瓣膜手術(shù)體外循環(huán)課件

心臟瓣膜手術(shù)

的體外循環(huán)（CPB）管理

阜外醫(yī)院于坤心臟瓣膜手術(shù)

的體外循環(huán)（CPB）管理1概 述?心臟瓣膜病占心血管手術(shù)的30-40%；?病理改變（狹窄或關(guān)閉不全）；

最常受累于二尖瓣；其次為主動脈瓣；三尖瓣、肺動脈瓣多為繼發(fā)性改變，或先天性畸型；聯(lián)合瓣膜病占50%左右。?導(dǎo)致血流動力學(xué)異常；?導(dǎo)致心臟功能與循環(huán)功能障礙；?通過手術(shù)修復(fù)或替換病變的瓣膜，改善心臟功能；概 述?心臟瓣膜病占心血管手術(shù)的30-40%；2病 因●最多見于慢性風(fēng)濕熱所致的瓣膜病；●其次為細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、退形性變、缺血性損傷、主動脈根部擴(kuò)張、外傷、梅毒等；●先天性瓣膜發(fā)育畸形；病 因●最多見于慢性風(fēng)濕熱所致的瓣膜??；3病理生理-瓣膜解剖改變瓣膜解剖改變可導(dǎo)致狹窄和（或）關(guān)閉不全。這些瓣膜結(jié)構(gòu)的改變使得心臟瓣膜更容易受到感染侵襲，并且隨著病程進(jìn)展進(jìn)一步加重結(jié)構(gòu)損害，可能導(dǎo)致全身性血栓形成及栓塞。病理生理-瓣膜解剖改變瓣膜解剖改變可導(dǎo)致狹窄和（或）關(guān)閉不全4病理生理-循環(huán)灌注不足

急性瓣膜病變及心臟功能不全交感神經(jīng)興奮。而長期代償是通過激活RAAS和ADH釋放導(dǎo)致體液潴留和周圍血管收縮，同時釋放的內(nèi)皮素，血管收縮。ANF可對抗上述效應(yīng)慢性瓣膜病變常導(dǎo)致慢性交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮性增高。β受體下調(diào)節(jié)和與其激動劑結(jié)合能力下降；而α受體不受影響。壓力反射敏感性下降，釋放ANF能力降低，內(nèi)皮素水平逐漸升高。其最終結(jié)果就是外周血管收縮，血液重新分布。外周血管阻力升高進(jìn)一步加重心功能不全。病理生理-循環(huán)灌注不足急性瓣膜病變及心臟功能不全交感神經(jīng)興5病理生理-血流阻塞二尖瓣病變，無論是狹窄還是返流都可導(dǎo)致LAP增高，使左心房擴(kuò)大，最終導(dǎo)致房顫發(fā)生。當(dāng)PCWP超過18mmHg時，出現(xiàn)反應(yīng)反應(yīng)性PHT引起右心室后負(fù)荷增加。右心室充盈壓增高或三尖瓣返流都可引起CVP升高，影響全身靜脈系統(tǒng)，導(dǎo)致頸靜脈壓力升高，肝淤血腫大，下肢水腫與肝功能不全。PCWP超過18~25mmHg，體液開始漏出。水腫局限于組織間隙表現(xiàn)為限制性通氣障礙。壓力接近25mmHg時，開始出現(xiàn)肺泡水腫。病理生理-血流阻塞二尖瓣病變，無論是狹窄還是返流都可導(dǎo)致LA6病理生理-心肌張力改變通常阻塞性瓣膜病變引起壓力超負(fù)荷，而返流性病變引起容量超負(fù)荷。主動脈瓣關(guān)閉不全引起兩種超負(fù)荷同時發(fā)生壓力超負(fù)荷使心肌細(xì)胞增粗，肌小節(jié)變長，形成“向心性”肥厚，但同時刺激心肌纖維化，最終導(dǎo)致舒張功能受損。容量超負(fù)荷，肌小節(jié)數(shù)量增多而心肌細(xì)胞變長，常表現(xiàn)為心腔擴(kuò)大。主動脈瓣關(guān)閉不全導(dǎo)致的心室擴(kuò)大常伴有心肌肥厚以維持心室壁張力。心肌肥厚的結(jié)果是部分心肌細(xì)胞死亡并為纖維組織替代。病理生理-心肌張力改變通常阻塞性瓣膜病變引起壓力超負(fù)荷，而返7二 尖 瓣 狹 窄幾乎是慢性風(fēng)濕病的后遺癥

