重癥醫(yī)學(xué)科 液體 容量管理

ICU的容量管理健康人體保持著生理平衡水平衡、營(yíng)養(yǎng)平衡、酸堿平衡、電解質(zhì)平衡等

滲透壓

細(xì)胞內(nèi)液:K+Mg++

有機(jī)磷酸根蛋白質(zhì)細(xì)胞外液：Na+Cl-HCO3-

蛋白質(zhì)細(xì)胞內(nèi)、外液電解質(zhì)組成差異很大，但它們的滲透壓相等細(xì)胞內(nèi)液滲透壓較為恒定，細(xì)胞外液滲透壓改變將引起液體在細(xì)胞內(nèi)外的移動(dòng)

水平衡調(diào)節(jié)人體調(diào)節(jié)水平衡（細(xì)胞外液量及滲透壓）主要是通過(guò)調(diào)節(jié)水的攝人和排出實(shí)現(xiàn)的。在人體下丘腦有兩個(gè)特殊部位：渴中樞和滲透壓感受器。當(dāng)體內(nèi)缺水時(shí)，細(xì)胞外液量減少、滲透壓升高，會(huì)興奮下丘腦渴中樞及滲透壓感受器，前者引起口渴，后者使腦垂體分泌抗利尿激素，結(jié)果通過(guò)飲水及減少尿排泄，使細(xì)胞外液量和滲透壓恢復(fù)。反之，亦然。下丘腦滲透壓感受器對(duì)細(xì)胞外液滲透壓的改變非常敏感，滲透壓只要改變1％就產(chǎn)生反應(yīng)。

水平衡失調(diào)

疾病手術(shù)特殊治療ICU中，常常碰到類似情況，當(dāng)給予足夠的液體復(fù)蘇后，一些病人是有反應(yīng)的，表現(xiàn)為尿量的增加，血壓升高；而另外一些病人則反應(yīng)不好，伴隨更多的液體輸入，水腫加重，但仍低血壓和無(wú)尿。我們?nèi)绾文鼙ＷC充足的液體而又能避免它潛在的危害，需要?jiǎng)討B(tài)觀察監(jiān)測(cè)治療。

DurairajL,etal.CHEST2008;133:252–263液體治療危重病人的水平衡調(diào)節(jié)能力完全或部分喪失，因此需要被動(dòng)地接受液體治療。每天水分的攝入量根據(jù)病情狀況、性別、年齡以及周圍環(huán)境條件等，有著千差萬(wàn)別的個(gè)體差異，為了保持水動(dòng)態(tài)平衡，每日必須給予恰當(dāng)?shù)乃?。維持機(jī)體有效循環(huán)血容量保證組織、器官必需的氧供和氧耗維持機(jī)體水、電解質(zhì)和酸堿代謝的平衡作為多數(shù)臨床治療用藥的載體

液體治療目的普通病人液體治療，多數(shù)是作為臨床治療用藥的載體重癥病人因喪失水平衡調(diào)節(jié)能力，液體治療是為了維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定當(dāng)機(jī)體有效循環(huán)血容量不足時(shí)，水平衡已失代償，應(yīng)迅速給予液體治療。這種液體治療稱之為液體復(fù)蘇。FS機(jī)制

在無(wú)神經(jīng)、體液因素參與下，心臟隨心室充盈量（或心肌細(xì)胞初長(zhǎng)度）改變而自動(dòng)調(diào)節(jié)心輸出量（或心肌收縮力）的機(jī)制，也稱心肌的異長(zhǎng)自身調(diào)節(jié)。這種機(jī)制使心臟能將回心血量全部泵出，而不至于發(fā)生靜脈內(nèi)血液蓄積。液體復(fù)蘇本身就是救治生命的重要手段，特別對(duì)于感染性休克患者。應(yīng)結(jié)合所獲取的臨床資料，及早地、適當(dāng)?shù)夭扇∫后w復(fù)蘇措施

即6小時(shí)內(nèi)使病人的以下指標(biāo)達(dá)標(biāo)CVP（中心靜脈壓）≥8-12mmHgMAP（平均動(dòng)脈壓）≥65mmHgUrineoutput（尿量）≥0.5ml/kg/hrSvcO2（中心靜脈氧飽和度）≥70%

實(shí)施EGDT，可使感染性休克病人的死亡率由46.5%降至30.5%。EGDT于2001年由Rivers提出后，至今已被廣大ICU醫(yī)生所接受，并在臨床實(shí)施Rivers

