿片類藥品可造成免疫功效克制，嚴(yán)重疼痛也造成免疫克制，但曲馬多，阿片部分激動(dòng)藥和激動(dòng)拮抗藥對(duì)免疫功效影響較小.HbmVN。（）便秘，耐受和精神依賴：是長(zhǎng)久使用阿片類藥品可出現(xiàn)這類副作用，但在手術(shù)后鎮(zhèn)痛患者難以出現(xiàn).（二）對(duì)乙酰氨基酚（）和非甾體類抗炎藥（，）、對(duì)乙酰氨基酚是慣用地解熱鎮(zhèn)痛藥，除有克制中樞地外，尚有克制下行地羥色胺（）能通路和克制中樞一氧化氮（）合成地作用.單獨(dú)應(yīng)用對(duì)輕至中度疼痛有效，與阿片類（）或曲馬多()或藥品聯(lián)合應(yīng)用，可發(fā)揮鎮(zhèn)痛相加或協(xié)同效應(yīng).慣用劑量為每口服～最大劑量不超出，聯(lián)合給藥或復(fù)方制劑日劑量不走過，否則可能引發(fā)嚴(yán)重肝臟損傷和急性腎小管壞死.V7l4j。、和選擇性２克制劑這類藥品含有解熱、鎮(zhèn)痛、抗炎、抗風(fēng)濕作用，重要作用機(jī)制是克制環(huán)氧合酶（）和前列腺素（）析合成.對(duì)和作用地選擇性是其發(fā)揮不同藥理作用和引發(fā)不良反映地重要因素之一.原則上全部藥品均可用于可口服患者地術(shù)后輕、中度疼痛地鎮(zhèn)痛，或在術(shù)前、手術(shù)結(jié)束后作為多模式鎮(zhèn)痛地構(gòu)成部分.在我國(guó)臨床上用于術(shù)后鎮(zhèn)痛地口服藥品重要有布洛芬（）、雙氯芬酸（）、美洛昔康（）、塞來昔布（）和氯諾昔康（）；注射藥品有氟比諾芬酯（）、帕瑞昔布（）、酮咯酸（）氯諾昔康等.慣用口服及注射劑量和作用時(shí)見表和表.83lcP。非選擇性克制體內(nèi)全部前列腺素類物質(zhì)生成，在克制炎性前列腺素發(fā)揮解熱鎮(zhèn)痛抗炎效應(yīng)地同時(shí)，也克制了對(duì)生理功效有重要保護(hù)作用地前列腺素，由此可造成血液（血小板）、消化道、腎臟和心血管副作用，其它副作用還涉及過敏反映及肝臟損害等.mZkkl。（）對(duì)血小板功效地影響：血小板上僅有受體，阿司匹林是高選擇性受體克制劑，造成血小板功效變化，可能加重術(shù)中出血傾向.其它藥品造成血小板可逆性變化，術(shù)前停藥即可恢復(fù).但酮咯酸多次給藥后有蓄積作用，僅術(shù)晨停藥局限性以恢復(fù)凝血功效.選擇性克制藥不影響血小板功效.AVktR。（）對(duì)消化道地影響：普通而言，地消化道損害發(fā)生率高于選擇性克制藥，但術(shù)后～天內(nèi)三期使用該類藥品地消化道并發(fā)癥危險(xiǎn)性尚未擬定，長(zhǎng)久使用克制藥亦可能影響腸愈合.ORjBn。（）對(duì)腎臟地影響：全部非選擇性和選擇性克制藥都影響腎功效，在脫水、低血容量等腎前性或腎實(shí)質(zhì)性損害患者短時(shí)間用藥可能造成腎功效衰竭.2MiJT。（）對(duì)心血管轄地影響：和選性克制藥都可能通過而增加心血管風(fēng)險(xiǎn)，靜脈用藥普通不適宜超出～天.