正常二尖瓣口面積4-6cm2

●輕度狹窄：瓣孔直經(jīng)在<2.0-1.2cm2以上●中度狹窄：瓣孔直經(jīng)在0.8～1.22cm2之間

●重度狹窄：瓣孔直經(jīng)在0.8cm2以下二 尖 瓣 狹 窄幾乎是慢性風(fēng)濕病的后遺癥8病 理 生 理●血流梗阻，左房壓增高、左房擴(kuò)張，房顫、附壁血栓●肺靜脈壓、肺毛壓升高、肺淤血●心排血量下降●心慌、氣短、呼吸困難●肺阻力增加、肺動脈壓升高●右心負(fù)荷加重，右室肥厚、擴(kuò)張●三尖瓣關(guān)閉不全、右心衰竭病 理 生 理●血流梗阻，左房壓增高、左房擴(kuò)張，房顫、附9體外循環(huán)與相關(guān)麻醉學(xué)基礎(chǔ)

重度Ms的患者對CPR反應(yīng)性不佳CPB前控制心室率60～80/min，延長舒張期時間還血過程中勿使左心室過度充盈術(shù)后維持心率80-100/min清除大量鈣化斑塊與植入人工機(jī)械瓣后，防止左心室破裂硝酸甘油擴(kuò)張靜脈，降低肺動脈壓并擴(kuò)張冠狀動脈。體外循環(huán)與相關(guān)麻醉學(xué)基礎(chǔ)重度Ms的患者對CPR反應(yīng)性不佳10二尖瓣關(guān)閉不全●多為風(fēng)濕病引起的后果●細(xì)菌性心內(nèi)膜炎●缺血性乳頭肌壞死，腱索斷裂●外傷性腱索斷裂●先天性二尖瓣脫垂二尖瓣關(guān)閉不全●多為風(fēng)濕病引起的后果11病 理 生 理●心室收縮時血流逆向返流到左心房；●

左房容量增加、壓力升高、左房擴(kuò)張；●

有效心排量減少、心臟做功增加；●LAP增高、左室充盈加速、心室負(fù)擔(dān)增大；●

左心室肥厚擴(kuò)張、失代償、左心衰竭；●

肺阻力增加，右心負(fù)荷增加病 理 生 理●心室收縮時血流逆向返流到左心房；12體外循環(huán)與麻醉學(xué)基礎(chǔ)

誘導(dǎo)階段維持血壓較低范圍，并避免心率減慢和心肌收縮抑制，較快的心率下，心輸出量可較好維持術(shù)前存在心功能不全，應(yīng)該控制停機(jī)時的后負(fù)荷大小，但同時應(yīng)保證足夠的冠狀動脈灌注壓缺血性急性二尖瓣關(guān)閉不全可能需要施行冠狀動脈搭橋術(shù)體外循環(huán)與麻醉學(xué)基礎(chǔ)誘導(dǎo)階段維持血壓較低范圍，并避免心率減13主動脈瓣狹窄

●

風(fēng)濕性多并有主動脈瓣關(guān)閉不全或二尖瓣病變

●單純性主動脈瓣狹窄，多為先天性畸形或老年性退形性變。主動脈瓣狹窄●風(fēng)濕性多并有主動脈瓣關(guān)閉不全或二尖瓣病變14

●

左室射血阻力增加、負(fù)荷加大；●心肌呈向心肥厚、耗氧增加；●心肌缺血、纖維化；心室順應(yīng)性下降，舒張功能下降●冠脈血流減少，易發(fā)生心絞痛,甚至猝死；●心排量下降、脈壓差??；●失代償后左房壓、肺毛壓、肺動脈壓升高，導(dǎo)致低心排系列癥狀病 理 生 理