E.NEnglJMed.2001Nov8;345(19):1368-77.020406080100死亡率28day60day

住院時(shí)間EGDTgroupstandardgroupEGDT使SevereSepsis的死亡率由46.5%降至30.5%RiversEetal.NEnglJMed.2001;345:1368-77.ICU危重病人的液體管理策略變化很快，在膿毒癥早期提倡充足的液體復(fù)蘇，但是在晚期提倡保守的液體管理，尤其是當(dāng)肺臟受損傷時(shí)，如果液體不加以控制，所有的策略都可能是危險(xiǎn)的（水腫、心衰等）。Testsdetectingvolumeunresponsivenessatanymomentoffluidresuscitationordetectingvolumeunresponsivenessatanymomentoffluidrestrictionwouldhelptobetterassessthebenefit/riskratioofcontinuingsuchstrategies.Measuringtheshort-termhemodynamicchangesduringpassivelegraisingcanbereliablyusedforthatpurposeinbothsituations,evenwhenpatientsarebreathingspontaneously.CritCare.2009;13(4):175.Epub2009Aug10.ALI患者而無(wú)組織灌注不良時(shí),應(yīng)采用保守的液體治療策略，可縮短機(jī)械通氣和住ICU時(shí)間。（1C）

ICU

重度膿毒癥和膿毒性休克治療指南2008晶體液或膠體液爭(zhēng)議尚未解決葡萄糖溶液主要補(bǔ)充丟失的細(xì)胞內(nèi)水分和補(bǔ)充熱量晶體液主要補(bǔ)充功能性細(xì)胞外液膠體液可保留在血管內(nèi),維持血管內(nèi)容量根據(jù)特定目的選擇特定的液體!復(fù)蘇液體選擇主要根據(jù)所丟失體液的類型決定對(duì)于嚴(yán)重失血的病人，輸血是為了恢復(fù)攜氧功能；對(duì)于低血容量病人，快速補(bǔ)液是為恢復(fù)血容量確定應(yīng)給的液體量比選擇液體種類更為重要恰當(dāng)液體復(fù)蘇是用最少的液體量和最小的生理代價(jià)支持器官灌注，液體過(guò)度會(huì)伴隨不良后果，如水腫加重、組織間隙壓力升高、ARDS、MODS。從而降低了患者的存活率。只有恰當(dāng)?shù)囊后w治療和足夠的血容量才能維持心排量和組織灌注液體管理危重病液體復(fù)蘇時(shí)，要樹(shù)立容量第一的觀點(diǎn)，同時(shí)注意晶體液與膠體液的適當(dāng)比例對(duì)危重病人的輸血應(yīng)持慎重態(tài)度，應(yīng)盡量采用限制性輸血

衛(wèi)生部輸血指南（手術(shù)及創(chuàng)傷）

Hb>100g/L不必輸血

Hb<70g/L

應(yīng)考慮輸入濃縮紅細(xì)胞

Hb70~100g/L應(yīng)根據(jù)病人代償能力、一般情況和它臟器器質(zhì)性病變急性大出血：出血量>30%時(shí)，輸入全血沒(méi)有推薦血液制品單純用作擴(kuò)充血容量容量管理

是危重病人治療的基礎(chǔ)液體管理

系統(tǒng)化動(dòng)態(tài)化個(gè)體化液體管理—系統(tǒng)化輸液量輸液速度常規(guī)指標(biāo)：如心率、血壓、出入量、尿量、皮膚溫度、神志、毛細(xì)血管再充盈速度等平均動(dòng)脈壓（MAP）中心靜脈壓（CVP）無(wú)創(chuàng)監(jiān)測(cè)：超聲下腔靜脈直徑、下腔靜脈塌陷指數(shù)肺動(dòng)脈楔壓（PAWP）Swan-Ganz心排出量（CO）、每搏量變化率（SVV）等

PICCO脈搏指示連續(xù)心排血量監(jiān)測(cè)血管外肺水（EVLW），胸腔內(nèi)總血容量（ITBV）氧代謝監(jiān)測(cè)：DO2、VO2、血乳酸等其他：血?dú)夥治觥⒀Ｒ?guī)、凝血功能、電解質(zhì)與腎功能監(jiān)測(cè)等

休克一定有低血壓?jiǎn)?？休克早期原有高血壓者休克并不一定伴有低血壓出現(xiàn)低血壓，休克已進(jìn)入失代償期不能單純以血壓降低作為是否發(fā)生休克的分水嶺在反應(yīng)者與無(wú)反應(yīng)者間更多的重疊反應(yīng)者無(wú)反應(yīng)者6949Bafaqeeh&Magd