總之，長(zhǎng)久大量使用該類藥品所產(chǎn)生地不良反映既與藥品特性有關(guān)，更與使用劑量、使用時(shí)間及與否有使用克制劑地危險(xiǎn)因素有關(guān)（見表）.原則上，對(duì)含有危險(xiǎn)因素地患者應(yīng)謹(jǐn)慎考慮選這類藥品.gIiSp?？酥苿┒加小胺忭敗毙?yīng)，故不應(yīng)超量給藥；緩慢靜脈滴注不易達(dá)成有效血藥濃度，應(yīng)予以負(fù)荷量.氟比洛芬酯、酮咯酸等可與阿片類藥品聯(lián)合泵注給藥，維持有效藥品濃度.這類藥品地血漿蛋白結(jié)合率高，故不能同時(shí)使用兩種藥品；但同類藥品中，一種藥品效果不佳，可能另外一種藥品仍有較好作用.uEh0U。克制劑用于術(shù)后鎮(zhèn)痛地重要是指征是：①中小手術(shù)后鎮(zhèn)痛；②與阿片藥品或曲馬多聯(lián)合或多模式鎮(zhèn)痛用于大手術(shù)鎮(zhèn)痛，有明顯地節(jié)省阿片作用；③停用后，大手術(shù)殘留痛地鎮(zhèn)痛；④在創(chuàng)傷或疼痛發(fā)生前給藥咬牙注意做到全程鎮(zhèn)痛.IAg9q。（三）曲馬多（）曲馬多為中樞鎮(zhèn)痛藥，有兩種異構(gòu)體：（）曲馬多和（）曲馬多.前者及其代謝產(chǎn)物（）去甲曲馬多（）是μ阿片受體地激動(dòng)劑，兩者又分別克制中樞羥色胺和去甲腎上腺素地再攝取，提高了對(duì)脊髓疼痛傳導(dǎo)地克制作用.兩種異構(gòu)體地協(xié)同作用增強(qiáng)了鎮(zhèn)痛作用.WwghW。曲馬多有片劑、膠囊和緩釋劑等口服劑型和供肌內(nèi)、靜脈或皮下注射劑型.用于術(shù)后鎮(zhèn)痛，等劑量曲馬多和哌替啶作用幾乎相稱，與對(duì)乙酰氨基酚、克制劑合用效應(yīng)相加或協(xié)同.asfps。術(shù)后鎮(zhèn)痛，曲馬多地推薦劑量是手術(shù)結(jié)束前分鐘靜脈注射～，術(shù)后患者自控鎮(zhèn)痛每小時(shí)劑量～，沖擊劑量不低于～，鎖定時(shí)間～.術(shù)中予以負(fù)荷量地目地是使血藥濃度在手術(shù)結(jié)束時(shí)已下降，從而減輕術(shù)后惡心、嘔吐等并發(fā)癥.重要副作用為惡心、嘔吐、眩暈、嗜睡、出汗和口干，便秘和軀體依賴地發(fā)生率低于阿片類藥品，副作用解決參見本文“阿片類藥品”部分.另外，鎮(zhèn)痛劑量地本品亦有防治術(shù)后寒戰(zhàn)地作用.ooeyY。（四）局部麻醉藥局部麻醉藥用于術(shù)后鎮(zhèn)痛治療重要通過椎管內(nèi)用藥、區(qū)域神經(jīng)叢或外周神經(jīng)干阻滯以及局部浸潤(rùn)等三大類型.外周神經(jīng)上有阿片受體，局麻藥與阿片類藥品聯(lián)合應(yīng)用，可增效鎮(zhèn)痛作用并延長(zhǎng)鎮(zhèn)痛時(shí)間.臨床上椎管內(nèi)術(shù)后鎮(zhèn)痛常合并使用局部藥和阿片類藥品，發(fā)揮鎮(zhèn)痛協(xié)同作用并減少每種藥品地毒性；而在區(qū)域神經(jīng)叢，外周神經(jīng)干及局部浸潤(rùn)時(shí)仍以單用局部麻醉藥這主.BkeGu。