●左室射血阻力增加、負(fù)荷加大；病 理 生 理15體外循環(huán)與相關(guān)麻醉學(xué)基礎(chǔ)

誘導(dǎo)階段避免心肌缺血，防止心動過速或過緩及低血壓出現(xiàn)肥厚心肌需要充分的心肌保護(hù)復(fù)蘇后，肥厚的心肌沒有血流阻塞，有足夠的充盈壓可能產(chǎn)生明顯高血壓。為避免對外科縫合的影響，控制血壓于合適范圍體外循環(huán)與相關(guān)麻醉學(xué)基礎(chǔ)誘導(dǎo)階段避免心肌缺血，防止心動過速16主動脈瓣關(guān)閉不全

●風(fēng)濕性占60-80%；

●細(xì)菌性心內(nèi)膜炎；

●主動脈根部的擴(kuò)張,

●創(chuàng)傷性、生物瓣損壞、瓣周漏；主動脈瓣關(guān)閉不全●風(fēng)濕性占60-80%；17●舒張期，部分主動脈血返流到左心室;●左室負(fù)荷增加，左室收縮末和舒張末容積增加;●左心室擴(kuò)張“靴型心”;●心室順應(yīng)性降低;●心排量減少，脈壓差增大;●冠脈血流減少，心內(nèi)膜下缺血;●最終導(dǎo)致全心衰竭;病 理 生 理●舒張期，部分主動脈血返流到左心室;病 理 生 理18體外循環(huán)與相關(guān)麻醉學(xué)基礎(chǔ)

麻醉誘導(dǎo)階段應(yīng)將動脈阻力降低到最小，保證前向血流，同時維持足夠的冠狀動脈灌注壓維持心率大于85/min縮短舒張期，減少返流，保證足夠的心輸出量。體外循環(huán)開始防止心臟停搏主動脈瓣大量返流造成的左心腔壓力過大，心肌細(xì)胞張力性損傷。左心吸引很重要。心肌保護(hù)采用冠狀動脈直接灌注，維持適當(dāng)停搏液灌注壓力，避免損傷冠狀動脈內(nèi)皮。復(fù)蘇困難多見，注意心腔排氣，加強(qiáng)左心引流。體外循環(huán)與相關(guān)麻醉學(xué)基礎(chǔ)麻醉誘導(dǎo)階段應(yīng)將動脈阻力降低到最小19三尖瓣病變

●三尖瓣狹窄多為先天性發(fā)育畸形；●

三尖瓣關(guān)閉不全，多為繼發(fā)性改變；●

Ebstein畸形為先天性三尖瓣瓣葉下移至右室，導(dǎo)致瓣葉關(guān)閉不攏；三尖瓣病變●三尖瓣狹窄多為先天性發(fā)育畸形；20病 理 生 理三尖瓣狹窄與關(guān)閉不全，均造成右心功能不全。體循環(huán)淤血，

靜脈壓升高，頸靜脈怒張、肝大、腹水、下肢水腫。病 理 生 理三尖瓣狹窄與關(guān)閉不全，均造成右心功能不全。21體外循環(huán)與相關(guān)麻醉學(xué)基礎(chǔ)降低肺動脈壓體循環(huán)淤血，血容量增加，體外循環(huán)常需放血。重度肺高壓引起的Ti可成型效果不佳。Ebstein手術(shù)矯治后續(xù)注意傳導(dǎo)束及冠脈保護(hù)體外循環(huán)與相關(guān)麻醉學(xué)基礎(chǔ)降低肺動脈壓22肺 動 脈 瓣 病 變●肺動脈瓣狹窄多為先天性畸型,可獨(dú)立存在，或?yàn)橄忍煨宰辖C型的一個組成部分；●肺動脈瓣關(guān)閉不全主要是繼發(fā)性改變；●

