非心臟手術(shù)評估管理

心臟病人非心臟手術(shù)術(shù)前評估及處理羅湖區(qū)人民醫(yī)院麻醉科黃龍我國心臟病現(xiàn)狀及發(fā)展趨勢中國心血管疾病從1990年起持續(xù)為居民首位死亡原因?！?007年中國心血管病年報(bào)》公布數(shù)據(jù)顯示，目前我國每年新發(fā)卒中200萬人，死亡100多萬人，現(xiàn)患卒中700萬人；每年新發(fā)心肌梗死50萬人，現(xiàn)患心肌梗死200萬人。2008年《中國衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展情況統(tǒng)計(jì)公報(bào)》顯示，心血管疾病導(dǎo)致的死亡人數(shù)已占全國總死亡人數(shù)的40.27％，尤其35～54歲青壯年死亡人數(shù)增加最為迅猛。我國心臟病現(xiàn)狀及發(fā)展趨勢目前我國心血管?。ü谛牟?、腦卒中、心衰、高血壓）患病人數(shù)至少2.3億。預(yù)計(jì)僅僅由于2010年到2030年的衰老和人口增長，中國的年心血管疾病發(fā)病率將增長50%以上，預(yù)計(jì)高血壓、高膽固醇和糖尿病增加的趨勢可能會導(dǎo)致心臟事件額外增加23%。術(shù)前評估的意義

非心臟手術(shù)后心臟并發(fā)癥的發(fā)生率：0.5~30%術(shù)后心臟并發(fā)癥包括：心臟性猝死心梗急性心衰心律失常全世界每年有2億非心臟手術(shù)，其中1/4的患者>65歲急診手術(shù)腹主動脈瘤破裂、車禍創(chuàng)傷手術(shù)、內(nèi)臟穿孔亞急診手術(shù)腸梗阻、下肢動脈栓塞擇期手術(shù)術(shù)前評估：第一步手術(shù)的緊急性

臨床危險(xiǎn)因素包括：冠心病代償性心力衰竭或既往心力衰竭病史心肌病心臟瓣膜病心律失常和傳導(dǎo)阻滯肺血管疾病成人先天性心臟病術(shù)前評估：第二步掌握暫停擇期手術(shù)的指針活動性心臟疾?。翰环€(wěn)定的冠狀動脈病變或近期心梗（<30天）急性心衰明顯的心律失常嚴(yán)重的瓣膜疾病暫停擇期非心臟手術(shù)明顯的心律失常包括高度房室傳導(dǎo)阻滯有癥狀的室性心律失常室上性心律失常心室率>100bpm有癥狀的心動過緩新發(fā)生的室性心動過速術(shù)前評估：第三步手術(shù)相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)：緊急程度手術(shù)大小、類型及時(shí)間手術(shù)所致液體轉(zhuǎn)移失血量的多少核心體溫的變化術(shù)前評估：第三步手術(shù)相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)低風(fēng)險(xiǎn)（主要心臟不良事件風(fēng)險(xiǎn)<1%）：表淺手術(shù)、胸部、牙科、甲狀腺、眼部、置換型手術(shù)、無癥狀頸動脈手術(shù)、微小整形術(shù)、微小婦科手術(shù)、微小泌尿外科手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)升高（主要心臟不良事件風(fēng)險(xiǎn)≥1%）：

腹腔內(nèi)手術(shù)、頭頸部手術(shù)、神經(jīng)外科手術(shù)、大型婦科手術(shù)、大型泌尿外科手術(shù)、腎移植、胸腔內(nèi)手術(shù)、主動脈及主要大血管手術(shù)、開放式下肢截肢術(shù)、開放式下肢血栓栓塞清除術(shù)、十二指腸-胰腺手術(shù)、肝部分切除術(shù)、膽管手術(shù)、食管切除術(shù)、腸穿孔修復(fù)術(shù)、腎上腺切除術(shù)、膽囊全切術(shù)、肺切除術(shù)、肺或肝移植等。術(shù)前評估：第三步手術(shù)相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)腹腔鏡手術(shù)組織創(chuàng)傷小，術(shù)后腸道恢復(fù)快，術(shù)后傷口痛及腸麻痹所致的液體轉(zhuǎn)移較開放手術(shù)少氣腹導(dǎo)致腹內(nèi)壓的升高靜脈回流外周血管阻力心輸出量腹腔鏡手術(shù)與開腹手術(shù)比對心臟應(yīng)激相似！術(shù)前評估：第四步危險(xiǎn)因素評估

若評估結(jié)果顯示患者發(fā)生嚴(yán)重不良心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)很低（＜1%），無需對患者進(jìn)行更多評估性檢查，可直接考慮手術(shù)；術(shù)前評估：第五步運(yùn)動耐量評估代謝當(dāng)量≥4METs若患者發(fā)生嚴(yán)重不良心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)增高，需要進(jìn)行客觀檢查或量表檢測對其進(jìn)行功能耐量評估。若代謝當(dāng)量≥4METs，