慣用于術(shù)后鎮(zhèn)痛和局部麻醉藥有：布比卡因（）、左旋布比卡因（）、羅哌卡因（）和氯普魯卡因（）.布比卡因作用時(shí)間長(zhǎng)，價(jià)格低，廣泛用于術(shù)后鎮(zhèn)痛，但藥品過量易造成中樞神經(jīng)系統(tǒng)和心臟毒性.左旋布比卡因地藥理藥理特性與布比卡因類似，但其心臟毒性低于布比卡因.羅哌卡因地明顯特點(diǎn)是“運(yùn)動(dòng)感覺分離”，即產(chǎn)生有效鎮(zhèn)痛地藥品濃度（～）對(duì)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯作用相對(duì)較弱，同時(shí)其毒性低于布比卡因和左旋布卡因.氯普魯卡因起效快速，低濃度時(shí)有一定地“運(yùn)動(dòng)感覺分離”現(xiàn)象，用于蛛網(wǎng)膜下腔麻醉時(shí)應(yīng)不含保存劑（亞硝酸氫鹽），且劑量應(yīng)低于.PgdO0。（五）其它氯胺酮是受體拮抗藥，加巴噴丁和普瑞巴林是ɑ、δ受體阻滯劑.靜脈注射小劑量氯胺酮（～）或術(shù)前口服普瑞巴林（；加巴噴丁～）對(duì)術(shù)后鎮(zhèn)痛和防止神經(jīng)病理性疼痛形成有重要作用，同是可減少阿片類藥品用量，氯胺酮還能減少阿片類藥品地痛覺敏化.右旋氯胺酮鎮(zhèn)痛作用為消旋體地倍，且困倦、夢(mèng)境、譫妄、嘔吐等副作用明顯少于消旋或左旋氯胺酮.3cdXw。五、給藥途徑和給藥方案（一）全身給藥、口服給藥合用于神志蘇醒地、非胃腸手術(shù)和術(shù)后胃腸功效良好患者地術(shù)后輕、中度疼痛地控制；大可在使用其它辦法（如靜脈）鎮(zhèn)痛后，以口服鎮(zhèn)痛作為延續(xù)；用作其它給藥途徑地補(bǔ)充（如預(yù)先鎮(zhèn)痛）或多模式鎮(zhèn)痛地組分.口服給藥有無創(chuàng)、使用方便、患者可自行服用地優(yōu)點(diǎn)，但因肝腸“首過效應(yīng)”以及有些藥品可與胃腸道受體結(jié)合，生物運(yùn)用度不一.藥品起效較慢，調(diào)節(jié)劑量時(shí)既應(yīng)考慮藥品地血液達(dá)峰時(shí)間，又要參考血漿蛋白結(jié)合率和組織分布容積.禁用于吞咽功效障礙（如頸部手術(shù)后）和腸梗阻患者.術(shù)后重度惡心、嘔吐和便秘者慎用.h8c52。慣用口服藥品涉及對(duì)乙酰氨基酚、布洛芬、雙氯芬酸、吲哚美辛、美洛昔康、塞來昔布等，以及可待因、曲馬多、羥可酮、氫嗎啡酮，丁丙諾啡地速釋和控、.緩釋制劑，以及對(duì)乙酰氨基酚與可待因、曲馬多或羥可酮地復(fù)合制劑.v4bdy。、皮下注射給藥和肌肉注射給藥合用于門診和短小手術(shù)后單次給藥，持續(xù)使用不超出～天.肌注給藥起效快于口服給藥.但注射痛、單次注射用藥量大、副作用明顯，重復(fù)給藥易出現(xiàn)鎮(zhèn)痛盲區(qū).皮下給藥雖有注射痛地不便，但可通過植入導(dǎo)管持續(xù)給藥地辦法減少單次用藥劑量，作為長(zhǎng)久途徑，應(yīng)用較之肌肉給藥更便捷.J0bm4。慣用藥品有（酮洛酸、氯比洛芬酯、氯諾昔康、帕瑞昔布、美洛昔康）、曲馬多、哌替啶、嗎啡和羥考酮地注射劑.XVauA。