均可引起右心功能不全或衰竭;肺 動 脈 瓣 病 變●肺動脈瓣狹窄多為先天性畸型,23聯(lián) 合 瓣 膜 病

●多為慢性風(fēng)濕病所致；●

聯(lián)合瓣膜病的病理生理改變非常復(fù)雜，與涉及的主要瓣膜病變的輕重明顯相關(guān)；聯(lián) 合 瓣 膜 病24主動脈瓣狹窄二尖瓣狹窄左心室通常較小并有不同程度的肥厚。二者均造心排血量的降低；加重肺淤血、肺動脈高壓、右室肥厚擴(kuò)張,右心衰竭主動脈瓣狹窄二尖瓣狹窄25主動脈瓣狹窄與二尖瓣關(guān)閉不全主動脈瓣狹窄可加重二尖瓣關(guān)閉不全；心輸出量下降，加重肺淤血；原則上開始體外循環(huán)前應(yīng)維持麻醉誘導(dǎo)前的心律與血壓，并保證足夠的冠狀動脈灌注壓主動脈瓣狹窄與二尖瓣關(guān)閉不全主動脈瓣狹窄可加重二尖瓣關(guān)閉不全26二尖瓣狹窄與主動脈瓣關(guān)閉不全二尖瓣狹窄可降低左心室的前負(fù)荷;因此可抑制主動脈瓣返流的程度二尖瓣狹窄與主動脈瓣關(guān)閉不全二尖瓣狹窄可降低左心室的前負(fù)荷;27二尖瓣關(guān)閉不全與主動脈瓣關(guān)閉不全

兩者均導(dǎo)致嚴(yán)重的左心室超負(fù)荷;左心室擴(kuò)大與早期心功能不全，預(yù)后最差。麻醉與體外循環(huán)處理時以主動脈瓣關(guān)閉不全為主要處理對象。二尖瓣關(guān)閉不全與主動脈瓣關(guān)閉不全兩者均導(dǎo)致嚴(yán)重的左心室超負(fù)28二尖瓣病變與三尖瓣關(guān)閉不全●三尖瓣關(guān)閉不全是二尖瓣病變的常見繼發(fā)性改變，若二尖瓣病變及時解除，輕、中度三尖瓣返流可自行恢復(fù)。二尖瓣病變與三尖瓣關(guān)閉不全●三尖瓣關(guān)閉不全是二尖瓣病變29瓣膜手術(shù)體外循環(huán)課件30瓣膜手術(shù)體外循環(huán)課件31瓣膜手術(shù)體外循環(huán)課件32瓣 膜 手 術(shù)

●

瓣膜修復(fù)術(shù)

●瓣膜替換術(shù)瓣 膜 手 術(shù)●瓣膜修復(fù)術(shù)33瓣 膜 種 類●生物瓣●人工機(jī)械瓣●同種異體瓣●自體瓣瓣 膜 種 類●生物瓣34手 術(shù) 種 類●單瓣成形或替換●雙瓣成形或替換●多瓣成形或替換●再次換瓣●換瓣+CABG●換瓣+升主動脈置換手 術(shù) 種 類●單瓣成形或替換35瓣膜手術(shù)體外循環(huán)課件36瓣膜手術(shù)體外循環(huán)課件37瓣膜手術(shù)體外循環(huán)課件38瓣膜手術(shù)體外循環(huán)課件39瓣膜手術(shù)體外循環(huán)課件40瓣膜手術(shù)體外循環(huán)課件41瓣膜手術(shù)體外循環(huán)課件42瓣膜手術(shù)體外循環(huán)課件43瓣膜手術(shù)體外循環(huán)課件44CPB前準(zhǔn)備工作1、強(qiáng)心利尿，控制心率,糾正電解質(zhì)紊亂；2、改善全身狀況，積極控制感染；3、訪視病人,了解病情及病變成度；4、了解各項檢查，如心電圖、超聲、X光等；5、了解病人全身各重要臟器功能狀況；6、了解既往病史,有無高血壓、糖尿病等,有無血栓及脫落史；7、高齡患者詢問心絞痛史,疑有冠心病或>50歲者，術(shù)前做冠狀動脈造影；CPB前準(zhǔn)備工作1、強(qiáng)心利尿，控制心率,糾正電解質(zhì)紊亂；458、風(fēng)濕活動控制在3個月以上，細(xì)菌性心內(nèi)膜炎控制在6周以上，心衰難控制者,可急診手術(shù)；9、發(fā)燒、女性月經(jīng)期應(yīng)延期手術(shù)；10、了解各項化驗(yàn)指標(biāo)，注意有無傳染性疾病等；11、高齡、重癥心衰、再次換瓣、嚴(yán)重心律失常,合并其它重要器官功能不全等高危因素患者，應(yīng)引起充分的重視；Ⅳ8、風(fēng)濕活動控制在3個月以上，細(xì)菌性心內(nèi)膜炎Ⅳ46CPB物品準(zhǔn)備