無需進(jìn)行進(jìn)一步的臨床檢查，可直接考慮手術(shù)。術(shù)前評估：第六步心臟相關(guān)檢查若代謝當(dāng)量<4METs，確定進(jìn)一步的評估性檢查是否會影響患者的決策。若是，首先考慮進(jìn)行藥物負(fù)荷試驗(yàn)；若不清楚患者的代謝當(dāng)量，可考慮進(jìn)行運(yùn)動負(fù)荷試驗(yàn)。若運(yùn)動試驗(yàn)有異常，則考慮行冠狀動脈造影，必要時(shí)行血運(yùn)重建；若運(yùn)動試驗(yàn)無異常，可在最佳藥物治療基礎(chǔ)上實(shí)施手術(shù)；術(shù)前評估：第六步心臟相關(guān)檢查無創(chuàng)檢查心電圖運(yùn)動平板超聲心動圖核素心肌顯像藥物應(yīng)激下的超聲心動圖藥物應(yīng)激下的核素心肌顯像………………術(shù)前評估：第七步姑息治療

若進(jìn)一步的評估性檢查不會影響患者的決策，則在最佳藥物治療基礎(chǔ)上實(shí)施手術(shù)，或采取替代療法（如腫瘤放療等非侵襲性治療）或姑息性治療。其它的圍手術(shù)期評估

除低危手術(shù)外，圍手術(shù)期行靜息

12導(dǎo)聯(lián)心電圖（ECG）是合理的（IIa，B）；對接受低危手術(shù)的無癥狀患者，無須常規(guī)行靜息12導(dǎo)聯(lián)心電圖（III，B）對于風(fēng)險(xiǎn)升高但心功能容量極好（＞10METs）的患者，無須進(jìn)一步的運(yùn)動試驗(yàn)和心臟影像學(xué)檢查，可進(jìn)行手術(shù)（IIa，B）對于風(fēng)險(xiǎn)升高但心功能容量中—好（4≤METs＜10）的患者，無須進(jìn)一步的運(yùn)動試驗(yàn)和心臟影像學(xué)檢查并進(jìn)行手術(shù)可能是合理的（IIb，B）不推薦常規(guī)的圍手術(shù)期冠狀動脈造影（III，C）

應(yīng)該引起高度重視的心電圖異常Q波明顯的ST段壓低明顯的T波改變ST段抬高莫氏II型房室傳導(dǎo)阻滯或高度房室傳導(dǎo)阻滯左束支傳導(dǎo)阻滯房顫Q-Tc間期延長超聲心動圖在術(shù)前評估中的價(jià)值超聲心動圖可以評估左室功能，但不能準(zhǔn)確預(yù)見圍術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生，其原因在于它不能發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重的缺血性心臟病TEE監(jiān)測心室壁的運(yùn)動可發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重的缺血性心臟病圍手術(shù)期治療

1、非心臟手術(shù)前冠脈血運(yùn)重建

如果根據(jù)現(xiàn)有的臨床實(shí)踐指南有血運(yùn)重建的適應(yīng)癥，非心臟手術(shù)前可行血運(yùn)重建（I，C）。

如果僅為減少圍手術(shù)期心臟事件，不推薦非心臟手術(shù)前常規(guī)冠脈血運(yùn)重建（III，B）。2、既往

PCI患者擇期非心臟手術(shù)的時(shí)機(jī)對于球囊擴(kuò)張及植入裸金屬支架（BMS）的患者，擇期非心臟手術(shù)應(yīng)分別延遲

14天和

30天（I，B）。對植入藥物洗脫支架（DES）的患者，擇期非心臟手術(shù)最好延遲

365天（I，B）。對于需要行非心臟手術(shù)的患者，臨床醫(yī)師之間對停止或繼續(xù)抗血小板以及手術(shù)相對風(fēng)險(xiǎn)的共同決定是有效的（IIa，C）。如果裸金屬支架植入后手術(shù)延遲的風(fēng)險(xiǎn)大于預(yù)期缺血或支架內(nèi)血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)，擇期非心臟手術(shù)可考慮延遲

180天（IIb，B）。對于圍手術(shù)期需要停止雙聯(lián)抗血小板的患者，裸金屬支架植入

30天內(nèi)、藥物洗脫支架植入

12個(gè)月之內(nèi)不推薦擇期非心臟手術(shù)（III，B）。對于圍手術(shù)期需要停止阿司匹林的患者，不推薦球囊擴(kuò)張后

14天內(nèi)擇期非心臟手術(shù)（III，C）。圍手術(shù)期治療

圍手術(shù)期治療3、圍手術(shù)期β受體阻滯劑使用長期服用β受體阻滯劑的手術(shù)患者可繼續(xù)服用（I，B）術(shù)后根據(jù)臨床情況使用β受體阻滯劑是合理的，無關(guān)何時(shí)開始使用（IIa，B）對于心肌缺血中高危的患者，圍手術(shù)期開始服用β受體阻滯劑是合理的（IIb，C）對于有

3項(xiàng)或以上RCRI危險(xiǎn)因素（糖尿病、心力衰竭、冠心