、靜脈注射給藥（）單次或間斷靜脈注射給藥合用于門診手術(shù)和短小手術(shù)，但藥品血漿濃度峰谷比大，鎮(zhèn)痛效應(yīng)不穩(wěn)定，對(duì)術(shù)后持續(xù)痛苦者，需準(zhǔn)時(shí)給藥.對(duì)靜脈有刺激地藥品，靜脈炎為常見并發(fā)癥.慣用藥品有、曲馬多、阿片類藥品（涉及激動(dòng)藥和激動(dòng)拮抗藥）地注射劑.bR9C6。（）持續(xù)靜脈注射給藥普通先給負(fù)荷量，阿片類藥品最佳以小量分次注入地方式，滴定至適宜劑量，牽連到鎮(zhèn)痛效應(yīng)后，以維持量維持鎮(zhèn)痛作用.由于術(shù)后不同狀態(tài)疼痛閾值變化，藥品恒量輸注地效應(yīng)不易預(yù)測(cè)，更主張使用病人自控辦法，達(dá)成持續(xù)鎮(zhèn)痛和快速制止暴發(fā)痛.pN9LB。（二）局部給藥局部予以局麻藥涉及三種辦法：切口局部浸潤(rùn)、外周經(jīng)阻滯和椎管內(nèi)給藥.采用單獨(dú)局部給藥或局部給藥聯(lián)合（或阿片類藥品）地多模式鎮(zhèn)痛可減少或避免阿片類藥品地不良反映，是四肢或軀體部位手術(shù)后重要地鎮(zhèn)痛辦法.DJ8T7。、切口局部浸潤(rùn)局部浸潤(rùn)簡(jiǎn)樸易行，合用于淺表或小切口手術(shù)如闌尾切除術(shù)、疝修補(bǔ)術(shù)、膝關(guān)節(jié)鏡檢查術(shù)等，在胸外、腹外、婦產(chǎn)科和泌尿外科手術(shù)后應(yīng)用也有增多趨勢(shì).長(zhǎng)效局麻藥切口浸潤(rùn)或?qū)?dǎo)管埋于皮下、筋膜下，可達(dá)成局部長(zhǎng)時(shí)間鎮(zhèn)痛效果且減少全身鎮(zhèn)痛藥用量.局麻藥中加入阿片類藥品，可增強(qiáng)鎮(zhèn)痛作用并延長(zhǎng)鎮(zhèn)痛時(shí)間.局部浸潤(rùn)推薦方案見表.QF81D。、外周神經(jīng)阻滯合用于對(duì)應(yīng)神經(jīng)叢、神經(jīng)干支配區(qū)域地術(shù)后鎮(zhèn)痛.例如肋間神經(jīng)阻滯、上肢神經(jīng)阻滯（臂叢）、椎旁神經(jīng)阻滯、下肢神經(jīng)阻滯（腰叢、股神經(jīng)、坐骨神經(jīng)和腘神經(jīng)）等，由于病人可保持蘇醒，對(duì)呼吸、循環(huán)功效影響小，特別適于老年、接受抗凝治療病人和心血管功效代償不良者.使用導(dǎo)管留置持續(xù)給藥，能夠獲得長(zhǎng)時(shí)間地鎮(zhèn)痛效果.單次或通過導(dǎo)管持續(xù)給藥阻滯感覺神經(jīng)（如大腿下和膝關(guān)節(jié)手術(shù)采用股神經(jīng)阻滯本民合全身鎮(zhèn)痛藥）可達(dá)成蘇醒和和運(yùn)動(dòng)鎮(zhèn)痛地目地.神經(jīng)電刺激器和超聲引導(dǎo)下地神經(jīng)阻滯術(shù)可提高導(dǎo)管留置地精確性.具體慣用方示見表.4B7a9。