1、根據(jù)病情、體重選擇適宜的氧合器2、主動脈瓣手術(shù)，備冠狀動脈直視灌注管3、單純主動脈瓣手術(shù),備單根右房插管4、再次手術(shù)者，可備帶氣囊靜脈插管5、嚴(yán)重水腫、貧血病人應(yīng)備用超濾裝置6、重度二尖瓣狹窄、肝大、淤血，備放血裝置8、再次手術(shù)者，備血液回收裝置

CPB物品準(zhǔn)備1、根據(jù)病情、體重選擇適宜的氧合器47預(yù)充與血液稀釋1、晶體液：血液稀釋,維持紅細(xì)胞壓積24%常選用:乳酸鈉林格氏液、林格氏液2、膠體液：稀釋后維持膠體滲透壓15mmHg左右常選用:血定安、羥乙基淀粉，血漿、白蛋白3、庫血預(yù)充：貧血病人可適量預(yù)充庫血,維持適當(dāng)?shù)募t細(xì)胞壓積預(yù)充與血液稀釋1、晶體液：484、酸堿平衡：根據(jù)術(shù)中血?dú)猓a(bǔ)充碳酸氫鈉，維持酸堿平衡5、電解質(zhì)：適當(dāng)補(bǔ)充鉀、鎂、鈣離子，維持電解質(zhì)平衡6、纖溶酶抑制劑：保護(hù)血小板，抑制纖溶酶，減少滲血7、抗菌素：選廣譜、大劑量，預(yù)防感染8、利尿藥：根據(jù)CPB中尿量情況酌情處理4、酸堿平衡：根據(jù)術(shù)中血?dú)?，補(bǔ)充碳酸氫鈉，維持酸堿平衡49監(jiān) 測

1、灌注壓2、中心靜脈壓3、泵壓4、ACT5、溫度監(jiān)測6、血其電解質(zhì)監(jiān)測7、動、靜脈血氧飽和度監(jiān)測8、心電監(jiān)測9、食道超聲監(jiān) 測1、灌注壓50插 管1、選擇升主動脈—上下腔靜脈插管；2、單純主動脈瓣手術(shù)靜脈可行單根右房插管；3、再次手術(shù)者，可行股動脈插管，腔靜脈，可用帶氣囊靜脈插管；4、主動脈瓣關(guān)閉不全,應(yīng)在停跳前放好左心引流管,防止心臟過度膨脹；

插 管1、選擇升主動脈—上下腔靜脈插管；51

組 織 灌 注

1、并行開始應(yīng)逐漸過渡到體外循環(huán)，維持出入量平衡，避免血壓大波動。

2、動脈灌注流量維持在1.8-2.8L/m2/min，平均動脈壓維持在50-80mmHg。

3、持續(xù)監(jiān)測靜脈血氧飽和度，維持在65％以上。

組 織 灌 注

1、并行開始應(yīng)逐漸過渡到體外循環(huán)，52術(shù)中低血壓的處理

CPB早期易出現(xiàn)低血壓過程，首先應(yīng)加大灌注流量，查找原因，不急于使用收縮血管藥物，避免增加外周血管阻力，影響微循環(huán)灌注。

若低血壓持續(xù)時間較長，可適當(dāng)小量使用血管活性藥物。術(shù)中低血壓的處理CPB早期易出現(xiàn)低血壓過程，首先應(yīng)加大灌53術(shù)中高血壓的處理

CPB的中后期，隨著麻醉的變淺，體內(nèi)兒茶酚胺分泌增加，動脈壓逐漸升高>90mmHg，應(yīng)適當(dāng)加深麻醉。

配合血管擴(kuò)張藥物，保障良好的組織灌注，維持靜脈血氧飽合度65%以上。術(shù)中高血壓的處理CPB的中后期，隨著麻醉的變淺，體54

1、一般采取中度低溫,鼻溫30-32℃,肛溫32-34℃；2、復(fù)蘇前鼻溫達(dá)32℃以上,血溫37℃有利心臟復(fù)蘇；3、停機(jī)時鼻溫達(dá)37℃,肛溫達(dá)35℃以上；溫 度溫 度55心 肌 保 護(hù)1、維持良好血壓2、注意左心減壓、排氣3、避免或縮短心室纖顫時間4、良好的心臟停跳，維持心肌溫度6、防止冠狀動脈氣栓及異微栓塞7、盡量縮短心肌阻斷時間8、多種灌注方法的聯(lián)合使用心 肌 保 護(hù)1、維持良好血壓56停跳液灌注

灌注途徑

●主動脈根部灌注

●冠狀動脈直接灌注

●冠狀靜脈竇逆行灌注

停跳液灌注

灌注途徑57停 跳 液 種 類

●冷晶體停跳液

●

(4：1)氧合血冷停跳液

●

(35℃)溫血停跳液

停 跳 液 種 類●冷晶體停跳液58灌 注 方 法

●冷停跳液間斷灌注

●溫－冷間斷灌注

●

溫－冷－溫間斷灌注

灌 注 方 法

●冷停跳液間斷灌注59心 臟 復(fù) 蘇

1、鼻溫達(dá)32℃、血溫達(dá)37℃；2、血?dú)?、電解質(zhì)、酸堿度在正常范圍；3、充分排凈心腔內(nèi)的氣體；4、開放后注意左心減壓；5、維持動脈灌注壓在50mmHg以上；

心 臟 復(fù) 蘇1、鼻溫達(dá)32℃、血溫達(dá)37℃；606、未自動復(fù)跳，應(yīng)及時低功率電擊除顫；7、復(fù)蘇后維持一段時間高灌注低負(fù)荷跳動；8、適當(dāng)使用正性肌力藥物輔助心功能的恢復(fù)；9、復(fù)蘇后10min，補(bǔ)鈣1-2g，加強(qiáng)心肌收縮力；

6、未自動復(fù)跳，應(yīng)及時低功率電擊除顫；61輔 助 循 環(huán)

1、一般為阻斷的1／4時間，心功能較差者應(yīng)適當(dāng)延長2、適當(dāng)使用正性肌力藥物及血管擴(kuò)張藥物，輔助心功能恢復(fù)；3、心率緩慢，用藥效果不佳，應(yīng)安裝心表起搏器4、當(dāng)減低流量或停機(jī)后出現(xiàn)左房壓升高,血壓下降、心臟脹滿，應(yīng)立即恢復(fù)全流量輔助循環(huán)，查找原因，調(diào)整藥物，待平穩(wěn)后，逐漸停機(jī)；5、若脫機(jī)困難，應(yīng)及時建立長時間左心輔助；(主動脈內(nèi)球囊飯搏或離心泵左心輔助)

輔 助 循 環(huán)1、一般為阻斷的1／4時間，心功能較差者應(yīng)適62停止CPB指標(biāo)1、停機(jī)前鼻溫37℃，肛溫35℃以上；2、血球壓積24％以上，高齡危重病人應(yīng)達(dá)30％左右;3、心肌收縮有力，血壓平穩(wěn)；4、心電圖基本正常；5、血?dú)狻㈦娊橘|(zhì)、酸堿平衡；6、調(diào)整容量逐漸停機(jī)；停止CPB指標(biāo)1、停機(jī)前鼻溫37℃，肛溫35℃以上；63魚精蛋白與肝素拮抗1、魚精蛋白與肝素拮抗1:1~1.32、注意過敏反應(yīng)3、動脈插管在給完魚精蛋白后再拔4、小流量緩慢輸血預(yù)防動脈插管部位血栓5、給完魚精蛋白后應(yīng)早拔動脈管，預(yù)防血栓魚精蛋白與肝素拮抗1、魚精蛋白與肝素拮抗1:1~1.64重癥瓣膜病有以下高危因素者作為重癥瓣膜病：1.左心室擴(kuò)大（ESD≥6.0cm或EDD≥7.5cm）；2.嚴(yán)重的左心室功能不全（EF≤0.40或FS≤0.25）；3.