、硬脊膜外腔給藥其優(yōu)點(diǎn)是：不影響神志和病情觀察，鎮(zhèn)痛完善，也可做到不影響運(yùn)動(dòng)和其它感覺功效，尤適于胸及上腹部手術(shù)后鎮(zhèn)痛.地手術(shù)后３～脊髓節(jié)段阻滯，不僅鎮(zhèn)痛效果確實(shí)，還可改善冠狀動(dòng)脈血液量，減慢心率，有助于糾正心肌缺血.腹部手術(shù)后硬膜外腔鎮(zhèn)痛與靜脈鎮(zhèn)痛相比并無明顯優(yōu)勢(shì)，可能造成胸部和下肢血管代償性收縮，但也有改善腸道血液，利于腸蠕動(dòng)和腸功效恢復(fù)地優(yōu)點(diǎn).術(shù)后下肢硬膜外腔鎮(zhèn)痛，深靜脈血栓地發(fā)生率較低.但不應(yīng)用于使用小分子肝素等抗凝患者.ix6iF。術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛過去均采用單一局麻藥，如羅哌卡因和布比卡因，但所需藥品濃度較高，造成運(yùn)動(dòng)麻痹為其缺點(diǎn).單純使用～嗎啡硬膜外鎮(zhèn)痛起效慢，可能帶來延遲性呼吸克制，加之作用時(shí)間長(zhǎng)（以上），調(diào)節(jié)劑量不易，已較少使用.wt6qb。局麻藥中加入高脂溶性阿片類藥品（如舒芬太尼）不僅可達(dá)成鎮(zhèn)痛地協(xié)同作用，還可減少這兩類藥品地副作用，是現(xiàn)在最慣用和配伍，多以病人自控方式給藥.Kp5zH。（三）病人自控鎮(zhèn)痛（，）含有起效較快、無鎮(zhèn)痛盲區(qū)、血藥濃度相對(duì)穩(wěn)定、可通過沖擊（彈丸）劑量及時(shí)控制暴發(fā)痛，前有用藥個(gè)體化、療效與副作用比值大、患者滿意度高等優(yōu)點(diǎn)，是現(xiàn)在術(shù)后鎮(zhèn)痛最慣用和最抱負(fù)地辦法，合用于手術(shù)后中到重度疼痛.Yl4Hd。、慣用參數(shù)需設(shè)立負(fù)荷劑量（）：術(shù)后立刻予以，藥品需起效快，阿片類藥品最佳以小量分次地方式予以，達(dá)成滴定劑量目地.手術(shù)后鎮(zhèn)痛劑量應(yīng)即能避免術(shù)后出現(xiàn)鎮(zhèn)痛空白期，又不影響術(shù)后蘇醒和拔除氣管導(dǎo)管.也可術(shù)前使用作用時(shí)間長(zhǎng)地鎮(zhèn)痛藥品，起超前鎮(zhèn)痛和覆蓋手術(shù)后即刻痛地作用.ch4PJ。持續(xù)劑量（）或背景劑量（）：確保術(shù)后達(dá)成穩(wěn)定地、持續(xù)地鎮(zhèn)痛效果.靜脈時(shí)，對(duì)芬太尼等脂容性高、蓄積作用強(qiáng)地藥品應(yīng)當(dāng)不用恒定地背景劑量或僅用低劑量；qd3Yf。單次注射劑量（）：使用速效藥品，快速制止暴發(fā)痛.普通沖擊劑量相稱于日劑量地～；鎖定時(shí)間（）：確保在予以第一次沖擊劑量達(dá)成最大使用后，才干予以第二次劑量，避免藥品中毒.有地鎮(zhèn)痛泵設(shè)定限量（如嗎啡～），限量等.E836L。地鎮(zhèn)痛效果與否良好，以與否達(dá)成最大鎮(zhèn)痛作用、最小副作用來評(píng)定.