伴有肝、腎功能不全；4.伴有嚴(yán)重的呼吸功能不全；5.合并心源性惡液質(zhì)者。重癥瓣膜病有以下高危因素者作為重癥瓣膜?。?5術(shù)前各系統(tǒng)的準(zhǔn)備-心血管系統(tǒng)1.注意休息2.強(qiáng)心劑的使用地高辛3.利尿劑的使用4.血管活性藥物的使用5.心律失常的治療

術(shù)前各系統(tǒng)的準(zhǔn)備-心血管系統(tǒng)1.注意休息66呼 吸 系 統(tǒng)術(shù)前進(jìn)行腹式呼吸鍛煉和咳嗽、咳痰訓(xùn)練。用呼吸訓(xùn)練儀或吹氣球訓(xùn)練多次，以提高肺活量加強(qiáng)強(qiáng)心、利尿治療有慢性阻塞性疾病導(dǎo)致呼吸功能重度不全者，給予間斷吸氧、應(yīng)用血管擴(kuò)張劑和一氧化碳治療有哮喘病的患者可應(yīng)用少量激素和解痙藥物治療心源性的胸腔積液，少量時不予處理，中到大量時可行胸腔穿插抽液，少量多次輸血漿和蛋白。

呼 吸 系 統(tǒng)術(shù)前進(jìn)行腹式呼吸鍛煉和咳嗽、咳痰訓(xùn)練。用呼吸訓(xùn)67其 他 系 統(tǒng)1：泌尿系統(tǒng)術(shù)前Bun和Cr輕度增高的患者(≤超過正常值50%)，手術(shù)對腎功能不會有太多影響，注意避免應(yīng)用損傷腎功能的藥物即可腎功能不全的患者，術(shù)前應(yīng)查明原因并對癥治療，術(shù)中提高灌注壓,注意腎保護(hù)術(shù)后可能行腹膜或血液透析或血液過濾其 他 系 統(tǒng)1：泌尿系統(tǒng)682.消化系統(tǒng)嚴(yán)重的胃腸道淤血和肝淤血而影響胃腸道功能和肝功能，術(shù)前注意有無消化道出血和肝功能異常。有消化道出血或潰瘍的患者必須控制好后才能手術(shù)。肝功能輕度異?？刹挥绊懯中g(shù)，而中度以上則應(yīng)進(jìn)行保肝治療，待好轉(zhuǎn)后再行手術(shù)。2.消化系統(tǒng)69體 外 循 環(huán) 管 理一、體外循環(huán)建好前預(yù)防嚴(yán)重心律失常心功能較差、心臟明顯增大，易產(chǎn)生嚴(yán)重的心律失常，特別是在麻醉誘導(dǎo)時。開胸、開心包及建立常規(guī)體外循環(huán)時盡量避免刺激心臟。當(dāng)常規(guī)體外循環(huán)未建立前出現(xiàn)嚴(yán)重心率失常如室顫時，應(yīng)立即開胸心臟按摩，同時盡快建立體外循環(huán)。體 外 循 環(huán) 管 理一、體外循環(huán)建好前預(yù)防嚴(yán)重心律失常70二、常規(guī)體外循環(huán)建立時重度主動脈瓣病變,主動脈擴(kuò)張，主動脈壁較薄，在縫主動脈插管荷包時注意不要縫穿主動脈萬一縫穿出血較多時，將該縫線打結(jié)止血，在其外面再縫荷包或在其他地方縫心臟太大，分離下腔時有困難，可先暫不分離下腔靜脈，待體外循環(huán)轉(zhuǎn)機(jī)心臟減壓后后再分離有左房血栓,一定要在升主動脈阻斷后再插左心吸引。二、常規(guī)體外循環(huán)建立時71三、心肌保護(hù)重癥心臟瓣膜病患者的心肌保護(hù)尤為重要主動脈瓣狹窄造成左室嚴(yán)重肥厚，在順行灌注后可以采用逆行灌注的方法保證心臟得到充分保護(hù)在心臟手術(shù)完成后開放升主動脈前，可采用溫血灌注的方法以避免再灌注損傷。三、心肌保護(hù)72四、左房血栓的處理及左房折疊對于左房血栓的處理有以下幾個方面需要注意：1）在建立體外循環(huán)時不要過多搬動心臟。2）升主動脈阻斷后再插左心吸引。3）清除左房血栓時如血栓機(jī)化與左心房壁粘連很緊，可只清除疏松的部分4）清除左房血栓后用小紗布反復(fù)擦拭，同時用生理鹽水反復(fù)沖洗。巨大左房可行左房折疊。四、左房血栓的處理及左房折疊73五、行二尖瓣置換術(shù)時，有可能應(yīng)盡量保留后瓣。這樣可以保證瓣膜和左室的連接，對防止左室破裂及術(shù)后左室功能的恢復(fù)有很重要的作用。六、主動脈瓣置換當(dāng)升主動脈狹窄后擴(kuò)張>5厘米時，應(yīng)行升主動脈成形或升主動脈替換。五、行二尖瓣置換術(shù)時，有可能應(yīng)盡量保留后瓣。這樣可以保證瓣74七、三尖瓣成形或置換絕大多數(shù)重癥心臟瓣膜病患者為三尖瓣關(guān)閉不全，采用成形的方法即可。重度肺動脈高壓、三尖瓣重度關(guān)閉不全時，應(yīng)用三尖瓣成形環(huán)。三尖瓣置換術(shù)，注意在隔瓣處避免損傷傳導(dǎo)束。

七、三尖瓣成形或置換75八、主動脈損傷當(dāng)主動脈有以下情況時建議用股動脈插管1）動脈壁囊性中層壞死。2）升主動脈明顯狹窄后擴(kuò)張或有動脈瘤形成。3）動脈壁嚴(yán)重鈣化。4）動脈壁有炎性反應(yīng)八、主動脈損傷76九、左室破裂是二尖瓣置換術(shù)患者特有的危重并發(fā)癥，一旦發(fā)生75%的患者死亡，而如果發(fā)生在ICU，那基本上是100%死亡。左室破裂的原因大概為：1）小左室顯露二尖瓣時過度牽拉造成二尖瓣環(huán)撕裂。2）瓣膜切除過多造成瓣環(huán)損傷。3）將過大的人工瓣強(qiáng)行放入而造成瓣環(huán)損傷。4）過度牽拉和切除瓣下結(jié)構(gòu)時造成左室面損傷。5）手術(shù)器械的損傷。九、左室破裂77一旦出現(xiàn)左室破裂，必須在體外循環(huán)下進(jìn)行修補(bǔ)拆除人工瓣后，經(jīng)腔內(nèi)修補(bǔ)平行冠狀動脈方向全層縫合修補(bǔ)時盡可能注意避免損傷冠狀動脈。一旦出現(xiàn)左室破裂，必須在體外循環(huán)下進(jìn)行修補(bǔ)78十、難以脫離體外循環(huán)機(jī)再次阻斷升主動脈行停跳液灌注，或用溫血停跳液灌注一次。適當(dāng)延長輔助時間和加大正性肌力藥物的使用。主動脈內(nèi)球囊反博。心臟輔助。十、難以脫離體外循環(huán)機(jī)79十二、其他方面重癥心臟瓣膜病患者由于有巨大心臟，因此排氣時一定要仔細(xì)而耐心，要充分排除。在心臟內(nèi)的所有線頭要剪短，防止溶血發(fā)生?？p合房間隔切口時注意避免損傷左房及主動脈。術(shù)后一定要安裝臨時起搏器。關(guān)胸仔細(xì)避免二次開胸等。十二、其他方面80伴發(fā)感染性心內(nèi)膜炎代償機(jī)制來不及發(fā)揮，往往出現(xiàn)急性重癥心功能不全，儲備功能耗竭術(shù)前大劑量抗生素的使用往往造成骨髓抑