涉及：～，鎮(zhèn)靜評(píng)分～，無明顯運(yùn)動(dòng)阻滯.副作用輕微或缺如，泵有效按壓總按壓比值靠近，沒有采用其它鎮(zhèn)痛藥品，患者評(píng)價(jià)滿意度高.S42eh。、慣用給藥途徑根據(jù)不同給藥途徑分為：靜脈（）、硬膜外（）、皮下（）和外周神經(jīng)阻滯（）.（）采用地重要鎮(zhèn)痛藥有阿片類藥（嗎啡、羥考酮、舒芬太尼、氫可酮、芬太尼、布托啡諾、地佐辛）和曲馬多.在急性傷害性疼痛阿片類藥品地強(qiáng)度有相對(duì)效價(jià)比：哌替啶≈曲馬多≈嗎啡≈阿芬太尼≈芬太尼≈舒芬太尼≈羥考酮≈布托啡諾≈地佐辛.慣用藥品地推薦方案見表.501nN。有封頂效應(yīng)，且不適合于分次給藥.但阿片類藥品應(yīng)分次予以負(fù)荷劑量，給藥后應(yīng)觀察～，并酌情重復(fù)此量至評(píng)分<分.jW1vi。（）合用于術(shù)后中、重度疼痛.常采用低濃度羅哌卡因或布比卡因和等局麻藥復(fù)合芬太尼、嗎啡、布托啡諾等藥品（見表）.xS0DO。舒芬太尼～μ與～羅哌卡因或～布比卡因全劑能達(dá)成鎮(zhèn)痛而不影不響運(yùn)動(dòng)功效，最適合于分娩鎮(zhèn)痛和需功效鍛煉地下肢手術(shù).LOZMk。（）合用于靜脈穿刺困難地病人.藥品在皮下可能有存留，如阿片類藥品生物運(yùn)用度約為靜脈給藥地％.起效慢于靜脈給藥，鎮(zhèn)痛效果與相似，如采用留置管應(yīng)注意可能發(fā)生導(dǎo)管堵塞或感染.慣用藥品為嗎啡、曲馬多、羥考酮、氯胺酮和丁丙諾啡.哌替啶含有組織刺激性不適宜用于.ZKZUQ。（）神經(jīng)叢或神經(jīng)干留置導(dǎo)管采用持續(xù)給藥.慣用局度麻藥及用量見表.（四）多模式鎮(zhèn)痛（）迄今為止，尚無任何藥品能有效地制止重度疼痛又不產(chǎn)生副作用.多模式鎮(zhèn)痛是指聯(lián)合使用作用機(jī)制不同地鎮(zhèn)痛藥品或鎮(zhèn)痛辦法，由于作用機(jī)制不同而互補(bǔ)，鎮(zhèn)痛作用相加或協(xié)同，同時(shí)每種藥品地劑量減小，副作用對(duì)應(yīng)減少，從而達(dá)成最大地效應(yīng)副作用比，是最常見地術(shù)后鎮(zhèn)痛方式.在胸、腹等創(chuàng)傷大地手術(shù)，多模式鎮(zhèn)痛是術(shù)后鎮(zhèn)痛地首選治療辦法，基礎(chǔ)用藥為阿片類藥品和（或?qū)σ阴０被樱?dGY2m。、鎮(zhèn)痛藥品地聯(lián)合應(yīng)用重要涉及①阿片類藥品或曲馬多與對(duì)乙酰氨基酚聯(lián)合.對(duì)乙酰氨基酚地每日量～，可節(jié)儉阿片類藥品～.②對(duì)乙酰氨基酚和聯(lián)合，兩者各使用常規(guī)劑量地，可發(fā)揮鎮(zhèn)痛協(xié)同作用.③阿片類或曲馬多與聯(lián)合，在大手術(shù)后使用常規(guī)劑量地可節(jié)儉阿片類藥品～，特別是可能達(dá)成患者蘇醒狀態(tài)下地良好鎮(zhèn)痛.術(shù)前使用在腦脊液中濃度較高地２克制劑（如帕瑞昔布）可發(fā)揮抗炎、克制中樞和外周敏化作用，并可能減少術(shù)后疼痛轉(zhuǎn)化成慢性疼痛地發(fā)生率.④阿片類藥品與局麻藥聯(lián)合用于.⑤氯胺酮（特別右旋氯酮）、曲馬多、加巴噴丁、普瑞巴林等也可與阿片類藥品聯(lián)合應(yīng)用，偶然可使用三各作用機(jī)制不同地藥品實(shí)施多靶點(diǎn)鎮(zhèn)痛.rCYbS。、鎮(zhèn)痛辦法地聯(lián)合應(yīng)用重要指局部麻醉藥切口浸潤(rùn)、區(qū)域阻滯或神經(jīng)干阻滯與全身性鎮(zhèn)痛藥（或曲馬多或阿片類）地聯(lián)合應(yīng)用.患者鎮(zhèn)痛藥地需要量明顯減少，疼痛評(píng)分減低，藥品地不良反映發(fā)生率低.FyXjo。、根據(jù)不同類型手術(shù)術(shù)后預(yù)期地疼痛強(qiáng)度實(shí)施多模式鎮(zhèn)痛方案（表）.（五）物殊患者術(shù)后鎮(zhèn)痛、老年患者術(shù)后鎮(zhèn)痛據(jù)統(tǒng)計(jì)我國(guó)歲以上老年手術(shù)患者，已占全部手術(shù)地甚至以上.老年人術(shù)后鎮(zhèn)痛特點(diǎn)涉及：（）隨著增齡，人體各臟器老化、功效減退，影響老年人藥品代謝和藥效地因素涉及心輸出量下降、肌肉比率減少、脂肪比率增加、腦血流和組織容積減低、肝腎功效減退，如合并血漿白蛋白減低，更造成游離藥品濃度增加，峰濃度易升高，藥效增強(qiáng)，對(duì)血漿蛋白結(jié)合力高地非甾類消炎藥和舒芬太尼更為明顯.故藥品劑量在老人原則上應(yīng)減低～以上，用藥間隔應(yīng)適宜延長(zhǎng).TuWrU。（）老年人常合并高血壓、冠心病、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病，更易造成心血管不良事件和呼吸克制.（）老年人可能同時(shí)服用多個(gè)藥品，更易發(fā)生藥品互相作用而變化藥效，使藥品地反映難于精確預(yù)測(cè).（）應(yīng)盡量避免使用有活性代謝產(chǎn)物地藥品.芬太尼、舒芬太尼、羥考酮和氫可酮幾乎有產(chǎn)生活性代謝產(chǎn)物，可安全用于中檔下列肝功效損害地老年患者；曲馬多和激動(dòng)拮抗藥布托啡諾、地佐辛等呼吸克制作用輕微，但應(yīng)注意過分鎮(zhèn)靜可能造成呼吸道不暢通；嗎啡療效確切，其代謝產(chǎn)物雖有活性，但作用易于預(yù)測(cè)，短時(shí)間使用不產(chǎn)生鎮(zhèn)痛耐受，仍可安全應(yīng)用于老年患者.7qWAq。（）老年鎮(zhèn)痛必須有更精確地個(gè)體化鎮(zhèn)痛方案和更嚴(yán)密地監(jiān)測(cè)，靜脈注藥時(shí)應(yīng)采用緩慢地速度推注，注藥后應(yīng)有嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，應(yīng)注旨在達(dá)成抱負(fù)鎮(zhèn)痛效果同時(shí)，盡量減低副作用.老年患者使用阿片類要藥品更易于發(fā)生呼吸克制.llVIW。（）老年是非甾體消炎藥地危險(xiǎn)因素，即使短期使用也易造成心肌缺血、高血壓難于控制、腎功效損害和出血等不良反映，使用時(shí)需謹(jǐn)慎權(quán)衡治療作用和不良反映，應(yīng)酌情減低劑量.yhUQs。、肝功效障礙患者地術(shù)后鎮(zhèn)痛肝臟是眾多藥品代謝地重要器官.藥品在肝臟生物轉(zhuǎn)化重要經(jīng)相氧化、還原、水解和相酶促、結(jié)合反映，而形成易溶于水地復(fù)合物，經(jīng)膽汗或腎臟排出.相反映重要通過細(xì)胞色素家族（）實(shí)現(xiàn).、、是肝臟中最要地酶.、以及有遺傳多態(tài)性，可為強(qiáng)代謝型、弱代謝型我超代謝型.各型在不同種族間分布有差別，弱代謝在亞洲黃種人中不到，但在白種人中為～，黑種人為.MdUZY。對(duì)肝地功效璋礙患者地術(shù)后鎮(zhèn)痛，既要考慮到肝功效障礙對(duì)鎮(zhèn)痛藥品地藥效學(xué)和藥動(dòng)學(xué)發(fā)生影響，也要考慮到藥品與否會(huì)加重肝損害.09T7t。（）肝損害患者阿片藥地去除率下降，半衰期延長(zhǎng)，表觀分布容積不變，用藥量應(yīng)酌情減低和用藥間隔時(shí)間應(yīng)延長(zhǎng)，對(duì)血漿蛋白濃度減少地患者更應(yīng)注意藥效地變化.肝功效障礙分級(jí)有助于作為調(diào)節(jié)藥品劑量地參考.e5TfZ。（）可待因約經(jīng)轉(zhuǎn)化為嗎啡，氫可酮也經(jīng)此酶轉(zhuǎn)化為氫嗎啡酮.若為弱代謝型，則此種轉(zhuǎn)化和鎮(zhèn)痛作用均不能實(shí)現(xiàn).、、等參加了哌替啶代謝，西咪替丁等酶克制藥可增強(qiáng)哌替啶地作用.嗎啡約被代謝為葡萄糖醛酸嗎啡，極少量以原型從腎臟排出，西咪替丁等酶克制藥可增強(qiáng)嗎啡地鎮(zhèn)痛作用和副作用，吸煙者嗎啡作用則減低.舒芬太尼、阿芬太尼和芬太尼也經(jīng)肝臟酶代謝，舒芬太尼去除率高.代謝重要取決于肝血流；阿芬太尼去除率較低，代謝更受克制藥或激動(dòng)藥地影響.s1Sov。（）多數(shù)環(huán)氧化酶克制藥經(jīng)由代謝，肝功效損害患者這類藥品地作用會(huì)增強(qiáng).另外，藥品也影響活性，如塞來昔布克制代謝美托洛爾等藥，使后者血藥深度增高.GXRw1。（）某些鎮(zhèn)痛藥可能造成肝毒性，并且個(gè)體間易感性差別很大，也要考慮到宿主和環(huán)境因素.對(duì)乙酰氨基酚完全經(jīng)肝代謝，在健康人和常規(guī)劑量范疇?zhēng)缀醪划a(chǎn)生肝毒性，但過量用藥時(shí)，因其少量代謝產(chǎn)物可造成劑量有關(guān)地肝毒性，可快速演變?yōu)楦喂πソ?其它藥因免疫或代謝介導(dǎo)，長(zhǎng)久用藥可能有～地患者肝酶輕度增高，停藥后可恢復(fù).UTREx。、腎功效障礙患者地術(shù)后鎮(zhèn)痛腎功效障礙患者地術(shù)后鎮(zhèn)痛重要應(yīng)考慮腎功效障礙時(shí)藥品代謝和藥效地變化，藥品與否造成腎功效損害以及透析和血液濾過對(duì)藥效地影響.8PQN3。（）終末期腎損害患者常有血漿蛋白減低而影響藥效，特別